正常生理状态时,人体血糖水平处于动态平衡,空腹血糖的波动范围为3.9~5.6mmol/L[1],餐后2小时血糖则为3.9~7.8mmol/L,这种状态被称为血糖稳态｡正常情况下每日血糖波动幅度是2~3mmol/L[2]｡血糖稳态是人体内保持血糖在正常生理范围内稳定的重要机制,主要受胰岛细胞的调控｡机体处于血糖稳态时,各细胞可发挥正常的生理功能｡若受到外界干扰,使血糖调节机制异常,机体进入血糖失稳状态,则会出现持续高血糖､餐后血糖高､血糖波动大､低血糖频发等症状表现,进一步演变则会出现糖尿病甚至合并各种并发症,严重时或可威胁生命｡

血糖失稳态是血糖稳态与糖尿病疾病稳态的中间过渡阶段,该状态下血糖的代偿机制出现,但自我调节与恢复能力尚存,对血糖失稳态的早期发现与治疗可以延缓甚至阻止疾病的演化[3],恢复血糖稳态､降低糖尿病的发生率｡对于血糖的控制,现代医学多采用生活方式干预或服用降糖药物的方式,但部分患者执行力差,生活方式干预难以长期维持,而服用降糖药物更难以避免药物的不良反应｡对于血糖过低也难以做到提前发现并治疗｡

中医药作为中国古代传统疗法,将人作为有机整体,从系统观念认识疾病的演变,并进行针对性地辨证论治,可以恢复机体自身的生生之气､促进其自我痊愈[4],恢复血糖稳态｡

1、血糖失稳态的现代医学认识及干预

正常情况下,健康人群的血糖及其波动的幅度都处于一定范围内,这种稳定的状态即血糖稳态｡血糖稳态的维持依靠各种激素与组织器官的共同调节,包括胰岛素､胰高血糖素､肾上腺素及下丘脑､垂体､肾上腺､肝脏､胰腺等,它们组成一个高度复杂的网络,其中胰岛素与胰高血糖素为血糖调节的关键[4]｡

血糖稳态是一个系统的､动态的､与外界相互联系的稳定状态,它具备保持现状､抵制干扰的能力,即恢复自我稳态的能力｡机体受到一定的干扰后,如作息不规律､工作压力大等,能够自我调节､调整偏差并最终恢复到正常的稳态｡但这种干扰如果持续出现,超出系统的耐受范围,则可能会降低系统本身的恢复力,使系统自身稳定性减弱,一些严重干扰如糖尿病相关基因位点突变､病毒感染后引发的自身免疫反应等,更会驱使系统远离初始的稳态,逐渐跨入失稳状态｡稳态存在一个临界阈值,当系统状态超出阈值范围,则会彻底脱离平衡的稳态,突变为另一个状态｡在糖代谢异常的病理演化过程中,这种情况可能突然出现,导致糖尿病疾病的发生[5]｡

随着介于健康与疾病之间的亚健康状态被提出,现代医学中研究者开始将关注点转向了复杂疾病发生前的阶段,即疾病前状态[6]｡在糖尿病疾病进程中,存在着一个到达正常状态临界点之前的极限,即血糖失稳态[7]｡血糖失稳态系统介于正常状态与糖尿病状态之间,通常是不稳定的,此时体内的血糖调节机制已经出现异常,如胰岛细胞功能缺陷､胰岛素抵抗､合成相关自身免疫性抗体等[8],在外可表现为持续高血糖､低血糖频发及血糖波动异常｡

失稳态系统尚存部分抗干扰能力及自我恢复能力,促使糖代谢启动代偿机制｡血糖升高时代偿性增加胰岛素分泌,使高血糖控制在一定范围内,即空腹血糖≥6.1mmol/L且7.0mmol/L,餐后2h血糖为≥7.8mmol/L且受损､糖耐量减低;血糖降低时则增加胰高血糖素分泌､促进糖原分解和糖异生等,当机体自身难以调控,血糖2.8mmol/L时可出现疲倦､焦虑､震颤､出汗和心悸等非特异性症状;血糖失稳时高血糖与低血糖状态可交替多次出现,使血糖异常波动,日内血糖波动为正常人的1~3倍,日间血糖波动则为1~2.5倍[2,9]｡

