新安医学肇启北宋，盛于明清，以名医辈出、医著丰宏蜚声杏林，是我国中医学的重要组成部分，其文献中黄疸病论治的内容亦极为丰富，明代新安医家汪机、陈嘉谟、徐春甫，清代新安医家汪昂、郑重光、程国彭、孙一奎、汪文琦、叶天士、许豫和等均有重要的发明，现从病因病机、辨证论治、用药特色、临床验案方面论述如下。

1、病因病机

1.1 病因繁杂，湿热为要

新安医家继承先贤之验，认为黄疸病因虽有湿、热、寒、痰、虚、瘀等不同，然总以湿与热为主因。诚如明代徐春甫所言：“疸证虽有五种，总以湿热不散。”强调了湿热蕴结导致发黄的病机观；孙一奎《赤水玄珠·疸门》亦言：“夫疸者，谓湿与热郁蒸于脾，面目肢体为之发黄是也。”[1]又如清代叶天士《临证指南医案·卷四·疸》载：“病从湿得……阳黄之作，湿从火化……熏蒸遏郁，侵于肝胆，则身目俱黄。”[2]认为湿热熏蒸肝胆是导致黄疸的主要原因。

1.2 脾弱肾虚，寒湿阻遏

新安医家重视先后天在黄疸发病中的作用。如清代汪文琦《杂症会心录·黄疸》曰：“内伤之阳黄，热郁在胃也，而其源本于脾虚；内伤之阴黄，寒湿蓄在胃也，而其源本于肾虚。”汪氏认为临证辨疸之阴阳，应从脾肾盈亏着手[3],盖脾健可散精于肺，通调水道，下输膀胱，湿去而无热郁；肾充则火能化寒祛湿，亦能温运中州，寒去而湿不独留。再如清代程国彭在《医学心悟·第四卷·黄疸》有言：“寒湿之黄，身如熏黄，色暗而不明。湿热之黄，黄如橘色，出染着衣，正如黄柏也。”提出以黄疸色泽分阴阳[4]。可见，新安医家认为，久食生冷或阳黄过服苦寒清利之品，或素体脾肾阳虚，均可致寒湿阻遏而见色黄不鲜的阴黄证。

1.3 饮食不节，中州失运

基于《内经》“饮食自倍，肠胃乃伤”的理论，新安医家指出，饮食失节，中州失运，易致水谷不消而内积，复感湿邪，且湿之为患，客随主变，逢阳盛之体则从热化，遇阴盛之躯则从寒化，两邪相搏，内蕴中州均可致气机不畅，肝胆气郁，胆汁藏泄无度，泛溢肌肤而发黄[5]。如明代孙一奎《赤水玄珠·疸门》言：“三曰谷疸，食毕即头眩，心中怫郁不安，遍身发黄，此脾胃有热，因大饥过食，有伤胃气所致也。”[1]清代吴谦《医宗金鉴·卷二十二·黄疸病脉证并治第十六》云：“热则消谷，故能食而谓之阳黄……寒则不食，故食即满而谓之阴黄也。”独具创见地提出据饮食情况将谷疸分阴阳的观点[6]。

1.4 气滞血瘀，木郁土壅

新安医家认为病疸者，多以湿邪为先导，以瘀血为枢机，湿热瘀杂合而发黄。医圣张仲景云：“脾色必黄，瘀热以行。”清代新安医家程钟龄法仲景而有所发挥，他在《医学心悟·第四卷·黄疸》中曰：“瘀血与积热熏蒸，故见黄色也。”[7]并指出瘀血发黄其色晦暗甚则黧黑。而清代叶天士则提出“脉络瘀热”发黄的病机观，并言此乃肝木与脾土交伤为病，临证喜用香附、郁金、柴胡等疏肝理气之品[8],概取“气行则血行湿化，孤热无存”之意。当然，黄疸之瘀，不局限于血瘀或癥瘕积聚，可延展至寒凝、热灼、气郁等，或阳黄病久，湿毒留滞经脉，阻遏气血，致气滞血瘀，均可造成肝疏泄失职，胆汁外溢而发黄[9]。

