低氧性肺动脉高压（hypoxic pulmonary hyper⁃tension,HPH）是因低氧刺激引起肺血管结构和功能改变，从而导致肺动脉压力升高的一种临床症状表现多样的病理生理学状态[1]。世界卫生组织（WHO）将HPH归入肺动脉高血压中的由肺部疾病和/或低血氧症引起的肺动脉高血压一组，该病具有起病隐匿、治疗困难、预后差以及病死率高等特点[2]。现代医学治疗HPH的手段除吸氧、抗凝、利尿、强心等常规措施外，还采用以舒张血管的靶向药为主的药物治疗，如内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂等，以上药物治疗虽可改善患者症状，但潜在的血管病变并未解决，不能阻止或扭转病情，且不良反应较多[3-4]。目前不推荐常规给予HPH患者靶向药物治疗[5]。近年来，越来越多的研究证实了中医药对HPH的治疗作用，中药治疗HPH可降低患者的肺动脉压，改善临床症状及病理状况，大幅提高HPH的治愈率[6]。基于肺主治节的中医理论探讨HPH的辨治在临床中也逐渐引起重视。

1、肺主治节及HPH的中医病机

1.1 肺主治节与气血津液运行

《素问·灵兰秘典论》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺有相傅之职，即辅佐君主（心）以统领群僚，总揽政务，调节治理国家（即整个机体）。王冰注曰：“官为相傅，主行荣卫”，认为肺主治节在于“行营卫”；李中梓言：“肺主气，气调则脏腑诸官听其节制，无所不治”，认为肺主治节在于“节制脏腑”；张景岳则综合两种观点后提出：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”。后世医家在前人的基础上，将营卫脏腑具体化，认为肺主治节即是对气血津液的调节作用[7]。肺通过稳定和协调作用，使人体气血及脏腑功能保持或恢复原本的节奏和规律，其核心是对气、血、水的治节[8-9]，具体体现为对呼吸、卫气、宗气以及脏腑气机的调节，通利血脉、营运血液以及助心生血、行血等功能，以及对水液代谢、津液运行与输布以及对水湿、痰浊等病理产物的治理和调节。

1.2 HPH的中医病机

根据HPH的临床表现，HPH通常被归属于中医学的“肺胀”“喘证”“胸痹”等范畴，其中以“肺胀”定位其病名归属者居多[10]。肺胀的记载最早见于《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳”。历代中医典籍对该病的描述或见于喘证、咳嗽等门类，或附载于肺痿、肺痈之后[11]。后世医家逐渐认识到痰、瘀等标实的因素在其病因病机中的重要性[12]，如朱丹溪云：“此痰挟瘀血碍气而病”；魏之琇、张璐等亦提出“肺胀，实证居多”[13-14]。《中医内科学》[15]对“肺胀”的描述如下：肺胀为多种慢性肺病反复发作，迁延不愈，肺脾肾虚损，从而导致的以气道不畅、肺气壅滞、胸膺胀满为病理改变，以喘息、咳嗽、咳痰、胸闷，或唇甲紫绀、心悸、浮肿，甚至昏迷、喘脱为临床特征的病证，其证候描述与HPH的发展特点相似。

现代学者秦一冰[16]对HPH中医病证分析的研究结果显示，HPH病机总属“久病迁延，肺气虚损，痰凝血瘀，闭阻经络”，肺肾气虚和痰瘀阻肺为其关键证型。周雯[17]认为，肺动脉高压的关键病机为气虚血瘀，正气不足诱发脾肾阳虚，继而水道失调，肺脾受困。星海霞等[18]认为，肺动脉高压患者肺脾肾气虚则致气化无力，痰浊阻肺，又因外邪入侵使邪气壅肺，气道不通则致咳喘。曲妮妮等[19]则提出，“肺肾气虚，痰瘀伏络”为肺动脉高压的核心病机。