血糖失稳态系统不仅不够稳定,其恢复力及抗干扰能力也较弱,更容易向其他状态转化｡血糖稳态失衡更是肥胖､糖尿病､心血管疾病等疾病的危险因素[10]｡在这个阶段如果得到适当的干预,助长其抗干扰能力,调节其自我稳态的恢复力,则可以使血糖失稳态逆转,令失稳态系统远离血糖稳态的临界阈值,机体逐渐恢复到血糖稳态｡然而,如果不予重视,任其自我发展,受到更多干扰后,血糖失稳态系统则会跨越临界点,进入不可逆的疾病稳态｡故血糖失稳态人群的治疗目标应是回归系统自主调节的血糖稳态,而不仅仅是着眼于血糖水平｡血糖失稳态阶段的早期筛查及早期干预至关重要,有研究显示,血糖失稳人群的早期发现及干预不仅可能使其恢复正常血糖水平,防止糖尿病的发生,更会降低血管损伤并发症的发生率以及其造成的病死率[11-12]｡

根据目前糖尿病及糖尿病前期的诊断标准,血糖值升高到一定程度时可以对应到相应的疾病状态,但这种方式难以识别出血糖失稳的早期病变信号｡现代医学中多运用糖尿病风险评分及实验室血糖相关检查进行糖尿病风险的人群筛查,然目前提出的风险评分表的灵敏度与特异度各异,评价结果不尽如人意[13],实验室检查也只能筛选出血糖值出现异常的患者,对出现血糖失稳态的人群难以做到全覆盖的筛查｡对于血糖失稳态的治疗,目前已有针对糖尿病前期的推荐干预方式,但仍以生活方式干预为主[14],对于低血糖及血糖异常波动尚缺乏更明确有效的治疗方式｡现有的西药干预大多仅能控制血糖水平,难以精准调控血糖稳态机制并提升系统恢复力｡

2、血糖失稳态的中医认识

人体是一个开放的复杂巨系统[15],与外界环境和谐统一,可以进行自我调节､进行自组织地演化,同样受自然界的邪气扰动｡《汉书·艺文志》载“方技者,皆生生之具”[16]｡人以天地之气生,四时之法成,中医理论下人的疾病与健康状态的演变同样遵从天地之气､自然之气,这里的气亦是指生生之气[17]｡人体的生命活动更遵循生生之道,机体不断进行呼吸吐纳,饮入水谷精微,并进行自我调节,将其转化为自身的生生之气,维持自身正气,以达“正气存内,邪不可干”之期[18]｡机体的生生之气更使得自身具有强大稳定的自我恢复之力[19],健康状态下人体处于阴平阳秘的平和状态,阳气卫外为固,阴精收敛滋养,阴阳保持动态平衡,此消彼长,保证人体正常生命活动的进行,此时血糖正常代谢,处于血糖稳态系统｡在与外界进行物质､能量､信息交换的过程中,即使外邪侵袭机体,但阳气充裕,正盛邪衰,能驱邪外出,系统不断自我恢复,使机体保持健康状态｡但若邪气过盛,或邪气多次扰动,不断耗伤正气,正邪交争,此消彼长,扰动最初的平衡之态,血糖稳态的恢复力逐步减弱,阴平阳秘之态难以维持,机体渐渐转向于阴阳失和,出现失稳状态｡但初时机体生生之气尚在,正气尚存,此时治疗,扶正祛邪,使邪气外出､正气渐复,可促使机体进行自我修复､自我痊愈,从而恢复到最初的平和状态[20]｡这种中医理论认识下的病机演变过程与复杂疾病演化机制中的疾病前状态转化相一致｡

