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王孟英调气祛邪治疫思想探析

2024-05-29 245 上传者：管理员

摘要：王孟英是清代著名温病学家,在疫病领域亦建树颇丰。王孟英以为“气机愆度”为疾病发生总机,疏瀹气机、消除愆滞为基本治则。其调气思想亦常用于疫病诊治,临证以调运气机、祛除疫邪为治疫关键。王孟英治疫“调气祛邪”主要包括:初期治肺,以运一身之气,使邪无所滞;中期益胃,汗下有源,使邪有出路;蠲痰顺气贯穿始终,使邪无所依;瘥后清养调气,不致病复。通过对王孟英调气祛邪治疫思想的总结,以冀为当今疫病的临证治疗思路提供参考。

关键词：
临床表现
王孟英
疫病
调气
调气祛邪
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疫病是具有流行性、传染性及患者临床表现相似的一类疾病,古代亦称之为“疫”“疠疾”“时行”等。王孟英(1808—1868),名士雄,浙江海宁人,清代著名医家[1]。他生活于清朝末年,辗转于江浙、上海一带,彼时正处社会动荡之际,人民生活颠沛流离。由于人口的频繁流动和自然环境的恶化,霍乱等疫病开始广泛流行并呈现逐年加重趋势。王孟英一生常与疫病斗争,其潜心钻研,济世救人,对疫病辨治颇有见解,著有《温热经纬》《随息居重订霍乱论》等。学习王孟英医案、医论,发现其临证重视气化理论,治疗上长于疏瀹气机,对疫病的辨治或有启示。

1、调气祛邪法为治疫关键

自明代吴又可提出“异气”学说,疫疠病邪被广泛认作疫病病因,该病因不同于六淫邪气,乃真实存在于天地间的病邪,等同于现代医学的传染病病原体。疫病的发生发展规律具有一定的阶段性,在疫邪作用下,疫病各阶段出现的临床证候,都是人体六经、卫气营血、三焦所属脏腑的功能失调和实质损害的反映。但疫病临床证候繁多,往往是多阶段症状同见,无法用单一辨证概括,即使恢复期也可能会见太阳、卫分、上焦的表现,如恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽等。可知疫邪进入人体,由表及里、由浅入深,作用于脏腑组织,无所不及,且能久留病所造成持续损害。在新型冠状病毒疫情中,长期新冠症状的存在也困扰了全世界数百万人,包括咳嗽、呼吸困难、胸痛、心悸、腹痛、恶心、乏力、失眠、记忆力减退等多系统症状,而多项研究指出病毒的持续存在可能是长期新冠症状的驱动因素[2]。故祛除疫邪在治疫过程中不可或缺,当贯穿始终。

王孟英基于《素问·举痛论篇》“百病皆生于气也”,提出了“人身气贵流行,百病皆由愆滞”[3]429的发病观,认为无论外感或内伤,均与气机愆滞有关,在治疗上以“调其愆而使之不愆,治外感内伤无余蕴矣”[3]154为基本治则,即疏瀹气机使气运达,消除愆滞。王孟英所处时代疫病流行,而医者滥用温补之品使气血壅塞,疫邪难除,导致诸多“坏证”,如其在《随息居重订霍乱论·纪律》曰“正以气血虽强,设为邪凑,而流行愆度,似乎虚矣,不去其邪,则病愈实而正愈虚,气血虽弱,不为邪凑,则流行不愆,不觉其虚,即位邪凑,但去其邪,则病不留,而正自安”[3]154-155。这进一步指出气机愆度为邪气久滞机体提供条件,与疫病病机相符。受家学影响,王孟英认为人身气之流通为驱邪首要,如其曾祖王学权在《重庆堂随笔·卷上》云“治疫之法,惟清热、解毒、宣气六字为扼要,而宣气尤为首务,未有气不宣而热能清,毒能解者”[3]626。在沈小园湿温时疫一案中王孟英自注“家慈每于夏季茹素,且云:汝革为医者当知之。吾见疫病流行之岁,无论贫富,无可避之,总由不知坚壁清野之故耳。试看药素者独可不染,出非胃中清虚邪不能留乎旨截?斯言特谨识之”[4]。可知调气祛邪法为王孟英治疫关键,祛除疫邪重在调畅气机,保持人体清虚状态使疫邪无所停留,逐邪则其自出而解。

