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柴胡加龙骨牡蛎汤对失眠焦虑的治疗效果

2020-11-10 1273 上传者：管理员

摘要：应激反应是指遭遇急剧、严重的精神创伤事件，而产生急性失眠、焦虑等精神障碍，属中医情志疾病范畴。祖国医学认为本病多因情志刺激，或所求不遂，或暴怒气逆等，影响心、肝、胆之功能，使肝胆气机升降出入失常，气血运行障碍而致，临床症见失眠、焦虑，甚至抑郁等。治疗多从心、肝、胆论治，调理肝胆气机，宁心安神为其主要治法，以期平衡气之升降出入，调和脏腑气血之运行。柴胡加龙骨牡蛎汤方出自《伤寒论》，具有疏肝利胆，调理枢机，调和阴阳及营卫的作用，运用该方治疗应激反应性失眠焦虑屡获良效。

关键词：
失眠
应激反应
柴胡加龙骨牡蛎汤
焦虑
经方应用
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情志刺激可导致机体脏腑阴阳失调，引发失眠焦虑，甚至抑郁等疾病，现代医学称之为应激反应。机体在遭受外界强烈的刺激后，会产生一系列非特异性反应，当刺激过强或者长时间、反复地刺激，且超出机体能够承受的极限时，即可引发人体脏腑阴阳失调，出现失眠、焦虑、烦躁不安、惊恐、记忆力减退、乏力、食欲减退，甚或出现消化道溃疡、急性心肌梗死等[1]。中医认为肝主疏泄，胆为谋虑之官，急性应激反应状态下情绪失控，肝胆失调，枢机不利，进而导致失眠、焦虑，甚或抑郁等，严重影响患者身心健康。柴胡加龙骨牡蛎汤具有疏肝利胆，调理枢机，调和阴阳、营卫的作用，笔者运用该方加减，治疗应激反应性失眠焦虑，取得满意疗效，现将案例分享如下，以飨同道。

1、典型案例

案例1李某，女，37岁，警察，2020年2月4日就诊。诉因近期发生严重疫情，工作压力过大，出现少寐、多梦，精神萎靡，阵发性心慌、胆怯，头昏，欲仆倒感，尤在狭小空间（如电梯）易发作，饮食尚可，小便可，大便干。舌红、苔薄白，脉弦细。西医诊断为失眠焦虑。中医诊断为不寐，辨证属少阳枢机不利、胆热扰心型。治宜和解少阳、清热宁心安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药物组成：柴胡24g，黄芩12g，干姜9g，桂枝20g，半夏15g，茯苓15g，党参6g，炙甘草9g，大黄15g，大枣15g，龙骨9g，牡蛎9g，磁石9g。4剂，免煎颗粒，日1剂，分3次温开水冲服。同时联合右佐匹克隆3mg睡前口服。服药后大便通畅，心静神安，夜寐转佳，守方减大黄量，续进14剂后痊愈。

案例2刘某，女，45岁，2019年10月6日就诊。患者因情志刺激出现头晕、失眠，经多家医院诊治，疗效欠佳。刻下：头晕，头部紧缩感，空间狭小、人多之地容易诱发，失眠，多梦易惊，时悲伤欲哭，胸闷，咳嗽，咽喉不畅，口干口苦，纳食不香，精神欠佳，大便不畅，小便正常，舌质暗，舌尖红、苔黄腻，脉弦数。西医诊断为失眠焦虑。中医诊断为不寐，辨证属少阳不利、肝胆郁热型。治宜清肝利胆、宁心安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药物组成：柴胡18g，黄芩9g，干姜6g，桂枝20g，杏仁9g，半夏15g，茯苓15g，党参6g，炙甘草9g，大黄9g，大枣15g，龙骨9g，牡蛎9g，磁石9g。7剂，免煎颗粒，每日1剂，分3次温开水冲服。同时联合酒石酸唑吡坦片10mg睡前口服，配合情志调护。服药后心静眠安，诸症消减。

2、机理探讨

2.1情志活动的生理基础

祖国医学认为，情志活动多与心、肝、胆密切相关。《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心为君主之官，心藏神而主神志，统摄人的精神、意识、思维、情志等心理活动[2]。情志所伤，首伤心神，次及脏腑，导致脏腑气机逆乱。肝为将军之官，谋虑出焉，主调畅情志。肝气条达，则心情舒畅，情志活动正常；肝气郁结，则心情抑郁不快，思维迟滞，悲忧思虑。胆为中正之官，主决断，即在人的精神意识思维活动中判断事物和作出决定，具有判断、防御的功能，当人受到外界某些不良刺激时，肝胆功能失调，少阳枢机不利，气机郁滞，容易出现失眠多梦，惊惕胆怯等精神情志异常[3]。少阳为枢的说法出自《黄帝内经》，枢机喻为事物运动的关键，具有通调肝胆，调理一身气机的作用。五脏功能的发挥、气血津液的运行均与少阳枢机的通利与否息息相关。枢机不利则诸症蜂起。