2、辨证论治

2.1 清热利湿，明辨表里分三焦

新安医家治疗湿热黄疸，强调因势利导，随湿热所在各得出路，对于“疸不用分其五，同为湿热”的认识及论治上苦寒清利法的单一化[10],均不予苟同，故治法有汗、下之分，补、泻之异。如叶天士认为，黄疸多因湿热所致，但因湿有蒙上流下之性，临床常以中焦为主而三焦皆病为特点，从而创立了“分消三焦湿热法”,分别为“开上郁”“佐中运”“利肠间”[11]。其《临证指南医案》中，苦辛寒法杏仁石膏方，苦辛微寒法连翘赤豆饮、豆卷防己方、金铃子散合谷芽枳实小柴胡汤等，皆是叶氏分消三焦湿热治疗黄疸的治法特点[12]。

2.2 温阳化湿，重在脾肾固本元

历代各家多认为，黄疸皆是湿热所致，用药多取苦寒清利之品。但最易败损中焦，耗伤真元。新安医家认为，疸证虽分五，然其本在脾肾，无论外感内伤所致，皆因元气虚弱，以致湿邪内而发之，外而袭之。诚如清代汪文琦《杂症会心录》所载：“盖脾元健运，则散精于肺，而腠理坚固，外湿无由而入也。肾气充实，则阴阳调和，升降有度，内湿何自而生乎?”汪氏并指出，“治阳黄之症，大补脾阴之中，少加茵陈、栀子；治阴黄之症，大补肾元之中，重加参、术、炙芪，莫不应手取效”,汪文琦基于治黄以脾肾为根本的思想，创制了理脾阴煎和培肾元煎方[3]。而同时代的程国彭，则创制了温阳化湿的茵陈术附汤方，开创治疗阴黄的法门[13]。这种“治疸护正，固本培元”的治疗思路，旨在培补脾肾真元，调动机体的自愈能力。

2.3 消积化湿，调治中焦助运化

清代新安医家叶天士在《临证指南医案》中指出：“诸证莫离脾胃，而疸更为脾胃之病，不可轻息也。”并强调：“凡湿伤必在太阴脾，热必在阳明胃……阳黄治在胃，阴黄治在脾。”他认为，脾胃既虚，复受苦寒攻下，则重伤而变证丛生[14,15]。叶氏沟通朱丹溪、李东垣之说，注重培护脾胃元气，认为“内因之症，多属脾胃虚弱”[16],以人参、黄芪为“补脾胃之圣药”[17,18]。追溯历史，其实明代新安医家徐春甫诊治黄疸，亦以脾胃元气为本，强调“调治脾胃乃医中王道”[19],或直以脾胃论治，或补土复元以善后。他将“诸湿肿满，皆属脾”比喻为“若土之于雨中则为泥矣”[20],临证善用白术、茯苓、人参、黄芪，健运中州治本为主，兼顾消积化湿，以除发病之因。

2.4 行气活血，木通土达退疸黄

肝胆脾胃同属中焦，且脾主运化，为气血生化之源，肝藏血并赖血以养。又因肝胆内寄相火，肝病其气易郁，化生内热，横逆侮中，致肝脾同病。病则肝不藏血，脾不裹血，血无所归而成瘀败，故新安医家认为，调理气血当以调和肝脾为本。如清代许豫和论治黄疸病，见面色青黄、小便自利者，谓之木胜于土，治当培土抑木，法仿逍遥散、小柴胡汤之旨，以求木通土达之意；并强调法当以和为贵，不可过用温燥及攻下之品[21]。再如《临证指南医案》中载叶天士治脉络瘀热一案，方选小柴胡汤合金铃子散加减，肝脾同调，重振中焦以周流气血，祛瘀络通使胆汁溢泻有度，则黄疸渐消[22]。明代孙一奎、清代程国彭等皆认为，湿热瘀结发黄者，治当祛瘀生新，其黄自退。无论从其载方用药还是施治原则上，均能佐证在黄疸病的论治中对理气调血法的重视。

