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三仁汤加减治疗高尿酸血症合并非酒精性脂肪肝患者的临床观察

2025-03-20 236 上传者：管理员

摘要：目的三仁汤加减治疗高尿酸血症(HUA)合并患者的疗效观察。方法选取2022年1月-2023年10月在菏泽市中医医院门诊及住院患者80例，以随机数字法为原则，将其分为对照组与观察组，每组40例，对照组给予非布司他片治疗，观察组在对照组的基础上加用三仁汤治疗，2组分别治疗3个月，观察2组治疗前后的酸酯代谢及胰岛素抵抗的影响。结果经过治疗后，2组患者脂质代谢指标、稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)及血尿酸水平均优于治疗前(P<0.05),且观察组各项指标均优于对照组(P<0.05);观察组总有效率为90.00%,而对照组的有效率为77.50%,观察组高于对照组(P<0.05)。结论对于高尿酸血症合并非酒精性脂肪肝的患者，加用三仁汤能更好的降低患者的血尿酸水平及脂代谢水平，改善胰岛素抵抗，提高疗效。

关键词：
三仁汤加减
胰岛素抵抗
酸酯代谢
非酒精性脂肪肝
高尿酸血症
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随着城市化的进一步发展,人民生活饮食结构发生重大改变,嘌呤及脂肪摄入普遍超标,高尿酸血症及非酒精性脂肪肝的发病率在逐年增高,高尿酸血症与非酒精性脂肪肝可相互影响,相互作用,严重影响患者的生活质量[1]｡有研究报道,高尿酸血症可以加重患者的胰岛素抵抗,高尿酸血症可引起氧化应激和炎症反应,使得脂肪堆积于肝细胞中的过程更为容易｡同时,高尿酸血症还会影响肝脏脂质代谢功能,对脂肪太酸酰转移酶等关键酶的活性产生抑制作用,进一步促进了脂肪在肝脏内的沉积[2]｡据不完全统计,中国的高尿酸血症的发病率在14.0%,男性24.5%,女性3.6%[3],高尿酸血症在中医中属于“痹证”范畴,其发病的病机主要是脾肾亏虚,瘀浊阻络,湿热､痰浊､瘀血既是发病因素,也是其发生发展的病理产物,总属本虚标实[4],其发病机理主要为脾肾亏虚,湿热内生,阻碍气机畅通;肾失开阖,湿浊难以排出体外;而体内湿热是其主要发病之因,因此宣畅气机,清热化湿为其首要治疗原则[5],三仁汤具有清热化湿,宣畅气机之功效,本研究主要应用三仁汤加减治疗高尿酸血症合并非酒精性脂肪肝患者,并且与常规西医相比,能够有效改善患者的酯脂代谢状况,降低胰岛素抵抗,提高患者的治疗效果与生活质量,降低治疗费用｡

1、资料与方法

1.1诊断标准(1)符合《痛风诊疗规范(2023年)》[3]及《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》[6]中关于高尿酸血症的相关诊断标准｡(2)符合《西医内科学》[7]中关于非酒精性脂肪肝的诊断标准,且经腹部彩超确诊为弥漫性脂肪肝｡(3)符合《中西医结合内科学》[8]中关于湿热蕴结证的诊断标准,其标准如下:局部关节红肿热痛,发病急骤,可累及一个或多个关节,兼有发热､恶风､口渴､烦闷不安或头痛汗出,小便短黄,舌红苔黄,脉弦滑数｡

1.2纳入标准(1)符合上述中西医诊断标准｡(2)年龄在20~70岁之间｡(3)患者常伴有肥胖､营养过剩､代谢综合征相关表现｡(4)患者无相关吸烟及酗酒史｡(5)患者神志正常,能够配合完成该研究｡(6)经腹部彩超确诊为非酒精性脂肪肝,排除酒精性脂肪肝患者｡(7)本人及其近亲属知晓本研究,并签署知情同意书｡本研究经医院伦理委员会审核批准｡

1.3排除标准(1)伴有严重且无法预控的心脑血管疾病､肝功能异常､血常规异常及凝血功能异常的患者｡(2)伴有恶性肿瘤及严重感染等难以控制的患者｡(3)近期妊娠或哺乳的患者｡(4)参加其他研究可能会对本研究造成影响的患者｡(5)对本研究过敏或有不良反应的患者｡(6)神志不清,不能配合完成本研究的患者｡(7)中途某些原因要求退出者｡

1.4一般资料选取2022年1月份—2023年10月在菏泽市中医医院门诊及住院部收治的80例HUA合并NAFLD患者,随机分为对照组和观察组,对照组40例,男27例,女13例;年龄(35.421±12.032)岁;病程(5.21±1.65)a;脂肪肝分级轻度23例,中度17例｡观察组40例,男26例,女14例;年龄(34.405±10.589)岁;病程(10.251±3.256)a,其中轻度脂肪肝患者25例,中度脂肪肝患者15例｡患者在性别､年龄､高尿酸血症的平均病程､非酒精性脂肪肝的平均病程等方面无差异统计学意义(P>0.05),具有可比性｡

