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刘沈林辨治化疗引发肠梗阻经验撷要

2025-01-24 16 上传者：管理员

摘要：胃肠肿瘤患者手术后，在应用化疗药物的过程中，可因其毒副反应而导致肠道功能障碍，从而引发非机械性肠梗阻。刘沈林教授审证求因，每从患者的肿瘤分期、前期治疗情况、证候特点等进行病机分析，认为该症多因脏腑虚衰，化疗伤正，寒凝气滞，导致腑失通降，既有“不荣则痛”，又有“不通则痛”。在治疗上，刘教授提出“急则治其标”，以“通”立法，通过通降腑气、温中散寒，达到“通则不痛”的治疗效果。在预防措施上，刘教授强调应重视扶助正气，温补脾肾，补益气血，以治其本，避免肠梗阻复发。

关键词：
化疗并发症
天台乌药散
暖肝煎
肠梗阻
金铃子散
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任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻,是常见外科急腹症之一[1]｡胃肠肿瘤患者是发生肠梗阻的高危人群,其发生原因有二:一种由原发性或转移性肿瘤引起,为机械性肠梗阻,需要外科手术治疗;另一种则可见于胃肠肿瘤手术后,由于化疗药物的不良反应而引发,为非机械性肠梗阻,以保守治疗为主｡对于后者,西医的处理方法主要是:禁食､禁水,静脉补液,维持水电解质及酸碱平衡,以及防止感染､止痛等,腹胀明显者予胃肠减压｡肠梗阻可归属于中医学“肠痹”“肠结”“关格”“腹痛”等范畴｡已有文献报道,对胃肠肿瘤术后非机械性肠梗阻,在上述西医治疗的基础上,采用中药口服治疗,可以较快改善肠梗阻症状,并预防或延缓肠梗阻及相关临床症状的复发[2]｡

刘沈林教授为首届全国名中医､全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,擅长治疗消化道肿瘤及脾胃病,具有丰富的临证辨治经验｡对化疗引发的肠梗阻,刘教授强调应审证求因,辨别虚实,治疗上善于借鉴脾胃病的理论和治法特色,标本兼顾,疗效显著｡笔者随师学习,领悟良多,现将刘教授辨治化疗引发肠梗阻之经验介绍如下,以飨同道｡

1、病机形候,虚实夹杂

1.1脏腑亏虚,不荣则痛刘教授认为化疗后肠梗阻的病变部位虽在肠腑,但与脾肾功能不足有关｡肾藏命门之火,主一身之阳气,肾气虚衰则阳无以化;脾主运化,中气不足,脾阳不振,气血虚弱,则不能温养脏腑｡胃肠肿瘤患者以老年者居多,年老体衰,阳气渐虚,虚寒内生｡从发病表现来看,患者除骤发腹部冷痛外,多伴形体消瘦､面白肢冷､舌质淡白､脉沉迟或弦紧以及大便素溏等脏腑虚寒之候｡因此,正虚乃脏腑虚寒,气血不足,失于温通,所谓“不荣则痛”｡

1.2寒凝气滞,不通则痛术后接受化疗,虽有预防肿瘤复发转移的作用,但化疗药物属于细胞毒性药物,缺乏选择性,在抑杀癌细胞的同时,对正常细胞和组织功能也会产生毒副作用和损伤,增加了“药毒致损”的不利因素[3],其虚损同时也是肿瘤治疗引起的｡《素问·举痛论》云:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引,故痛”,提出寒邪伤中,气血凝滞,络脉收引,可引起腹痛｡《诸病源候论·久腹痛候》则说:“久腹痛者,脏腑虚而有寒,客于腹内,连滞不歇,发作有时｡发则肠鸣而腹绞痛,谓之寒中”[4],更明确指出脏腑虚寒而致气机凝滞不通,也是腹痛的重要成因｡临床见病势急迫,难以忍受,腹痛常伴腹胀,则是中焦寒凝,气机逆乱,肠腑升降失常的标急症状｡刘教授认为,化疗引发的肠梗阻,既有正气不足,虚寒内生的本原因素,也有化疗药物的促发因素,是内因和外因相互作用的结果｡