国医大师陆广莘也指出,中医学的本质是创生性实践的生生之道,依靠人体自身的自我健康能力和自我痊愈能力[4],助人体生生之气以谋生生之道,促使机体自我调节､进而痊愈｡中医药干预可扶助机体自身的演化调节能力､恢复本身的生机,发挥生生之效,修补系统的自我恢复之力,使人体系统保持初始的和谐之态｡血糖失稳态正处于糖尿病疾病发生前的阶段,此时给予恰当的中医药干预,调和阴阳,从整体出发,生发机体的生生之气,驱邪外出,恢复血糖稳态的抗干扰能力及自稳态能力,使机体逆转为正常的血糖稳定状态,阻止病变的趋势､防止疾病发生,这更符合中医治未病的思想｡

中医药治疗从辨证论治出发,因人而异制定干预措施,调和阴阳,恢复人体的生生之气[20],不仅能够精准地调控血糖代谢,更能协助人体自我恢复并维持阴平阳秘的健康状态｡对于出现异常体征但尚未筛查出血糖异常的病变早期人群也能够进行辨证用药､针对性地施治｡故有必要从中医学的角度正确认识并治疗血糖失稳态｡

2.1中医病名

《古今录验方》云“消渴病有三:一渴而饮水多,小便数,无脂似鼓片甜者,皆是消渴病也;二吃食多,不甚渴,小便少,似有油而数者,此是消中病也;三渴而饮水不能多”[21]｡条文中提到消渴症状,饮多､食多､小便数､小便甜均为现代医学中糖尿病的典型临床症状,现大多数中医学者认为,消渴与糖尿病密切相关｡糖尿病可从中医“消渴”一病来论治｡

另《素问·奇病论篇》有云“此五气之溢也,名曰脾瘅｡夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也｡此肥美之所发也｡此人必数食甘美而多肥也,肥者,令人内热;甘者,令人中满,故其气上溢,转为消渴”｡从中可得出肥胖､脾瘅､消渴三者的疾病的动态演变机制,脾瘅的发生源于“肥者”的内热与中满,脾瘅进一步演变则转为消渴[22]｡这也体现出中医学自古以来便关注人体从健康到疾病的动态演化过程,各医家对脾瘅的发生及病机演变更有着充分的认识[23]｡

故而,依据前文所述,血糖失稳态在中医学中应归属于“脾瘅”范畴｡

2.2病因病机

《素问》原文提到,由于过食肥甘厚味,身体肥胖,脾虚内热,上泛于口则为口甘,发为脾瘅,指出其核心关键在脾｡施今墨先生曾提出饮食被脾脏转化而成的水谷精微,即为血糖,脾脏失运则精微不能正常输布于脏腑[24]｡《医学衷中参西录》有云“消渴一证……其证皆起于中焦而极于上､下”[25]｡可想而知脾瘅的发病与之更密不可分｡目前不少医家认为血糖调节异常与脾脏密切相关[26-28]｡脾虚水谷不化､精微不布,气血无源,人体生生之气无从转化,正气渐消,脏腑功能紊乱,扰乱生生之道,不断消耗血糖稳态系统自身的恢复力,血糖调节机制出现异常,引发血糖代谢失衡,发为脾瘅,因而脾虚失运为脾瘅发病的关键枢纽,其间产生痰､湿､热､郁等病理产物,又可互相影响,使病机更为复杂｡

2.2.1脾不散精《素问·经脉别论篇》言“饮入于胃,游溢精气,上输于脾｡脾气散精……水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”｡脾脏将运化的水谷精微输送于周身,生发机体生生之气,气血流转,脏腑得养,全身上下各司其职,机体各部发挥正常功能,血糖亦能正常为各部所用｡脾虚不能正常散精,生气无从所化,则升清乏源,脏腑失养,邪浊积聚,气郁血瘀,脏腑功能失司,血糖不能为脏腑所用,血糖稳态失衡,引发糖代谢异常､血糖失稳[29]｡更有学者认为脾胰同源,脾气散精是血糖调节的核心,血糖调节的协调平衡有赖于脾脏正常发挥其散精功能[30-31],脾虚不能散精则直接导致血糖稳态失衡｡