2.2应激反应性机体变化的病机分析

《素问·举痛论》云“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱，劳则气耗，思则气结”，情志过极可导致脏腑气机逆乱、升降失调[4]。应激反应性情志不遂，可出现以下病情：一是少阳枢机不利，肝失疏泄，肝气郁结，郁而化火，灼伤津液，可见口干咽干；肝火上炎，则头目胀痛；肝失其志，则烦躁易怒；肝经郁热，魂不归肝，则失眠多梦。二是少阳枢机不利，胆汁排泄不畅则口中苦涩；胆气不利，失其决断之力，则胆怯易惊。三是影响三焦气化功能，水气运行不畅，则胸胁烦闷、脘腹胀满。四是枢机不利，肺失宣肃，胸中气机不畅，则胸闷、气喘、咳嗽、咳痰[5]。五是肝气郁结，木郁土壅，胃不受纳，则食欲不振，纳食不香，大便稀溏或大便不畅[6]。六是肝胆郁热，循经上扰胸膈，心神被扰，则心悸怔忡，心神不宁，卧立不安[7]。

2.3柴胡加龙骨牡蛎汤的应用与研究

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，历代医家运用该方治疗各类精神情绪障碍、睡眠障碍、植物神经紊乱、围绝经期综合征等，如胡少琼等[8]运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗路易体痴呆视幻觉、帕金森非运动症状等所致不寐、焦虑抑郁等；邓倩等[9]运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗枢机不利型失眠，能明显改善患者睡眠质量，同时改善不良情绪；周亚滨教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤配合心理干预疗法治疗脑卒中后抑郁取得满意疗效[10]；曹大农教授以和解枢机为切入点，以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗绝经前后诸证疗效显著[11]；黄煌教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗伴有柴胡证及精神神经症状的患者，每获良效[12]。现代研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤可通过阻断中枢神经系统去甲肾上腺素及五羟色胺等单胺类递质的重摄取，进而达到抗抑郁的作用[13]；黄莉莉等[14]对去卵巢合并电刺激小鼠模型实验研究发现，柴胡加龙骨牡蛎汤可通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴激素水平，进而改善围绝经期睡眠；李自辉等[15]研究结果表明，柴胡龙骨牡蛎汤通过微生物-肠道-大脑的整合过程，将生物信号传递到神经系统，进而对精神分裂症大鼠产生治疗作用；陈光耀等[16]对创伤后应激障碍模型大鼠行为学的研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤对创伤后应激障碍导致的焦虑、抑郁等不良情绪行为具有良好的调节作用。

2.4治疗体会

《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”原方为柴胡四两，黄芩、生姜、人参、桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹各一两半，半夏二合半，大黄二两，大枣六枚。因铅丹大毒，临床常以磁石、生铁落代之。全方具有寒、热、补、泻、升、降、敛、散八种作用，方中生姜、桂枝辛温以温中散寒，黄芩、大黄苦寒以清热泻火；人参、大枣、茯苓补气健脾，大黄泻下通结；柴胡升阳举陷，半夏、磁石下气降浊；柴胡发散邪气，龙骨、牡蛎收敛心气。四组药物，八种作用，相互制约、相辅相成，为调治肝胆气机逆乱之有效方剂[17]。全方合用共奏疏肝胆、和荣卫、助升降、调阴阳、镇惊止悸之功，临床多用于治疗少阳枢机不利所致的虚实互见、寒热错杂之肝胆失调、气郁化火诸证[18]。

案例1中患者本为身强志坚之警察，因突遇新冠疫情，任务重、责任大，加之疫情恐怖情绪笼罩，不堪重负，致使脏腑失调，枢机不利，肝胆郁热，胆热扰心，故心神不宁，多梦少寐；胆气不利，失于决断，故胆怯易惊；头昏、欲仆倒感，尤在狭小空间易发作，为肝木被郁，不能调达之征象。故治疗宜疏肝利胆、调畅枢机、宁心安神，柴胡加龙骨牡蛎汤契合病机，故能药到病除。

案例2患者因过度情志刺激，导致肝胆气郁，枢机不利，肝胆郁热，热扰心神，故失眠，多梦，口干口苦；肺在志为悲，肝气不升，肺气不降，故悲伤欲哭，胸闷，咳嗽，咽喉不畅；枢机不利，木郁土壅，故纳食不香；头昏、紧缩感，空间狭小之地容易诱发，亦为肝木抑郁不达之表现。柴胡加龙骨牡蛎汤调畅少阳枢机，肝胆气机条达，心神宁静和谐，脏腑气血运行通畅，则诸症消退。

笔者临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤时，尤喜重用桂枝20～45g，因心为君主之官，主明则下安，肝胆郁热每多扰心，或郁热熏蒸，汗出渍渍，汗为心之液，心阳随汗液耗散，而至心阳不振，故重用桂枝入心经，以温通心阳、振奋心神，使神清气爽，气血调畅。另外，《神农本草经》论大黄具有荡涤肠胃、推陈致新、通利之功，故笔者常用大黄12～18g，以患者每日泻下3～4次稀便为度，使郁热从下焦而去，五脏安和，则诸症尽愈。

参考文献：

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