2、急则治标,缓痛为先

2.1通降腑气,涤荡浊邪肠腑以通为顺,以降为和｡刘教授针对化疗后肠梗阻患者腹痛急性发作,强调以“通”为先,并认为通法的运用应具体化,就肠腑而言,有以气滞为主的胀痛,有以寒湿为主的冷痛,有热结腑实的满痛,有瘀结肠道的绞痛,临床当审证求因,据证立法｡虽然化疗所引发的肠梗阻属于虚实夹杂之证,但寒凝气滞､腑失通降仍然是发作时的主要矛盾｡前人有云:“痛无补法”,并非指虚而引痛者不可用补法,而是指即使痛证存在虚实相兼,因气滞､寒凝､热结､瘀阻等发生疼痛仍宜以治标祛实为先｡胃以降为顺,以通为用,刘教授提出此时治疗应以通里攻下为首务,有形之邪既祛,肠道自然畅通,截断疾病发展的关键,达到保护正气的目的,所谓“祛邪气即是保正气”｡临床可根据患者体质和疾病轻重缓急,以承气汤类方化裁｡方中大黄可破癥瘕积聚,荡涤肠胃,对胃肠肿瘤合并肠梗阻患者尤为适宜;枳实破气消积除痞,可泄胃实､开导坚结､通便;厚朴下气除满､燥湿化痰｡诸药合用,共奏泻下通里､行气消积之效｡另外,刘教授临证常根据患者所夹杂病邪之不同,酌情加用清热药､活血化瘀药以祛除局部致病因素,使气机得以流通,“通则不痛”｡2.2温中散寒,行气止痛刘教授认为化疗后肠梗阻患者腹痛部位多在脐腹,有寒凝和气郁的特征｡正如近代医家秦伯未所说:“腹痛证多偏于寒”,并言“脐腹虽属少阴,一般仍包括太阴及大､小肠｡痛时多在脐腹周围,喜手按或温罨,伴见肠鸣,自利,饮食少味,消化迟钝,舌苔白腻等”[5]｡因此,刘教授在选方用药上,每以天台乌药散(《医学发明》)､暖肝煎(《景岳全书》)､金铃子散(《素问病机气宜保命集》)等经典名方加减,药如:乌药､制香附､木香､槟榔､川厚朴､肉桂､小茴香､高良姜､大腹皮､川楝子､延胡索､白芍､甘草等｡刘教授重视药对的应用,如:乌药､香附,方名青囊丸,善行肚腹滞气;川楝子､延胡索,善行气止痛;高良姜､香附,温中理气;白芍､甘草,缓急止痛｡肉桂为虚寒腹痛要药,小茴香辛温,入肝､肾､脾胃经,对于寒凝气滞腹痛者,能温中散寒而止痛,若与肉桂､高良姜相伍则尤效｡通过药物温通行气,可使肠腑气机运行流畅,腹痛､呕逆症状缓解｡刘教授提出,用此法时有几点需要注意:一是,掌握用药时机和指征,在急性肠梗阻发作时,腹部持续疼痛､频繁呕吐者,应禁食禁水,暂不服药;对腹痛程度较轻而持续不已,呕吐症状不明显者,可以给药促进改善｡二是,掌握用药方法,嘱咐患者少量多次,温服慢饮｡

3、缓则治本,慎防复发

在临床上的灵活运用｡刘教授认为,就该病症而言,正虚的重点在于脾肾,有因年老阳气虚衰,有因术后气血不足,有因脾胃功能虚损,在此基础上,复加化疗的“药毒致损”作用而诱发｡正虚是发病的内因和基础,预防当从培本固元入手,在祛邪的同时,补益脾肾､调养气血,以固其本｡