3、用药特色

3.1 人参、黄芪、白术为固元之帅

新安医家认为，人身之虚，万有不齐，不外乎气血两端，疸证之虚，亦然如此。诚如明代罗周彦所言：“疸证多因血虚不能荣养而发黄，脾虚不能运化而成疸，故用参术草补脾，芪归补血。”早于罗氏的汪机则更明确地指出，黄芪、人参、白术诸药相合，气血阴阳并补，健脾以益气血，助生化之源，体现了汪氏“补气调血，固本培元”的学术特色[23];并认为“脾恶湿，湿胜则气不得施化，津液何由生?用白术以除其湿，则气得周流。”[24]而与汪机同时代的医药学家陈嘉谟，其在《本草蒙筌》中指出：“但人参惟补元气调中；黄芪兼补卫气实表。”[25]论述了参芪虽俱为甘温补中之品，然亦补有表里之偏。又如清代汪文绮云：“治阴黄之症，大补肾元之中，重加参、术、炙芪，莫不应手取效。”[3]新安医家认为，参芪术效用极为广泛，其关键在于配伍。

3.2 栀子、大黄为退敌之将

栀子，味苦性寒，苦能燥湿，寒能清热，既清肝胆湿热而退黄，又清膀胱湿热而利小便，故尤宜于肝胆湿热郁蒸所致的黄疸、发热、小便短赤诸症。明代医药学家陈嘉谟在《本草蒙筌》中记载：“栀子，因轻浮象肺，色赤象火，故清泻肺中之火也，肺气清而化，则小便从此气化而出。”[25]大黄，苦寒沉降，归脾、胃、大肠、肝、心包诸经，清代医药学家汪昂所著《本草备要》云：“大黄，治伤寒时疾，发热谵语……黄疸水肿。”[26]新安医家认为，两者相伍，利湿与清热并进，通利二便，前后分消，其黄自退。如明代孙一奎、程国彭等[27,28]认为，治疗黄疸用药之妙在大黄一味，攻下之中寓疏通血脉之意，既散血瘀兼清血热。亦如治疗黄疸的清利汤、茵陈将军汤、大黄硝石汤、栀子滑石汤等，方中均取栀子利小溲，用大黄攻秘结，二便均畅则湿热两泄，其黄自无存矣。

3.3 茵陈、附子、干姜为镇守之兵

茵陈，因得土之生气，能坚肾燥脾，去郁解热，故专治黄疸也[29]。清代医药学家汪昂所著《医方集解》言：“发汗利水，以泄太阴阳明之湿热，大抵治以茵陈为主，各随寒热用药。”[30]附子，辛甘大热，辛能行能散，热能温诸经散其寒，其性温燥走窜，为祛风湿、散阴寒之佳品。干姜，辛热，主入脾、胃经，善温补脾胃之阳，散中焦阴寒邪气，常与附子配伍，既增其效，又减其毒。因小便的通利有赖于肾阳的蒸腾气化，新安医家遵先贤“诸病黄家，但利小便”大法的同时，提出黄疸治疗中温阳药应用的必要性。如清代叶天士在《临证指南医案》中云：“今阴黄一证，外不因于六淫，内不伤于嗜欲，惟寒惟湿……疗以辛热无疑矣。”[2]附子、干姜与茵陈相伍，共奏温肾助阳，利湿退黄之效，恰合阴黄证之基本病机。再如程国彭基于阴黄病机，创制了治阴黄名方——茵陈术附汤，方中茵陈、附子为君，温肾利湿退黄；肉桂益火培土固其本；干姜、白术温中健脾而除湿退黄。再如汪文绮认为，肾虚寒湿内蓄于胃则发阴黄，并据此创制了培肾元煎方，是方以熟地、当归、枸杞补肾益精血，干姜、附子温壮元阳，火能生土，使中州健运，则寒湿不生。