可见，HPH的中医病机特点为本虚标实，本虚表现为肺脾肾气虚，标实表现为痰瘀阻肺，其疾病发展以气虚、血瘀、水停为特点。

2、从肺失治节辨识HPH病程演变

笔者认为，因HPH的疾病发展以气虚、血瘀、水停为特点，其病程演变即是肺对气、血、水的治节逐步失职的过程，即肺失治节与HPH的病程演变密切相关。

2.1 肺对气的治节失职：气虚

气虚即元气、宗气、营气、卫气的不足所引起的病证，常出现于禀赋不足、年高体弱、劳伤或久病之后，为机体功能衰退的病理现象。《景岳全书》云：“肺气虚则治节不行”。人体一身之气均归肺所调控，而肺主治节的功能也有赖于肺气的作用，气虚是肺失治节的基础，也是HPH发病的先决条件。HPH具有初病气已虚，加之肺失治节后致使久病气更虚的特点。肺失治节于气可表现为呼吸失司、卫气失布、宗气不行、脏腑气机失和。

2.1.1 呼吸失司

缺氧导致肺吸入的清气不足。肺气亏虚，不能布散吐纳，肺络壅滞，则浊气亦不能外散。HPH患者的肺通气与换气功能均受限，肺不能对呼吸的节律和深度进行调节以适应环境的变化及机体对氧气的需求，从而出现胸闷、憋喘、气促等症状，且劳力后及缺氧环境下症状可加重。

2.1.2 卫气失布

卫气源于肾而固于肺，肺气可根据外界寒热燥湿的不同，调节卫气与津液的输布，从而使人体能适应环境，抵御外邪。卫气失布，肌表不固，则如巢元方在《诸病源候论》所云：“邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆，鸣息不通”[20]。肺本娇脏，不耐寒热。HPH患者因肺组织损伤、功能异常而出现肺卫不固，导致肺脏抵御内外刺激的能力下降，肺脏反复受邪，缠绵不愈而导致HPH病情进展。

2.1.3宗气不行

宗气上走息道，是肺治节呼吸的根本动力；下贯心脉，助心运行气血。《灵枢·刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”[21]。肺主宗气的生成与运行。HPH患者因肺组织损伤而致宗气生成不足，呼吸失司，清气与宗气不相顺接，出现气促、胸闷等症；肺病及心，心血不得清气之精微，宗气化生无源，心气亦虚，故见心悸、胸痛等症；甚则宗气亡绝则出现心律失常、喘脱等危重证候[8]。右心衰竭是HPH的重要并发症之一，而中医普遍认为宗气失调是慢性心力衰竭的主要病机[22]。

2.1.4 脏腑气机失和

肺主治节还表现在对脏腑气机的治理调节[23]。HPH患者因肺虚不能调节脏腑气机，可能导致肝气不疏、脾胃中焦斡旋失司、肾不纳气、肠腑气机失调等，临床可出现恶心、呕吐、腹胀、呼多吸少、水肿等表现，同时也影响肺对血和水的治节作用。

2.2 肺对血的治节失职：血瘀

气能生血、行血、摄血，血能养气、载气，气血相依相附。肺对血脉通利、血液生成以及心功能正常运作的治节作用即通过肺对气的治节得以实现的，所谓“运血者即是气”[24]。宗气生化不足、脏腑气机失调等因素均可影响肺对血的产生、运行的调控。久病肺脏受损，气虚则无力推动、温煦失职，导致血运滞涩，日久成瘀。血瘀由气虚所致，皆属虚中夹实之证。现代研究者对肺动脉高压证型的研究也证实了这一点。如房玉涛等[25]认为，肺动脉高压可分为血瘀、大气下陷、肺气虚、心气虚等证型；王蓓蕾[26]对肺动脉高压患者证候的研究发现，气虚血瘀证是肺动脉高压的主要证型。HPH患者中肺对血的治节失职主要体现在不能调和血脉以及不能助心行血与生血两方面。