3.2寓补于泻,静中有动在预防用药上,刘教授主张药以温养为主,强调补益之中宜配行气化滞之品,体现静中有动,勿使壅塞,同时也要注意扶正不忘祛邪｡临证常选香砂六君子汤(《古今名医方论》)､理中丸(《伤寒论》)､黄芪建中汤(《金匮要略》)､参苓白术散(《脾胃论》)等加减,药用:炙黄芪､炒党参､炒白术､淮山药､炙甘草益气健脾;炮姜､肉桂､肉豆蔻温中祛寒;陈皮､法半夏､木香､砂仁理气和中;炙鸡内金､炒谷芽､炒麦芽､炒建曲消谷开胃;当归､白芍养血和血;炙远志､茯神､酸枣仁宁心安神｡同时随症加减,如:化疗导致便溏泄泻者,加炒薏苡仁､白扁豆､炒诃子;便秘干结者,加火麻仁､瓜蒌仁､决明子;腹部胀满､矢气不畅者,加枳壳､沉香曲､莱菔子;舌苔白腻者,去黄芪以免碍湿滞气,加苍术､藿香､大腹皮｡同时,刘教授对于术后化疗而见脾胃虚寒､脏腑功能不足者,不主张过度使用苦寒攻毒之品,以免伤正｡

3.3适时调摄,促进康复对化疗后肠梗阻患者的扶正固本之策,除药物以外,还应重视养生调摄｡刘教授常嘱患者注意营养均衡,食物宜清淡容易消化,避免“过补”而壅滞中焦;保持适度运动,以提高心肺功能､增强抗病机能,同时促进胃肠蠕动;注意防寒保暖,避免生冷饮食｡

4、验案举隅

秦某,男,73岁｡2022年10月11日初诊｡主诉:结肠癌术后化疗后,发作性脐周腹痛,伴腹胀､呕恶2 d｡患者3个月前因大便带血,经肠镜检查诊断为乙状结肠癌,于2022年7月4日在南京鼓楼医院接受手术治疗｡术后病理:T4aN1M0,ⅢB｡术后行辅助化疗,方案为奥沙利铂+卡培他滨｡第2次化疗结束后,患者出现腹部疼痛并逐渐加重,伴恶心呕吐,症状不能缓解,遂至医院急诊治疗,经禁食､输液等相关处理,腹痛､呕吐等症状逐渐缓解｡后经胃肠镜､胸腹CT检查,未发现肿瘤转移,诊断为“化疗诱发非机械性肠梗阻”｡出院20 d后,患者再度发生腹部疼痛,恐肠梗阻症状加重,遂来江苏省中医院就诊｡刻下:腹部疼痛,以脐周为主,腹皮不温,脘腹痞胀,恶心欲呕,大便黏滞难下,神疲乏力,舌淡､苔白,脉沉细｡西医诊断:肠梗阻(结肠癌术后化疗后);中医诊断:肠结(虚寒气滞证)｡治法:温通行气｡方选天台乌药散合金铃子散､暖肝煎化裁｡处方:

乌药10 g,制香附10 g,枳壳10 g,川厚朴10 g,肉桂5 g(后下),小茴香5 g,炒川楝子10 g,延胡索10 g,炙五灵脂10 g,淡吴茱萸3 g,陈皮6 g,白芍15 g,炙甘草3 g,生姜2片｡7剂｡每日1剂,水煎,少量多次,温服慢饮｡

2022年10月18日二诊:患者药后腹痛逐渐减轻,乃至完全缓解,自述腹部有温暖感,嗳气､矢气后较舒,已恢复少量进食,纳差脘痞､便溏黏滞｡舌质淡红､苔薄白腻,脉细弱｡证属中阳不振､运化不健,再拟温阳运脾､理气和中,佐以抗癌解毒,方选香砂六君子汤合理中丸加减｡处方:炙黄芪30 g,炒党参15 g,炒白术10 g,淮山药15 g,炮姜3 g,肉豆蔻6 g,肉桂3 g(后下),陈皮6 g,法半夏10 g,煨木香10 g,砂仁3 g(后下),炙甘草3 g,炙鸡内金10 g,炒谷芽15 g,石打穿30 g,半枝莲30 g｡14剂,每日1剂,水煎,分2次服｡

2022年11月1日三诊:服药以来患者腹痛未作,大便已成形通畅,食欲有所增加,然面色少华､夜卧少寐｡舌质偏淡､边有齿印,脉细｡乃脾胃功能初复,而气血亏虚,心神失养,遂予二诊方去肉桂,加当归10 g､白芍10 g､茯神15 g､酸枣仁15 g,14剂｡

