首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 中医医学论文 > 中医基础理论论文 > 从太阴病论治干燥综合征

从太阴病论治干燥综合征

2023-07-06 210 上传者：管理员

摘要：干燥综合征是一种可引起多器官、多系统损害的慢性炎症性自身免疫病，该病情况复杂多样，个体差异很大，影响患者生活质量。根据干燥综合征患者兼有燥证与湿证的临床案例，提出从太阴病论治该病，分析从太阴病脾虚寒湿证角度论治干燥综合征的诊疗思路，阐述燥与湿的辨证关系，以及太阴脾土与干燥综合征的联系，提出温脾助阳、祛寒除湿、顾护脾阴的治疗原则，以太阴病之主方理中汤为底方，加减化裁，附临床案例一则，为治疗干燥综合征提供参考。

关键词：
临床医案
太阴病
干燥综合征
湿证
燥证
理中汤
加入收藏

干燥综合征是一种除累及涎腺和泪腺，表现为口眼干燥等局部表现外，还可有皮肤、骨骼肌肉、血液、肾脏、肺、消化、神经等多个系统损害，属慢性炎症性自身免疫病。该病起病多隐匿，临床表现多样，个体差异很大，且好发于女性，尤以绝经后女性多见[1,2]。其发病机制尚不明确，目前该病尚无治愈之法，多用糖皮质激素及免疫抑制剂改善症状，延缓和控制组织损害与继发感染，防治系统损害。

1、中医对干燥综合征的认识

古代医家对该病并无相应的明确病名及详细阐述，按其症状，该病可归属于“痹证”“燥证”“燥毒”“周痹”“虚劳”“脏腑痹”等疾病范畴中[3]。其有关记载最早可追溯至《黄帝内经》中“燥胜则干”,指出了燥邪的致病表现；《金匮要略》中“口燥，但欲漱口不欲咽……为有瘀血也”,指出口燥的病因病机也可为瘀血；刘完素《素问玄机原病式》提出：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”;明清时期，医家对该病认识逐渐深入，开始将之区分为“温燥”“凉燥”“内燥”“外燥”;发展至现代，路志正首次提出“燥痹”一名，将其归为“燥痹”范畴，提出益气养阴、润燥生津的基本治法[4]。干燥综合征临床表现复杂多变，当代各医家对燥痹的论治多种多样，大多采用温病卫气营血辨证，多以眼干口干为主诉，以阴血亏虚、阴津不足、阴虚内热为基本病机，“阴虚”与“燥毒”相合致病，是目前大多医家的观点，如侯秀娟等指出，燥瘀毒互结为干燥综合征的主要病机，燥邪内侵化瘀，瘀久化毒，毒害脏腑，应遵循润燥化瘀解毒的基本之法[5];有医家以养阴润燥为法，根据其病位及病程进展，从滋阴润肺、养阴益胃、调补肝肾入手[6,7,8];有医家从吴鞠通创立的“三焦辨证”体系入手，根据病位、病机及病程进展，以脏腑为基础，分别论治上、中、下焦，均取得一定疗效[9]。

该病在水液代谢异常的病理状态下易形成“既干又湿”状态，即既有津液不布或津液缺乏而出现口眼干燥、皮肤干涩的表现，又可出现水液代谢失调出现痰湿留滞、水液积聚、夹痰夹湿的表现。清代张璐《张氏医通》提到：“专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。务使润燥合宜，刚柔协济”,强调治疗上应燥湿兼顾，故以六经中太阴病为出发点，阐释燥湿关系，以及太阴脾土与燥湿之间的密切联系治疗该病。

2、燥湿是对立统一关系

从其阴阳属性看，湿为阴，有研究者认为燥属阳邪[10],亦有部分研究者认为燥属阴邪[11],或黄元御所认为的兼有阴阳两种属性，燥与湿从其阴阳属性看并非简单对立关系。石寿棠《医原》谓：“外感百病，不外燥湿二气，内伤千变万化，亦只此燥湿两端。”燥与湿如同阴与阳，是对立统一的关系，燥久必湿，湿久必燥，燥者湿之所倚，湿者燥之所附，自然界中六气的“燥”与“湿”不仅是相互矛盾、对立制约的关系，更是互根互用、相互转化的关系[12]。