1.5治疗方法2组完善相关基础检查,给予低脂饮食,同时嘱者注意运动及规范患者的高尿酸教育,给予2组患者同样的降尿酸治疗｡

1.5.1对照组按时遵医嘱服用非布司他片(商品名:优立通,江苏万邦生化医药集团有限责任公司,40mg×7粒,国药准字:H20130058),初始剂量20mg,每日1次,4周后根据尿酸情况逐渐增量,每次增量20mg,最大不超过80mg｡1.5.2观察组在对照组基础上加用三仁汤,其方药组成为杏仁10g,薏苡仁10g,白蔻仁10g,炒白术10g,厚朴10g,姜半夏4g,萆薢10g,黄芪30g,鲜竹叶10g,藿香10g,茯苓20g,通草10g｡1天2次,

1天1剂,其汤剂均由菏泽市中医医院中药制剂室提供,均连续口服3个月｡

1.6观察指标

1.6.1脂代谢治疗前及治疗后于清晨空腹下抽取静脉血5mL,常规处理后,置于﹣20℃冷藏柜中待检,分析其中的总胆固醇(TC)､甘油三酯(TG)以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)｡

1.6.2胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)在治疗前及治疗后,对其各进行1次评估,空腹胰岛素主要为在空腹状态下抽取5mL静脉血,以待检查,其计算公式为:HOMA-IR=[空腹血糖(FPG)×空腹胰岛素(FINS)]/22.5｡

1.6.3血尿酸测定在治疗前与治疗后,抽取5mL静脉血,送至检验室分析其数值｡

1.7疗效标准以患者的临床表现､检查结果等为原则,来评估其治疗效果｡临床控制:临床表现良好,酸酯检测结果均正常,腹部彩超提示脂肪肝程度减轻,回声正常;显效:临床表现基本良好,尿酸结果基本正常,转氨酶降低50%以上,TC降低40%以上,彩超结果基本恢复正常;有效:临床表现稍改观,尿酸在正常值左右,转氨酶下降30%~50%,TC下降20%~40%;无效:未达到任何效果,甚至加重病情的｡

1.8统计学方法获得的数据使用SPSS24.0统计学软件分析,计数资料采用n(%)表示,比较用χ2检验;计量资料呈正态分布,采用(x±s)表示,组间采用t检验,组内比较采用配对t检验｡P<0.05有差异统计学意义｡

2、结果

2.1脂代谢比较2组治疗后的脂代谢均明显优于治疗前(P<0.05),且观察组治疗后的疗效相较于对照组也更为有效(P<0.05),具体见表1｡

表12组治疗前后的脂代谢指标比较(x±s)

2.2稳态胰岛素抵抗指数的相关比较2组治疗后的HOMA-IR指数较治疗前均有明显降低(P<0.05),且观察组的降低幅度比对照组更为明显(P<0.05),具体见表2｡

表22组治疗前后HOMA-IR指数比较(x±s)

2.32组血尿酸比较2组治疗后的血尿酸值都有明显的下降(P<0.05),而观察组的下降趋势更为明显(P<0.05),具体见表3｡

表32组治疗前后血尿酸值比较(x±s)

2.42组临床疗效比较具体见表4｡

表42组临床疗效比较

3、讨论

近些年随着社会的进一步发展,肥胖人口数量急剧增加,随之高尿酸血症和非酒精性脂肪肝的发病率也在逐年上升,且呈现出年轻化与难治化｡据不完全统计,中国的高尿酸血症患者的所占比例为14.0%,男性在24.5%,女性3.6%,且年轻人占有很大比例;而非酒精性脂肪肝的发病率在13%~43%,较往年有所提高,已成为导致我国肝病的第一大因素[9-10]｡据报道,高尿酸血症合并非酒精性脂肪肝的发病率也在逐年升高,且两者相互影响,加重患者的病情｡而高尿酸血症合并非酒精性脂肪肝,其病机多是肝气郁结,肝失疏泄,导致肝郁气滞,气滞伤脾,脾失健运,进一步导致肾失开阖,脾肾两虚,湿热内生,久病必瘀,瘀阻伤络,致病情反复,迁延难愈｡因此在中医治疗中,以清热祛湿,宣畅三焦气机为主要治则,同时也要兼顾化痰祛瘀通络,而西医要降尿酸和降血脂并重,提高疗效,延缓病情进展｡

