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阳明表证及其证治

2020-10-12 715 上传者：管理员

摘要：阳明经证最早由喻昌提出,后被《医宗金鉴》收录,《医宗金鉴》所言阳明表证即阳明经证。阳明经证应回归至《医宗金鉴》阳明表证概念上,逐步淡化阳明经证的说法。外邪侵入阳明可分为3个阶段:第一阶段为太阳阳明合病阶段,当以葛根汤、桂枝麻黄各半汤、葛根芩连汤等解表,此阶段与《医宗金鉴•阳明表证歌》所言之阳明表证一致;第二阶段为太阳病已罢,邪入阳明阶段;第三阶段为外邪入里或传于少阳阶段。太阳阳明合病当为《医宗金鉴》所言阳明表证之本意。太阳阳明合病,表闭阳郁而化热,并未化为阳明实热之证,所以当以微汗之法通解太阳、阳明之邪,使邪气从表而解,治以葛根汤。白虎汤治疗阳明表证为后世医家对阳明表证、阳明经证概念的过度延伸。

关键词：
中医基础理论
伤寒论
张仲景
白虎汤
葛根汤
阳明经证
阳明表证
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阳明经证最早由喻昌提出,后被《医宗金鉴》收录,专门设立阳明表证歌诀,歌诀如下:“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头疼,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁。”本歌诀中阴明表证以面赤、额头疼痛、发热、恶寒、无汗、脉浮长为主要脉证特点,以葛根汤为主方治疗。由此可见,阳明表证概念在当时已经得到官方医学认可。近代,对于阳明表证的争论起于名老中医陈亦人教授对阳明经证的质疑,学界逐步淡化了对阳明经证的认识。笔者以陈亦人教授《阳明经证商榷》[1]及王炯明《论阳明经证乃张仲景不言之言》[2]为基础,辨章学术,考镜源流,对阳明经证或阳明表证存在的争议性问题进行阐发,以期完善阳明经证证治特点。

1、阳明经证与阳明表证

阳明经证最早由喻昌提出,但并未提出其证治。清朝医家刘廷实首次论及其证治,认为:“阳明一证,有经腑之分,在经者可汗,如尺寸俱长,身热,目痛,鼻干,不得卧是也[1]。”后《医宗金鉴》承其理,以此编著“阳明表证歌诀”。对比《医宗金鉴·阳明表证歌》与刘廷实论述,可以肯定,《医宗金鉴》所言阳明表证即刘廷实所言阳明经证无疑。之后医家多有发挥,但由于对阳明表证、阳明经证概念的过度延伸,导致阳明经证概念和内涵混乱。通过对阳明经证的源流梳理可以发现,后世多认为阳明经证以白虎汤治疗[3]。但阳明表证或阳明经证并未涉及阳明热证,后世将白虎汤证归属于阳明经证是对原有概念的过度引申,并非其原意。

“表里”“经腑”为阳明病不同的分类方式,表里是相对概念,而经腑是生理结构,两者不能等同认识。阴明表证为太阳阳明合病,初及阳明,既有太阳恶寒、无汗、发热等症状,又有阳明面赤、额头疼痛症状,可以合理解释太阳病转变为阳明病的时机和症状变化,故阳明表证称谓更恰当。

2、阳明病证候分类

现学术界普遍将阳明病分为热证、实证、寒证、虚证以及阳明变证(发黄证、血热证)。这种分类避免了阳明经证和阳明腑证的争论,却将清朝以来形成的阳明表证概念排除在外。陈豫等[4]整理了阳明表证与阳明经证的相关文献,认为当今研究中,阳明表证的概念不清,各家观点也有差别。刘英锋[5]、吴斌等[6]对阳明表证进行了更详细的分类。笔者认为,对阳明经证的研究应正本清源,回归至《医宗金鉴》阳明表证概念上,逐步淡化阳明经证的说法。阳明病的分类仍以现行分类为主,即在阳明热证、阳明实证、阳明寒证、阳明虚证、阳明变证的基础上,引入阳明表证证治。

3、阳明表证证治

3.1阳明病三阶段

《伤寒论》中,六经并非单独指经脉,而是包括与经脉相连属的脏腑、络脉、皮肤、官窍等[7]。《伤寒论》教材将太阳本证分为太阳经证与太阳腑证进行论述,但阳明病并不是以经证和腑证进行分类,而是以热证、实证、寒证、虚证、兼证和变证进行论述。这种分类方法看似囊括了阳明篇所有条文内容,但忽略了太阳阳明合病阶段。

外邪侵入阳明可分为3个阶段:第一阶段为太阳阳明合病阶段,即病在太阳,累及阳明,病邪在经,尚未入腑,多为表寒郁闭证或表寒郁闭化热证,当以葛根汤、桂枝麻黄各半汤、葛根芩连汤等解表。此阶段与刘廷实、《医宗金鉴·阳明表证歌》所言症状一致。王明炯认为,大陷胸丸证、麻子仁丸证亦是阳明表证[2]。第二阶段为太阳病已罢,邪入阳明阶段,以阳明热证为主。第三阶段为外邪入里或传于少阳阶段。第一阶段为阳明表证无疑,第二阶段太阳病已罢,传之于阳明,此时属阳明热证之白虎汤证是否属于阳明经证范畴?龚子夫[3]梳理了陈修园、陶华、程国彭等对阳明经证、阴明腑证的认识,认为:白虎汤与承气汤分别适用于无形邪热与有形实邪之证,葛根汤适用于阳明表证,将葛根汤治疗阳明表证称为“补仲景学术之未逮”。所以,阳明表证为太阳阳明合病阶段,主治以葛根汤等;第二阶段的阳明热证不属于阳明表证范畴。