2.1湿胜致燥，燥胜致湿

《黄帝内经》曰：“邪气内逆，则气为之闭塞而不行。”湿浊阻滞中焦，三焦通道受阻，脾胃升降失司，气机不利，津液不行，而致津液输布障碍；且湿为阴邪，黏腻重浊，易伤阳气，易阻气机，气不能行水，津液不能上承与下输，人体脏腑器官失于濡润滋养，而出现一系列干燥等症状。仲景对此致病机理亦有相同认识，《金匮要略·咳嗽病脉证并治第十三》曰：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”,认为此条所述的口舌干燥并非机体津液不足，而是肠间水湿之气，阻碍津液输布，津液不能上承而出现口舌干燥。《医碥·标本说》述：“然观仲景治伤寒燥渴，反用五苓去湿，其理可推。盖脾土之湿，壅滞不行，则气化不布，津液不流，而胃与大肠均失其润，反成燥结，固有之矣。”与此同理，湿郁不能布津而又化燥。

姜寅光[13]认为古今医家多普遍认同“燥胜则干”,而对“燥胜致湿”缺乏足够的认同与重视，而临床难治之燥证多因有湿。黄元御《四圣心源》曰：“阴易进而阳易退，湿胜者常多，燥胜者常少，辛金化湿者十之八九，戊土化燥者百不一二。”湿邪本就易胜于燥；再则燥与秋季相对应，燥性“收敛”,其特性亦会影响津液输布，燥邪侵入常致机体津液收敛停聚而为湿，津液输布障碍导致干燥，亦会有湿浊产生；燥易伤津耗气，亦可影响津液输布，津液输布需依赖气的推动，若气虚无力推动，亦会造成水湿停聚；津液输布主要依赖肺脾肾三脏，若燥邪伤及脏腑，肺主行水，脾主散精，肾主气化，肺脾肾失用，津道不通，则湿邪由生。

2.2见燥知湿，见湿知燥

《医原》曰：“往往始也病湿，继则湿又化燥……往往始也病燥，继则燥又夹湿。”在正常生理状态下，人体可保持不燥不湿的动态协调关系，病则平衡失调，燥湿失衡互为影响，燥能化湿，湿能化燥，此处转化并非完全的燥湿转化，其本质仍是燥湿同病，只是在某病理阶段所表现出的或燥湿并重，或以燥象为主，或以湿象为主。此类病情复杂而缠绵难愈，须见燥知湿，见湿知燥，不应被所表现出的假象所迷惑。

3、从太阴病论治干燥综合征的诊疗思路

3.1干燥综合征与太阴病同属津液代谢障碍类疾病

柯韵伯曾言：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科。”太阴病是伤寒六经病中三阴病的起始阶段，为三阴之表，卫护三阴经。干燥综合征属于典型的以口鼻干、眼干、皮肤干等一系列干燥症状为主的津液生成代谢障碍类疾病。太阴为病，辨证为脾虚寒湿证，中阳不足，脾虚不运，气血津液生成不足，水谷精微运化障碍，与其同为津液生成代谢障碍类疾病；再则脾属太阴，为三阴之长，后天阴液之本，气血生化之源，运化水谷精微滋养周身，太阴病的津液生成代谢障碍，与所表现出的燥证与湿证密不可分，燥湿同病，若人体津液总量守恒，湿邪为患可导致津液匮乏，津液匮乏亦可导致湿邪为患。故运用六经辨证思路，从太阴出发治疗干燥综合征，临床疗效较好。

3.2太阴脾土与干燥综合征密切相关

3.2.1太阴脾经影响涎液分泌

李东垣提出：“百病皆由脾胃衰而生也，治脾胃即可安五脏。”脾为后天之本，维持人体的正常生理活动。脾本湿，虚则燥，干燥综合征是典型的津液输布障碍，表现为一系列干燥症状的疾病，究其根本，责之太阴脾土。《黄帝内经素问吴注·卷七》云：“涎出于口，脾之窍也，故为脾液”,涎液作为人体津液的重要组成部分，赖于脾之阴气的滋补充养，以及脾之阳气的调节控制[14]。《太素·脏腑气液》曰：“脾足太阴脉，通于五谷之液，上出廉泉，故名为涎。”杨上善于所撰《太素》中认为“脾在液为涎”这一理论，是由足太阴脾经的“廉泉”穴所决定，可见涎液的分泌与足太阴脾经关系密切。