2.2.2脾虚痰湿诸湿肿满,皆属于脾｡过食肥甘厚腻,加重脾之运化的负担,过食伤脾,水谷精微运化不及｡脾为生痰之源,脾虚运化无力则饮食积滞,酿生痰湿｡中满内热,热伤津液,引发痰热或湿热中阻｡脾运无力,脾不散精,升清乏源,湿浊不降,痰湿聚集,从而困厄气机｡脾运不行,精微失布,邪浊积聚,机体生生之气受困,促使血糖代谢转化为失代偿状态,出现血糖失稳｡

2.2.3脾虚气郁气之升降出入是人体生命活动的根本｡人体精微物质的代谢更有赖于全身气机的协调｡《素问·六微旨大论篇》载“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”｡肝主疏泄,调畅全身气机,气机和畅则脾散之精微方能正常布散周身｡且脾胃运化与肝之疏泄相互为用,肝失疏泄又会影响脾的水谷运化､正常散精,影响机体生生之气转化｡饮食不加节制,素体脾虚,化生痰湿,阻滞气机,郁而化浊｡或情志不畅,肝气郁结,气郁化火,阻滞气机,生生之气受扰,横克脾土,使脾虚更重,水谷精微不能正常布化,脾不散精,进而引起血糖失衡｡

2.2.4脾虚血瘀脾为气血生化之源｡若饮食不加节制,过失肥甘,脾运不及,伤及脾气,则脾失健运｡脾虚则气血化生无源,气虚则血行不畅｡且脾虚失于运化,饮食积滞,酿生痰湿,湿性黏滞,阻滞气机,血运受阻,发为血瘀｡或有脾虚失于固摄,离经之血阻于脉道,气血不通,而致血瘀｡脾虚则气虚,脾气不升,清浊不分,邪浊积聚,则成血瘀｡血脉瘀滞,机体生生之气不能流转周身,引发血糖调节异常｡

3、血糖失稳态的中医药治疗

脾瘅为消渴前的未病阶段,中医药治疗脾瘅,从人的整体出发,结合外界环境与机体的自身状态,辨证论治､因人施治,探邪所在,直达病所,修复机体的生生之气,使系统的自我恢复之力复现,血糖代谢如常,不仅可以延缓脾瘅向糖尿病进一步演变的趋势,更能够使部分代偿机制恢复正常,回到正常的血糖稳态｡

现代研究发现,中医药治疗可以通过改善胰岛细胞功能､促进胰岛素分泌､增强受体结合率､促进糖原合成或抑制糖原分解等机制调节血糖､促进血糖稳态[32]｡部分中药如黄芪等更可以双向调节血糖[28]｡

《临证指南医案》中有“脾瘅,中焦困不转运可知”[33],故健脾调脾,使脾运如常为治疗血糖失稳态的关键｡根据临床症状,从助脾散精､健脾化痰利湿､健脾疏肝､健脾活血等原则分别辨证治疗,以扶正祛邪,助长机体生生之气,使其恢复自我调节､恢复健康的能力,以达生生之效｡

3.1助脾散精

脾之精散布全身,为五脏六腑所用,血糖调节机制如常运转,使血糖保持在生理范围内,方能维持血糖稳态｡脾虚则精微不布,不能滋养周身,机体生生之气无力,正气亏虚,出现血糖失衡｡精微输布失常,滞留成浊,则表现为血糖升高;若精微无从转化,则表现为血糖降低[34]｡富晓旭等[30]认为补益脾气､精微得以布散,能够恢复糖调节激素间的平衡｡甘洪桥等[35]提出低血糖的根本病机是脾不散精,临床治疗时以健运脾胃､升阳散精为则,自拟经验方治疗取得了不错的效果｡刘佳等[36]基于脾散精理论,自拟健脾I号方进行临床治疗,发现该方可以降低患者血糖水平,值得推广｡

3.2健脾化痰利湿

脾虚失运,痰湿内生,困厄气机｡日久痰湿化热,积于中焦｡健运脾气,痰湿得化,周身气机流通,生生之气得以运转,生命活动方能正常进行｡目前多数医家从痰湿论治血糖调节异常,以健脾化痰利湿为则,选用的方剂有香连加味方､健脾开郁方､温胆汤､二陈汤､六君子汤等,在临床应用中可以发挥减轻胰岛素抵抗､控制血糖､提高糖尿病前期的逆转率等功效[37-40]｡参苓白术散联合二甲双胍比单用西药效果更佳,无明显不良反应[41]｡