2.2.1 血脉失和

肺朝百脉，全身血液皆流经于肺，肺中血行不畅，瘀血阻于肺络而壅遏肺气，可见呼吸不畅、咳喘等症，甚至可致血溢脉外而出现咯血。HPH患者可见肺血流分布异常，肺动脉扩张严重者可引发肺动脉破裂而出现咯血。低氧刺激下，HPH患者的肺动脉内皮细胞出现功能障碍，缺氧诱导因子1α、内皮型一氧化氮合酶等的分泌失调，稳态失衡，均可导致肺血管收缩，这是HPH初期的病理生理基础[2]，与中医学中的肺对血脉治节失职，导致血脉失和的机制相似。持续的血管收缩可致肺血管发生不可逆性重塑，肺动脉内膜增生，中膜肥厚，管腔狭窄，血栓形成，肺动脉压力增加，该过程类似于中医的瘀血胶结不散、痹阻肺络的病机演变。

2.2.2 不能助心行血与生血

HPH患者宗气不足，不能助心行血，导致心血瘀阻，出现心悸、胸痛、唇青舌紫等心脉痹阻之证，病位由肺及心。研究[27]表明，肺动脉高压患者因常伴铁缺乏而出现贫血，与肺失治节不能助心生血而致血虚的中医病机相似。反之，血虚、血瘀无力供养脏气，导致心气虚衰或心阳不振，心血运行不畅，也能影响肺气的宣降，形成恶性循环，从而加重HPH的临床表现。

2.3 肺对水的治节失职：水停

《素问·经脉别论》指出，肺能“通调水道”。肺对全身水液的输布、代谢以及痰浊、水湿等病理产物起治理和调节作用。《金匮要略》提出“血不利则为水”，而“血不利”又因于气。气血生化乏源，气虚无力推动，血行不畅，血不利而为水。《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”；“肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒汁沫，与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”《血证论》云：“血积既久，亦能化为痰水”；“瘀血化水，亦发水肿”。可见，气、血与水三者间关系密切，气病、血病必及于水，而肺对水的治节作用也是以对气和血的治节为基础的，主要体现在通调水道、布散全身津液以及对局部的痰浊、水湿等病理产物的调控失职。

2.3.1 局部痰浊凝聚

HPH的发病基础为多种慢性肺部疾病，均具有气道黏液高分泌的状态。正常分泌的气道黏液具有湿润空气、清除有害物质、保护气道的功能，中医认为其属于“津”。而内外邪气长期留滞损伤肺脏，气虚无力布散津液，则导致促分泌因子和黏液的积聚，则津停而酿生痰浊；肺虚不能调控痰浊、水湿等病理产物使之消散或排出体外，痰阻日久则加剧肺虚。

2.3.2 全身水道不通

久病肺虚，不能调控荣卫之气与脏腑气机，从而致脾失运化，肾失气化，心失相傅之助，血脉不利，最终导致津液的运行和排泄失司，水湿泛溢。HPH患者后期主要表现为进行性右心功能不全的症状，从踝部、下肢的水肿逐步发展至腹水以及全身的水肿，即缘于肺对水液代谢失治。

3、基于肺主治节探讨HPH的治疗

HPH患者发病以气虚为基础，肺对“气、血、水”的治节作用逐步失职，病由气及血是由浅入深的病势变化。气病、血病都可导致水病，从而形成气虚、血瘀、水停共存的局面，不同时期各有侧重。HPH的中医治疗大致可分为两个阶段，早期以气虚为主，病位在肺，兼有瘀血痰浊内生，治疗重在恢复肺对“气”的治节作用；晚期以血瘀、水停为主，由肺及心，以水饮泛溢为急，亦兼有气虚，治疗重在恢复肺对“血、水”的治节作用。

3.1 早期以益气为要，恢复肺对“气”的治节作用

HPH早期，患者的肺实质或肺间质已存在破坏，出现缺氧，肺动脉压逐渐升高，但心功能尚且正常，患者以肺部基础病的症状为主，如咳嗽、咳痰、胸闷，伴有乏力、疲劳，活动后感到呼吸困难。病机以气虚为主，因其病位在肺，治疗应重视补益肺气，并兼顾和营气、实卫气、健脾气、益心气、补肾气，恢复肺对“气”的治节作用，用药可酌选红景天、党参、黄芪、薤白、山药、白术等。现代研究表明，益气药能够提高呼吸肌与心肌收缩力，改善心肺功能，提高免疫力，促进受损气道组织修复，调节细胞因子，从而降低由缺氧导致的损害[28]。红景天具有益气活血、通脉平喘的功效，其活性成分红景天苷可通过调节白细胞介素（IL)-6、IL-10、腺苷A2A受体、肿瘤坏死因子β1(TNF-β1）等改善肺血管重塑及肺动脉高压[29-31]。