3.2.2脾土影响津液生成致燥

邪犯太阴，寒湿困脾，脾之阳气不振，饮食水谷化生津液无权，津液生成乏源，正如《脾胃论》提及：“气少作燥，甚则口中无涎……今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”脾气散精，津液输布需依赖脾气的推动作用，气虚致津液不得上承于口，故出现口干口渴、口眼干燥的症状。且随病情进展，燥邪伤阴程度愈深，津液愈加不足，以致外不能润泽毛发皮肤，内不能灌输脏腑经脉，从而表现出一系列干燥症状。

3.2.3脾土影响津液输布致燥

出现干燥症状，除津液生成不足的原因外，水湿停聚，津液输布障碍是导致干燥的又一原因。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾脏与津液生成、津液输布至全身密切相关，燥邪伤及太阴脾土，脾运化无权，肺通调失司，以致津道不通，气机不利，津液不布，不能濡养四肢百骸而致干燥。

再则《医原·百病提纲论》曰：“思虑过度则气结，气结则血亦结，血竭则营运不周而成内燥。”因思虑过度等原因，易产生痰、湿、瘀、血等病理产物，痰、湿、瘀、血阻塞津道，亦会造成津液输布代谢障碍，加重干燥症状，如《金匮要略·血痹虚劳病》提到：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄虫丸主之”,即是瘀血阻络致燥。

3.3治则治法

3.3.1温脾助阳，利湿活血

太阴病病机本质为脾阳虚，阳虚寒凝，津液不布，从而导致寒湿内盛、津液输布障碍致燥等一系类病理变化，脾胃为气血生化之源，脾胃健运，津液输布得利，五脏得养。津液生成输布依赖于阳气蒸腾气化，脾为后天之本，肾为先天之本，先后天相互资生，五行上脾属土，肾属水，五行相克，脾肾密切相关，如脾阳不足亦会影响肾阳，故在温助脾阳时稍加助肾阳药物，如桂枝、附片、巴戟天等，阳气充沛，五脏充足，津液得以正常蒸腾气化，滋润濡养四肢百骸，《医学读书记》曰：“肾中阳气不鼓，津液不得上升，故枯燥外见”,如脾阳不足而影响肾阳，亦会出现干燥问题。燥湿夹杂时，治疗燥证只顾养阴润燥则效果不佳，应燥湿兼顾。痰湿瘀血为脾土不运而生成的病理产物，津液失于敷布，亦会影响水液代谢，故在治疗时多加用茯苓、鬼箭羽等药物以利湿祛瘀。

3.3.2养阴生津，顾护脾阴

治疗时虽应重视温补脾阳以恢复脾胃功能，但一因病程日久，阳损及阴，二因燥伤太阴，损及脾阴。饮食不节、思虑劳倦、过服温燥药品皆可使脾土真阴受损，内燥迭起，阴液不足，燥象丛生。《血证论》曰：“脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养脏腑。”脾阴化生津液滋润濡养作用也影响其他脏腑的功能。脾阴学说近年来逐渐得到各医家重视，王邦才教授指出，脾阴虚与胃阴虚学说均是对东垣脾胃论的补充与发展，并详细论述了二者区别[15]。李思运[16]进行了脾阴虚型干燥综合征的临床对照观察试验发现，滋养脾阴中药改善干燥症状，治疗效果显著优于西药组患者，从太阴病入手治疗干燥综合征应重视顾护脾阴，用药时可加用北沙参、乌梅、莲子等以养阴润燥，缓解干燥症状。