2、调气祛邪法在治疫过程中的阶段性特点

2.1初起逐邪,首运肺气

调运气机之法,王孟英尤重治肺,常调肺以运一身之气。王孟英生活年代疫病以温疫多见,疫邪属阳,阳邪易袭阳位,王孟英谨遵前辈叶天士、吴鞠通“温邪上受,首先犯肺”[5]、“凡温病者,始于上焦,在手太阴”[6]之说。同时,又深受喻嘉言“大气论”影响,喻氏认为胸中大气是诸气之主,若劳倦伤其大气、宗气,则胸中之气衰少,胃中后气因而不盛,故视胸中为生死第一关[7]。故王孟英提出“盖肺气受病,治节不行,一身之气,皆失其顺降之机”[8]。胸为气海,肺为气主,凡出入呼吸、统摄调节皆属于肺,盖治肺必为调运人身之气首要。

疫病初起,患者感受疫邪从口鼻而入,波及肺卫,弥漫上焦,致卫气被郁,肺气失宣,导致多种临床表现。肺主皮毛,初期可见发热、微恶风寒、无汗或少汗等;肺气不宣,气失清肃,可见咳嗽、咯痰、气喘、溺少等;肺与大肠相表里,肺热移肠,可见大便闭结或下利;肺为贮痰之器,痰结于胸而胸脘痞满、按之则痛,蒙蔽心窍而神昏谵语;肺经肺热波及营分,窜扰血络外发皮疹。故临证虽复杂多变,然总不离“肺郁”,治疗当首运肺气,如王孟英云“天下之病,无论轻重,总贵初治得法”[3]273。

依据肺主宣发肃降的生理,治肺之法以宣畅肺气、清肃肺中邪气为主。王孟英提出“治上焦如羽,展气化宜轻”[3]378,宣展肺气用轻清宣透法,常以辛凉复辛而微温,选味薄质轻之品,如葱白、苏叶、桑叶、杏仁、淡豆豉、桔梗等;肺气不降,王孟英常用枇杷叶、旋覆花、栀子、黄芩、瓜蒌皮、芦根等,苦辛合用以开泄肺气,潜消湿热邪气,使窒滞者自通。不可误投重药,若早投寒滞之品,不但致药过病所,邪无所消,而反殃及无病之地。此外,王孟英认为痰是枢机不利的病理产物,又为阻滞气道的病理因素,其在《回春录》云“欲清气道之邪,必先去其所依附之痰”[3]279,故欲清肃肺气以旋运枢机必要涤痰。又根据“肺胃大肠一气相通”的温病顺传[9]理论,常采取通腑气以降肺气之法使邪从下出,所用之方有三承气汤、礞石滚痰丸、当归龙荟丸等。

2.2中期益胃,汗下有源

疫病中期,疫邪内传,流连人体,《温疫论》曰“凡疫邪留于气分,解以战汗”“疫邪表里分传,里气壅闭,非汗下不可。汗下之未尽。日后复热,当复下复汗”[10]68-69。疫邪怫郁于经腑,滞留气分,得战汗邪从表解,得下法邪从里解,可知汗下为治疫疏透逐邪要法。

叶天士《温热论》指出“若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出”[5],说明益胃之法可助邪从汗出。王孟英秉承前辈思想,切合临床实际,提出“益胃者,在疏瀹其枢机,灌溉汤水,俾邪气松达,与汗偕行,则一战可以成功也”[3]41。邪气之所以能流连气分不解,是因脏腑之气失却灵运,邪壅则气机更遏,正气更加束缚,故正邪不能相争,主要矛盾为邪阻气郁,治当在疏而非补。故王孟英结合胃以通为用、喜润恶燥的生理特点,采用疏瀹气机、灌溉汤水的益胃法,鼓舞胃气滋养胃液以充汗源,如此则不发汗而汗自作,使病邪松达而有外泄之机。

自吴又可提出温疫治疗“下不厌早”“逐邪勿拘结粪”之论,后世医家将下法频频用于温疫治疗,王孟英亦曰“温热病之大便不闭为易治者,以脏热移腑,邪有下行之路,所谓腑气通则脏气安也”[3]63。王孟英指出下法尤当重视胃液的固护,认为“须先审其胃汁之盛衰”[3]80,指出“如邪渐化热,即当濡润胃腑,俾得流通,则热有出路,液不自伤,斯为善治”[3]80。温疫邪气属阳,多热化伤津,盖胃为水谷之海,人身津液源泉,胃肠又是疫邪外泄的重要出路,胃得津液濡润乃使肠道流通,邪热得泄,若胃液亏耗,肠道干涩,则邪热痼结难以外泄,则病必甚。故王孟英常于下法中辅以益胃之法,使下之得当,且邪出而正不伤。