3.2阳明表证为太阳阳明合病

程门雪等[8]对阳明表证的论述为:“葛根汤治阳明表,太阳邪犹不会罢。”认为葛根汤可治疗太阳阳明合病,阳明表证非阳明一经之病,而是两经合病。其在歌诀中阐释:“本草解肌治大热,升津止渴解肌好。”葛根轻升解肌,生津除热,引胃中清气上升,祛除阳明在表之邪。桂枝、麻黄解太阳表证,葛根除阳明在经郁热。阳明经之热,本为太阳所传,太阳病解则阳明经郁热亦除[9]。综上可知,太阳阳明合病当为刘廷实、《医宗金鉴》所言之阳明经证或阳明表证之本意。

3.3太阳阳明合病以汗法治疗

陈亦人教授认为:“目痛、鼻干、不得卧的性质属热,不能用辛温发汗的葛根汤。”目痛、鼻干、不得卧病性虽属热,但实为外邪侵入人体,与正气相争于阳明经循经所过之处而致,为外邪束表之郁热,非实热,故以葛根汤解表,表寒解则郁热自清,或用葛根芩连汤表里双解。与葛根汤相关的方剂有桂枝加葛根汤、葛根芩连汤等。《伤寒论》第31条言:“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”风寒之邪侵袭太阳经,致表闭无汗,以麻黄解表、葛根解肌。外邪进一步入于阳明,太阳阳明合病,《伤寒论》中论述太阳阳明合病的相关条文有第32条、第33条、第34条、第36条,涉及方剂有葛根汤和麻黄汤。《医宗金鉴·阳明表证歌》将葛根汤定为治疗阳明表证的代表方剂。原文如下:“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头疼,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁”“太阳未罢,又传阳明,太阳表邪怫郁,阳明肌热,阳明经表病也[10]”。其观点与程门雪一致。所以,太阳阳明合病,初及阳明,表闭阳郁而化热,并未化为阳明实热之证,当以微汗之法通解太阳、阳明之邪,使邪气从表而解。

《医宗金鉴·伤寒论注》言:“阳明之病,本自太阳初得病时,发其汗,汗先出而不透彻,乃为汗不如法,故未尽之邪,因而转属阳明也。邪在经则为外证,邪入腑则为胃家实矣。”此是对《伤寒论》第185条、第48条的进一步解释。《伤寒论》第185条言:“本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”《伤寒论》第48条言:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也”。此两条文说明此阳明病为太阳病传经所致。太阳病汗出未彻转入阳明,既可以为太阳阳明两经并病,也可以为两经合病。此条文未予治法,《医宗金鉴·伤寒心法要诀》言:“二阳并病汗不彻,面赤怫郁大青龙。”认为当用大青龙汤治疗太阳阳明并病。

3.4白虎汤证非阳明表证

无论是刘廷实还是《医宗金鉴》,均未将白虎汤证认定为阳明经证或阳明表证,其所论及的阳明经证为太阳阳明合病之葛根汤证。白虎汤治疗阳明经证为后世医家对阳明表证、阳明经证概念的过度延伸。

4、小结

阳明经证最早由喻昌提出,后被《医宗金鉴》收录,《医宗金鉴》所言阳明表证即阳明经证。阳明经证应回归至《医宗金鉴》阳明表证概念上,逐步淡化阳明经证的说法。外邪侵入阳明可分为3个阶段:第一阶段为太阳阳明合病阶段,当以葛根汤、桂枝麻黄各半汤、葛根芩连汤等解表,此阶段与《医宗金鉴·阳明表证歌》所言之阳明表证一致;第二阶段为太阳病已罢,邪入阳明阶段;第三阶段为外邪入里或传于少阳阶段。太阳阳明合病当为《医宗金鉴》所言阳明表证之本意。太阳阳明合病,表闭阳郁而化热,并未化为阳明实热之证,所以当以微汗之法通解太阳、阳明之邪,使邪气从表而解,治以葛根汤。白虎汤治疗阳明表证为后世医家对阳明表证、阳明经证概念的过度延伸。

参考文献:

[1]陈亦人.阳明经证商榷[J].辽宁中医杂志,1984,11(7):13-14.

[2]王明炯,王文华,郭里.论“阳明经证”乃张仲景不言之言[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(2):158-160.

[3]龚子夫.白虎汤是阳明经证方还是阳明腑证方[J].湖北中医杂志,1984,6(2):8-9.

[4]陈豫,朱远远,张光荣.阳明表证研究现状[J].中医药通报,2016,15(6):15-17.

[5]刘英锋,吴科,黄波.统一表证分类,沟通辨证纲领:理论问难篇[J].中华中医药杂志,2014,29(7):2093-2096.

[6]吴斌,刘英锋,黄波.统一表证分类,沟通辨证纲领:方证列举篇[J].中华中医药杂志,2014,29(8):2422-2429.

[7]吕黎明.《伤寒论》六经实质探要[J].陕西中医学院学报,2010,33(3):15-16.

[8]程门雪,张镜人.伤寒论歌诀(七)[J].上海中医药杂志,1962(7):22-24.

[9]钟鑫,刘英锋,张莹莹.从阳明表证看麻黄连翘赤小豆汤的临床运用[J].中华中医药杂志,2016,31(11):4593-4597.

[10]吴谦.医宗金鉴[M].太原:山西科学技术出版社,2011:380.

曹正同,杨毅,李海洋,郑子安,王文静.阳明表证及其证治[J].河南中医,2020,40(10):1466-1468.