3.3健脾疏肝

肝主疏泄,调畅全身气机｡若肝气郁结,气机升降失调,扰动机体生生之气,或木克脾土,水谷精微之布散失常,生生之气乏源,则五脏六腑失养｡临床治疗时应健脾疏肝以理气解郁｡蒲利华等认为血糖波动的基本病机是肝失疏泄､木不疏土,并提出调肝理脾､疏通郁气为控制血糖波动的中医治疗大法[42]｡潘梅丽使用当归芍药汤联合针灸等疗法护理低血糖发作患者,可促进低血糖及眩晕消失,改善患者生活质量[43]｡吴春等从肝脏出发,认为肝气郁结､肝郁脾虚是糖尿病前期发病的重要机制,治疗时以疏肝解郁为则取得了较好的治疗效果[44]｡有学者基于此法自拟方药如开郁运脾汤及糖异平[45-46],临床研究中发现其可以减轻患者症状､改善胰岛素抵抗,阻止疾病进一步演变｡

3.4健脾活血

脾虚为发病之因,脾虚则气血乏源,痰湿内生,浊邪阻滞,气血不通,机体生生之气难以流转,治疗时应健脾活血｡发病日久,痰瘀互结,则应健脾化痰活血以祛瘀;湿浊黏滞则应健脾利湿清热以祛瘀｡徐萍从健脾祛湿化痰､活血化瘀之则,选择血府逐瘀汤加减治疗脾瘅,疗效较佳[47]｡张光新自拟方药治疗低血糖反复发作患者,以滋脾健脾为关键,兼益气活血,可减少低血糖发作次数,疗效显著[48]｡杨渤等[49]从痰瘀互结病机出发,临床治疗时选用桃红四物汤以达活血化瘀之效｡

4、结语

血糖失稳态为人体从健康到糖尿病之间的重要发展阶段,其为糖尿病的疾病前状态,血糖代谢机制已经出现异常,但该失稳态系统尚不稳定,且具备可逆性,自我调节及自我恢复能力尚存,此时施予有效的干预手段可以助长人体的血糖调节能力､促进机体的自我恢复,重回血糖的稳定状态､防止糖尿病的发生｡因而对于血糖失稳态人群,其治疗目标应是回归到健康状态,即最初的血糖稳态｡从现代医学的角度来看,血糖失稳态涵盖糖尿病前期､低血糖频发､血糖异常波动的范畴｡血糖失稳态本身即与许多重大疾病发病相关,严重危害人类健康,但现代医学中尚缺乏更有效系统的筛查与干预方案｡

中医学作为“生生之具”[17],关注人的有机整体,注重人体从健康到疾病的系统演变,因人施治,扶助人体自身的正气,生发机体生生之气,助长系统自身的恢复力,重返并维持血糖稳态,可达生生之效｡本文从中医学角度对血糖失稳态进行系统诠释,血糖失稳态属于中医“脾瘅”范畴,脾脏为脾瘅发病的关键枢纽,痰､湿､郁､瘀均为其所产生的病理产物｡治疗时可从助脾散精､健脾化痰利湿､健脾疏肝､健脾活血的原则出发,根据患者实际症状,随症加减,助长人体的自我调节和自我痊愈能力,恢复血糖的稳态调节机制,阻止机体向疾病演化的进展,使机体重新恢复血糖稳态｡

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基金资助:国家自然科学基金项目(82174530);国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目北京中医药大学中医基础理论学科(zyyzdxk-2023261); 中国科学院大学优秀青年教师科研能力提升项目(E0E48979);

文章来源:王晓聪,张天奉,石康乐,等.从“生生之道”的系统观念探讨血糖失稳态的中医认识及辨治[J].中国中医基础医学杂志,2025,31(03):469-473.