故疫病中期,非汗下不可祛邪,然恐伤正气,王孟英注重胃气畅达、固护胃液,以滋汗源、濡润肠道,使疫邪有出路,从汗下而解。研读王孟英医案,发现其益胃法即采用轻清宣泄之品,宣展气机,并配以甘凉生津之品,濡养胃液,常用竹茹、枇杷叶、瓜蒌、芦根、生地黄、麦冬、冬瓜仁、梨汁、天花粉等。如此施法,往往津充气畅,不扶正而邪自松达。

2.3蠲痰顺气,贯穿始终

王孟英认为,疫病的发生发展往往伴随痰邪产生,邪热炼液可为痰,肺胃气机壅滞可酿痰,素有脾虚者亦可生痰,痰邪又会作为致病因子与邪交阻气道、壅滞经络,使气机愆滞愈甚,如王孟英所论,“夫邪在肺经,清肃之令不行,津液凝滞,结成涎沫,盘踞胸中,升降之机亦窒,大气仅能旁趋而旋转,是一团涎沫之中,为气机所不能流行之地”[3]270。故以清热蠲痰肃清气道、疏通经络,贯穿治疫始终,气机升降得复,使邪无所依。

观王孟英医案可知,疫病辨为夹痰者,往往病情迁延,变证丛生,皆清热蠲痰以开降气机。如《王氏医案续编》中记载陈书伯家中三人同患喉疫,症见失音咽痛、壮热、四肢酸痛、痰嗽、心悸等[3]327,王孟英诊其舌脉后皆专事清热蠲痰,再细参其同异处,痰出而诸症皆缓;胡孟绅及其弟同时患疫[3]336,症见黑斑秽苔、气粗面垢、坐卧不安,脉皆弦滑洪数,孟英以为此乃痰热为炽、攻于包络,遂先投大剂涤痰之品以峻下痰火,待枢机运转再宣气化痰以善后,后诸症渐愈。另有霍乱、疟疾、小儿痘疹等疫病诊治中,若见其脉弦滑数、舌红苔腻秽浊者,王孟英皆重视痰热病因,蠲痰法的运用俯拾即是。

推究王孟英治痰之方药,往往因生痰机理和痰邪阻滞部位不同,而治法各异。王孟英以为温热疾病痰邪产生常与肺胃相关,且郁结胸脘,其曰“凡视温证,必察胸脘,如拒按者,必先开泄。若苔白,不渴,多挟痰湿。轻者,橘、蔻、菖、薤;重者,枳实、连、夏,皆可用之”[3]45,所选方药多为辛开苦泄之品,以宣展肺胃之气、斡旋胸脘之阳为用。若痰热甚者,则偏重苦泄,兼泄肺胃之火,用黄连温胆汤、小陷胸、千金苇茎汤等。若见神志受扰者,王孟英多以痰蒙心窍、邪阻包络辨证,善用石菖蒲、胆南星、郁金、橘络、竹沥、玉枢丹、蠲饮六神汤等涤痰通络、辟秽醒神,重者先以峻下而后缓攻,用当归龙荟丸、礞石滚痰丸等。如此则气机得畅,痰祛邪出,病证得解。

2.4瘥后宜清养调气

2.4.1流通气机,慎用骤补

疫病恢复阶段,余邪未尽,正气受损,临床仍见多种病证,王孟英以为当清养调气,慎骤补而致气阻邪恋,则病迁延不愈。吴又可《温疫论·损复》指出“邪之伤人也,始而伤气”“邪毒既退,始而复气”[10]162,王孟英治疫病瘥后亦以调畅气机为先,重视肃清余邪,尤虑痰热,慎骤补而敛邪,如其在《温热经纬·卷四》中评述余师愚所遇疫病瘥后病证,瘥后惊悸者“属血虚,亦有痰热未清者,不可不知”,有声不能言者“有痰热滞于肺络者,宜清肃,有疫证耗伤肺阴者,宜清养,不仅水亏为然也”,虚汗者“固属虚候,多由余热未清,心阳内炽热,慎勿骤补,清养为宜”[3]98等。

疫病瘥后虽有正虚,亦不可一味温补,王孟英施补根据不同脏腑特点分别论治,如其指出“不欲食,病在胃,宜养以甘凉,食不化,病在脾,当补以温运,医者须分别论治”[3]97,总不离流通气机,恢复脏腑功能。