4、医案一则

患者孟某，女，46岁，2020年11月12日初诊，外院确诊干燥综合征1年，现口服硫酸羟氯喹片0.2 g,每日1次，为改善症状，现寻求中医药治疗，患者自述近来常感疲劳，周身乏力，自觉有轻度口鼻干燥，眼睛干涩，个别牙齿变黑脱落，无明显脱发及关节不适，平素倦怠身重，胸闷气短，畏寒怕冷，手足冰凉，纳呆腹胀，睡眠欠佳，小便清长，大便溏不成形，舌暗红，苔白，舌体胖大，边有齿痕，脉濡滑。中医诊断：燥痹(脾虚寒湿证)。治以温脾助阳、祛寒除湿，顾护脾阴。方以理中汤为底方，加减化裁，处方如下：人参15 g、白术15 g、茯苓30 g、苍术10 g、厚朴10 g、桂枝6 g、干姜10 g、黄芪30 g、川芎15 g、玄参30 g、麦冬15 g、生地黄20 g、炒白芍15 g、鬼箭羽10 g、片姜黄12 g、白扁豆20 g、山药20 g、酸枣仁10 g、甘草6 g。

二诊(2020年11月19日)患者自诉疲劳感减轻，乏力气短症状缓解，手足变温，睡眠尚可，口鼻仍干燥，舌脉同前，调整用药，去酸枣仁，加乌梅30 g、北沙参30 g、葛根15 g,继服14剂，服法同前。

三诊(2020年12月3日)患者自诉服药后诸症状有所改善，口鼻干燥症状缓解，疲劳乏力症状已明显减轻，手足变温，大便基本成形，纳可，寐安，舌红，苔薄白，脉沉。处方不变，继服14剂，以巩固疗效，后随访患者病情控制较好。

按：患者确诊干燥综合征一年余，轻度口鼻干燥，周身疲劳乏力明显，曾有研究显示干燥综合征患者中有85%都伴有疲劳症状，40%的患者以疲劳为最主要症状[17]。疲劳乏力感多因阳虚不运,气血不行,四肢不用,加之湿性黏腻重浊,湿困则身重懒动而成。据上述症状及患者舌脉特点,辨证为脾虚寒湿证,故治疗上从太阴病入手,各医家对太阴病之主方持不同观点,鉴于该病寒湿之邪较盛,单用太阴病之主方四逆辈恐祛湿之力不够,故以温中祛湿寒的太阴病主方理中汤为底方,加用白扁豆、山药以滋养脾阴,脾之阴阳调和,津自生而形自复。

5、结语

太阴病与干燥综合征同为津液生成代谢障碍类疾病,太阴病所表现出的湿证与燥证是辩证关系,而不是简单对立关系。由津液生成及输布的探讨,可见湿证与燥证存在密切联系,燥胜可致湿,湿胜可致燥;太阴脾土也与燥证的形成密不可分,故提出从太阴病论治干燥综合征这一理论,附医案一则,为治疗干燥综合征提供了新的治疗思路与可行的治疗方案。

参考文献：

[1]中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志,2003,7(7):446-448.

[2]张军,姜永威,邹跃芬,等.原发性干燥综合征流行病学调查[J].职业与健康,2002,18(10):102-103.

[3]陈秀芳,范永升.千燥综合征的中医药研究进展[J].中医药导报,2011,17(3):115-117.

[4]姜泉,张华东,陈讳,等.路志正治疗干燥综合征经验[J].中医杂志,2016,57(6):463-465.

[5]康天伦,席雅婧,朱跃兰,等.从燥瘀毒论治干燥综合征经验[J].环球中医药,2021,14(7):1307-1309.

[6]夏淑洁,王义军.胡荫奇治疗干燥综合征经验浅析[J].中华中医药杂志,2017,32(7):3015-3017.

[7]李洁,杨兴智,开鲁光.开鲁光治疗干燥综合征经验[J].中医杂志,2010,51(11):978-979.

[8]李春,贾蕊菌.阎小萍运用六味地黄汤加减治疗干燥综合征经验[J].中华中医药杂志,2018,33(12):5469-5471.

[9]赵永璐,奚然然,胡袁悦等干燥综合征从三焦论治的研究进展[J].风湿病与关节炎2021.10(10):70-73

[10]潘赐明,李恬,朱明娟.浅谈燥邪阴阳属性[J].甘肃中医药大学学报,2016,33(6):34-36.

[11]孙敬辉,王承龙,陈可翼.燥邪新论[J].中华中医药杂志,2020,35(11):5408-5410.