非布司他是治疗高尿酸血症的常用药物,其属于黄嘌呤氧化酶抑制剂,其最主要的降尿酸机制是通过抑制尿酸的合成,从而降低血清尿酸浓度[11]｡有研究报道,高尿酸血症可以加重患者的胰岛素抵抗,同时高尿酸血症也可引起氧化应激和炎症反应,使得脂肪堆积于肝细胞中的过程更为容易｡同时,高尿酸血症还会影响肝脏脂质代谢功能,对脂肪太酸酰转移酶等关键酶的活性产生抑制作用,进一步促进了脂肪在肝脏内的沉积｡非布司他降低患者的血尿酸,降低患者的胰岛素抵抗,减少脂肪在体内的堆积,减轻患者的脂肪肝水平,从另一方面来讲,降低胰岛素抵抗能增加机体对血尿酸的排泄能力,增强肝脏脂质代谢能力,减轻脂肪在肝脏的堆积,对于病情时间长,病情复杂的患者,单一西药治疗难以有着良好的疗效,而中医治疗高尿酸血症合并非酒精性脂肪肝,能够有效降低患者的酸酯代谢水平,降低患者体内胰岛素抵抗水平,提高患者的疗效与生活质量｡

中医认为高尿酸血症属于“血浊”､“痹证”等范畴,其主要病机是脾肾亏虚,瘀浊阻络,湿热､瘀血､痰浊是其主要的发病因素,同样也是其病理产物,肾为先天,脾为后天之本,脾肾亏虚,湿热内生,导致血瘀､痰饮的病理产物的生成,瘀血阻络,停积体内,脾主运化,但由于患者嗜食肥甘厚腻之品,滋生痰湿,化而生热,聚而成毒,复感外邪,寒湿内侵,加剧患者的疼痛｡因此,高尿酸血症合并非酒精性脂肪肝的病情总属本虚标实,脾肾亏虚,瘀血阻络为期发病之本,湿热､瘀血､痰饮为其发病之标,三仁汤加减治疗高尿酸血症标本兼治,治标以治其本,三仁汤出自于《温病条辨》,具有宣畅脾胃气机,清热利湿的功效,方中体现宣上､畅中､渗下三焦同消的特点,方中白豆蔻方向化湿,作用于中焦,杏仁苦温,善开上焦,宣解肺气,通调水道,薏苡仁利水渗湿,善入下焦,茯苓同样具有利水渗湿,健脾的作用,此四药为君药;通草､滑石甘淡而寒,辅薏苡仁以清利湿热,竹叶辛淡甘寒,轻清透热,淡渗利湿,为臣药;姜半夏化痰祛湿,厚朴健脾祛湿,藿香芳香化湿,三药合用,共奏化痰祛湿之功效,为佐助药,萆薢利湿祛浊,祛风除痹,为使药,诸药合用,共奏清理脾胃湿热,条畅脾胃气机,同时兼顾化湿豁痰､活血化瘀､清热凉血之效｡现代药理学研究表明:豆蔻[12]中含有木脂素类,豆蔻提取物及苯丙素类等物质,这些物质可以抑制氧化应激,减少肝脏脂肪堆积,降低脂肪肝水平;茯苓[13]中富含茯苓多糖类和三萜类等物质,其具有降低机体内脂代谢紊乱的功效,李骥[14]､苗华[15]､李景辉等[16]通过大鼠的模型实验证明茯苓中富含的茯苓多糖能有效降低脂质代指标;有研究表明薏苡仁[17]中含有的薏苡仁油具有抗炎消肿之功效,缓解疼痛,降低血尿酸有一定疗效;厚朴[18]含有厚朴酚,这种物质能够有效缓解肝细胞损伤和降低胰岛素抵抗,从而降低非酒精性脂肪肝患者的血脂代谢紊乱;藿香[19]中含有的藿香提取物能减轻脂肪变性,提高酶活性及抑制炎症反应,缓解NAFLD脂代谢紊乱[20];萆薢[21]中富含萆薢总皂苷,可有效降低患者体内的血尿酸水平,其富含的萆薢水提物[22]有改善痛风患者的疼痛｡

胰岛素抵抗是高尿酸血症和非酒精性非酒精性脂肪肝发病的核心机制[23],高尿酸血症可能导致体内脂类代谢紊乱,导致血浆游离脂肪酸浓度升高,影响肝脏甘油三酯的代谢与合成｡同时,高尿酸血症可能加速游离脂肪酸的释放并增加肝脏的酯化作用,使血液中的脂质物质含量升高,脂肪堆积在肝脏内,导致脂肪肝｡肝脏对脂代谢起中枢作用,胰岛素在肝脏中可促进糖原和脂质合成,维持酸酯代谢平衡｡肝脏内脂肪增多会导致肝脏胰岛素抵抗,肝脏脂质合成增多,使脂代谢紊乱进一步加剧,导致非酒精性脂肪肝(NAFLD)[24-25]｡根据此项研究结果,经过3个月的治疗,观察组的酸酯代谢水平及胰岛素抵抗指数与对照组相比明显降低,总有效率也同样高于对照组｡因此相较于单一降尿酸等纯西医治疗,三仁汤加减能有效治疗高尿酸血症合并非酒精性脂肪肝患者的酸酯代谢及胰岛素抵抗,降低治疗成本,提高治疗效果与患者的生活质量｡

综上所述,三仁汤加减治疗高尿酸血症合并非酒精性脂肪肝患者的酸酯代谢及胰岛素抵抗疗效更好,更好的降低患者的尿酸情况,改善与调节脂代谢紊乱,降低胰岛素抵抗｡

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