药后患者症状进一步改善,后坚持服用中药以扶正祛邪,调理巩固3年余｡多次复诊随访,肠梗阻未再发作,病情稳定｡

按患者结肠癌术后因化疗引发肠梗阻,出现急性腹痛､恶心呕吐等症｡患者年老且罹患肿瘤,正气不足,阳气已虚,故诊时兼有面白肢冷､腹部不温､大便溏黏不爽､舌淡､脉细;手术及化疗又使脾胃及气血进一步受损,脏腑功能失衡,以致寒凝气滞,肠腑通降失常,不通则痛,故骤发肠梗阻腹痛｡本病性质为本虚标实,治疗当急则治标,温通行气为先;缓则治本,待腹痛诸症缓解后,再调理脾肾,从本而治,预防复发｡故初诊方选天台乌药散､暖肝煎､金铃子散化裁而治｡方中乌药､制香附､枳壳､川厚朴､陈皮理气畅中,行肠中滞气;肉桂､小茴香､淡吴茱萸温中散寒,祛腹中寒凝;炒川楝子､延胡索疏泄行气､活血止痛;炙五灵脂化瘀定痛;白芍､炙甘草缓急止痛;生姜和胃止呕｡药后患者腹痛､呕恶之症即明显缓解｡二诊时由于患者脾胃功能未复,中阳不运,见纳差便溏,故转以香砂六君子汤合理中丸加减调理中宫｡方中炙黄芪､炒党参､炒白术､淮山药､炙甘草补脾益气;陈皮､法半夏､煨木香､砂仁理气和胃,化痰祛湿;炮姜､肉豆蔻､肉桂温肾暖脾,涩肠止泻;炙鸡内金､炒谷芽开胃消谷;石打穿､半枝莲解毒抗癌｡诸药合用,共奏扶正兼祛邪之效｡三诊时患者腹痛未作,因气血尚虚,心神失养,故见面色少华､舌淡脉细､虚烦不寐,故在二诊处方基础上,去温中理气之肉桂,加当归､白芍养血和血,茯神､酸枣仁宁心安神,使症状进一步改善｡由于中医药的治疗作用,此后患者肠梗阻症状未再发作｡

5、结语

近年来,我国胃肠肿瘤高发,手术后为了预防和降低复发转移率,目前临床普遍应用化疗作为巩固性治疗,各种化疗并发症也相应呈现高发态势｡刘教授认为,对于化疗引发肠梗阻者,应用中医药治疗需要掌握用药的时机和方法,遵循“急则治其标”,以温通行气为先｡对于腹痛呕吐明显者,应予禁食､禁水,可暂不服药｡对于腹痛程度较轻,呕吐症状不明显者,可以中药温服慢饮,促进症状缓解｡在预防肠梗阻复发方面,应匡扶正气,补益气血,培护脾胃,调理功能｡“四季脾旺不受邪”,胃肠功能健康,气血充旺,可以增强人体抗病能力,防御各种致病因素的干扰,从而减少胃肠肿瘤及其并发症的发生｡

肿瘤病情复杂,扶正祛邪是中医治疗肿瘤的基本法则,中西医结合是我国防治肿瘤的综合措施之一｡西医的手术和化疗可视为攻邪之法,而中医的培元固本则属于扶正之法｡刘教授认为,根据不同的肿瘤分期､不同的治疗背景,以及寒热虚实的病证特点,采取中西医结合的合理治疗,相互取长补短,则能够有效提高胃肠肿瘤的防治水平｡

参考文献:

[1]陈孝平,张英泽,兰平.外科学[M].10版.北京:人民出版社,2024:391.

[2]王晓珩,高宏.中药汤剂为主要治疗手段对胃癌､肠癌及胰腺癌伴发消化道梗阻的临床疗效观察[J].辽宁医学杂志,2019,33(2):11.

[3]刘沈林.中医药治疗胃癌临床述评[J].江苏中医药,2019,51(4):1.

[4]巢元方.诸病源候论[M].宋白杨,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:98.

[5]秦伯未.谦斋医学讲稿[M].上海:上海科学技术出版社,2009:169.

基金资助:第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教函[2022]76号);国家自然科学基金青年科学基金项目(82104945);江苏省科技厅自然科学基金项目(BK20210985);江苏省中医院高峰学术人才项目(Y2021RC43);

文章来源:陈敏,刘沈林.刘沈林辨治化疗引发肠梗阻经验撷要[J].江苏中医药,2025,57(02):4-6.