气虚无力推动血液运行、津液输布，则导致痰瘀痹阻肺络，故治疗时应兼顾化瘀祛痰通络。对于久病重病而痰瘀沉疴胶结于肺络不散者，可予以通经达络、攻逐走窜的虫类药，如地龙、全蝎、僵蚕等。通心络胶囊以人参、水蛭、全蝎为主要成分，具有益气活血通络的功效。实验研究[32]证实，通心络胶囊能抑制肺动脉高压小鼠的肺小动脉的平滑肌增厚以及血管重建，降低肺动脉压，改善右心肥厚。奚肇庆等[33]的研究发现，具有祛痰作用的复方薤白胶囊能抑制细小动脉管壁增厚，减轻右心室肥厚，改善长期缺氧引起的肺动脉高压患者的症状。云药七龙天为由红景天、三七、地龙组成的中药制剂，具有益气活血功效。研究[34-36]表明，七龙天能够降低HPH模型大鼠IL-1β、肿瘤坏死因子α(TNF-α）的表达，调节血浆内皮素1(ET-1）与一氧化氮（NO）的水平，减少促炎因子的释放，减轻氧化损伤，进而抑制肺血管收缩及血管新生、重构，从而改善缺氧大鼠动脉血气及肺动脉压力，对HPH起治疗作用。

3.2 晚期重在活血化瘀、利水逐饮，恢复肺对“血、水”的治节作用

HPH晚期患者的肺血管可出现不可逆损害，肺动脉高压持续存在，右心负荷增加，心功能逐渐失代偿。肺失治节由气及血，病位由肺及心，导致宗气不运、血脉失和、水道不通。血瘀在肺可见胸痛、咯血、呼吸困难等；在心表现为胸痛、心悸、脉结代等；在肢体则可出现发绀以及局部的肿痛或青紫等。活血化瘀是治疗肺动脉高压的主要治法，可改善患者气喘、呼吸困难、唇甲青紫、舌紫暗或有瘀斑等表现[7]，丹参、三七、川芎、红花、姜黄等具有活血化瘀作用的中药均被证实具有减少炎性物质渗出、改善血管重塑、减轻肺动脉高压的作用[37-42]。随着病情的进一步发展，患者逐渐出现胸腔积液、心包积液、腹水等中心性水肿，乃至全身水肿，此时病机以水饮泛溢为急，兼有痰瘀阻络以及气虚，治疗应在活血祛痰通络的基础上加强利水逐饮以救心肺之围。利水可选葶苈子、泽兰、苦参、茯苓、白术等。研究[43]表明，利水类中药等对心肺功能具有明显改善作用。如苦参提取物氧化苦参碱可降低肺血管中多种炎症因子水平，逆转氧化应激反应，进而降低肺血管阻力[44]；以葶苈子和川芎为主要成分的泻肺定喘注射液在改善心肺功能、降低肺动脉压及重塑肺血管等方面具有明显作用[45]。

4、小结

综上，基于对肺主治节理论及对低氧性肺动脉高压的发病基础、症状及病理生理特征的分析，认为肺对气、血、水治节的失职与低氧性肺动脉高压的发生发展密切相关。中医治疗HPH患者，早期应重视气虚，治气重在益气，同时需兼顾化瘀祛痰；晚期血瘀逐渐加重，又以水饮泛溢为急，治疗重在活血化瘀、利水逐饮，亦需兼顾益气祛痰。临证应重视肺对气、血、水的治节作用，把握患者病程演变中的气虚、血瘀、水停病机间的动态演变，分期、辨证施治，以恢复肺主治节之职，提高低氧性肺动脉高压的临床疗效。

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文章来源:李芊芊,付义,付兴.从肺主治节探讨低氧性肺动脉高压的中医辨治思路[J].广州中医药大学学报,2024,41(07):1905-1910.