2.4.2饮食起居,清虚之态

瘥后清养调气,除以药调之,王孟英亦注重饮食起居,保持人体清虚之态。《温热经纬·卷四》提及疫病瘥后食复、劳复,即饮食不节和起居不慎、劳作太早致身复发热,故疫病瘥后当饮食清淡、起居有度,使身心静养,邪自不留。又强调居住环境,如王孟英曾祖王学权在《重庆堂随笔·卷上》所言“宣气之法,不但用药为然,如衣被宜洁净,饮食宜淡薄,卧房宜宽绰,窗户宜开爽,侍人毋杂,灯火少燃,清风徐来,疫气自然消除”[3]626。王孟英继承家学,于《随息居重订霍乱论·守险》中提出“住房不论大小,必要开爽通气,扫除洁净。设不得已而居市廛湫隘之区,亦可以人工斡旋几分,稍留余地,以为活路”[3]158,虽为预防措施,疫病瘥后亦可取,以防病复。

3、王孟英调气治疫医案赏析

“仲夏瘄疹流行,李新畲仲郎,瘄未齐而痰嗽气喘,疹中应有之证。苔色白滑,小溲不赤。或主犀角地黄汤加紫雪,热在气而清其肝,故不效。服而不效,延孟英诊之。右脉洪滑而口渴,脉证相符,乃天时酷热,暑邪薄肺,夹其素有之痰而阻其治节,所以气机不行,而疹不能达,苔不能化,溺不能赤也。温散大忌,凉血亦非。与竹叶石膏汤合苇茎,加杏、菀、旋、杷、海石。投之气平疹透,苔退舌红,小溲亦赤,数日而愈”[4]58。

按:此案患者感染痘疫,疹未透尽,兼见咳嗽、咯痰、气喘之症,苔白滑、小便不赤。前医予其犀角地黄汤加紫雪,以清热解毒、凉血息风法治之,未见起效。王孟英诊之,参其脉洪滑,脉证结合,辨为痰热阻肺。是以疫邪夹暑邪迫肺,扰动体内素痰,二者相结于肺,则肺失治节,气机闭郁,邪热怫郁,故见出疹不顺,小便不赤,痰嗽气喘。王孟英以为此时不可温散与凉血,当疏瀹气机使邪郁得解,遂投以轻清灵动、甘寒生津之品,与竹叶石膏汤合苇茎,加杏仁、紫菀、旋覆花、枇杷叶、海浮石,总以运肺益胃、清热蠲痰治之,使气机得顺,如此则疫邪自出,诸症皆愈。此案体现王孟英临床疫病辨证别致,医术不凡,反映了其调气祛邪的疫病治疗特色。

4、结语

王孟英一生博学多闻,临证经验丰富,在疫病领域颇有建树,其重视人体气机流通,正如陆士谔评价“孟英之学,得力于枢机气化,故其为方,于升降出入,手眼颇为独到”[11]。基于此,调气祛邪法为王孟英疫病学术思想的重要部分,在其治疫和瘥后调养过程中随处可见,并具阶段性特点,即初期首运肺气,中期益胃使汗下有源,蠲痰顺气贯穿始终,瘥后重视清养调气,以防病复。深研孟英之学,或可受其启迪,古为今用,有望拓宽疫病的临证思路,提高疗效。

参考文献:

[1]杨枝青,陈沛沛.近代上海中医防治疫病的“海派”特色[J].中医药文化,2008,3(5):53-56.

[3]盛增秀.王孟英医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2015.

[4]盛增秀.重订王孟英医案[M].北京:中国中医药出版社,2011:58.

[5]叶天士.叶天士医学全书[M].薛瑾,刘国栋,刘小萌,等,校注.太原:山西科学技术出版社,2012:303.

[6]吴瑭.温病条辨[M].杨进,整理.北京:人民卫生出版社,2017:14.

[7]陈熠.论“唯气以成形”对喻嘉言的学术影响[J].陕西中医学院学报,1982,5(2):32-34,37.

[8]王孟英.回春录新诠[M].周振鸿,重编.长沙:湖南科学技术出版社,1982:55.

[9]盛增秀.温病学派四大家:学术精华､诊治经验[M].北京:中国中医药出版社,2012:252.

[10]吴又可.温疫论[M].唐文奇,唐文吉,译注.北京:中华书局,2020.

[11]王孟英.王孟英医案[M].陆士谔,辑.达美君,周金根,王荣根,等,校注.北京:中国中医药出版社,2006:4.

基金资助:杨宇全国名老中医药专家传承工作室项目(国中医药人教函[2022]75号);四川省中医药管理局巴蜀温病流派工作室项目(川中医药办发[2019]26号);