3.4 白术、茯苓、泽泻为善后之卒

“治湿不利小便，非其治也”,新安医家亦指出，无论是寒湿阴黄，还是湿热阳黄，均应重视健脾利湿法，药以白术、茯苓、泽泻等为多。白术甘温健脾，脾健则水液得运；茯苓甘淡渗湿，利水则湿邪得下；泽泻，功专利水。三者相伍，既彰培土制水之效，又奏疏利水饮之功，标本兼治。清代叶天士《本草经解》载：“疸者，湿乘脾土，肌肉发黄也，皆脾胃湿证。术性甘燥，所以主之。”[31]汪昂《本草备要》中云：“茯苓，甘温益脾助阳，淡渗利窍除湿。”[26]泽泻，甘、淡、寒，入肾与膀胱经，功擅淡渗利湿。明代陈嘉谟《本草蒙筌》云：“泽泻，君五苓散中，乃因其功长于行湿，去阴汗大利小便，泻伏水微养新水也。”孙一奎在《赤水玄珠》中载，用加减五苓散治疗饮食伏暑，郁发为疸者[1]。清代程国彭亦在《医学心悟》中指出，治疗阴黄之证，当问其小便利与不利，小便不利，则以白术、泽泻、茯苓等药主之[32]。

此处虽列出新安医家治疗黄疸用药的特色药对，然观其临床医案可知，各医家用药并非偏用其中某一药对，而是在遣方用药中相互配伍，相互协调，往往宣化辅以建中，建中又以利湿助之，甚至一方之中补、宣、利、下多法齐下，临床常能屡获奇效，其用药之法，绝非一朝一夕所能参透。现举一案，以窥其一斑。

4、病案举例

程于官兄，首春自场来扬就医，而目皆黄，胸腹饱胀，腹痛便溏，脉沉面紧。此太阴脾藏之阴黄，色黄而黯，非胃府之阳黄，色如橘皮也。言场服茵陈、栀子、四苓清热之药。病将一月而不效。此证本中寒，误作湿热，岂不益甚乎。面病者素畏热药，今病患中寒，不得不温。先以苍术、炮姜、二陈、砂仁、茵陈、泽泻投之，胸虽稍宽，脉沉不起，紧亦不退。遂加附子，易干姜，十数剂黄退腹消。即前方苍术换白术，去茵陈，加甘草，调理而愈。此瘅病正治，亦须辨阴阳寒热也。(郑重光《素圃医案》)

按语：此系清代新安医家郑重光辨治阴黄的病案。患者面目皆黄而色黯，又见胸腹饱胀，腹痛便溏，当属阴黄，实乃脾胃虚弱，运化不利，中焦气机壅滞，胆汁外溢所致。其脉沉面紧，乃内有寒湿之象。故郑氏强调，治疗不可依阳黄之法，但用茵陈、栀子等苦寒清利之品，否则更伤脾胃，必无安宁，病必不起。宜培补脾肾真元，如苍术、白术、炮姜、附子、干姜等，脾阳复，则中州健运，乃有制湿之能；肾阳充，则火起命门，乃有散寒驱湿之效。脾运肾充则有运化水液、输津四布之功。辅以茵陈、泽泻、砂仁，利湿退黄，兼能和胃，如此则寒去而湿不独存，诸症可愈。

5、总结

新安医家认为，黄疸病因繁杂，总以湿热为要，但不乏寒湿、饮食不节等因素，亦强调脾弱肾虚、气滞血瘀、木郁土壅是影响黄疸发展及预后的关键机制；治疗上强调分表里、消三焦、重脾肾、固本元、调气血、和肝脾；用药特色以人参、黄芪、白术为固元之帅，以栀子、大黄为退敌之将，以茵陈、附子、干姜为镇守之兵，以白术、茯苓、泽泻为善后之卒。我们通过整理新安医学相关著作，初步归纳总结了新安医家治疗黄疸的学术思想及临床用药特色，其因机证治、理法方药的特色内容，极大地丰富黄疸诊疗的学术内涵，对于今日黄疸病的辨证论治仍具有重大的临床指导意义。

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文章来源:陶庆雪,常硕,施卫兵,等.新安医学之黄疸病因机证治特色探析[J].现代中医药,2024,44(04):45-48.