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邵静教授辨治老年眩晕经验

2020-10-17 267 上传者：管理员

摘要：邵静,教授,主任医师,国家级专家,博士研究生导师,河南中医药大学第一附属医院老年病科副主任,从事临床医疗、科研、教学工作三十余年,对中医药防治老年病有较深的造诣,先后主持承担了国家及省部级科研项目10余项,获科技成果奖8项,其中省部级二等奖2项,主编著作12部,在国家级学术期刊上发表学术论文112篇。邵教授认为:老年眩晕的主要病机特点是脏腑气血虚衰,与肝肾关系密切。辨证以虚证或本虚标实为主,治疗时应分清标本缓急,补虚法贯穿始终,并强调化瘀法的协同作用和注重预防调摄的重要性,自拟固本定眩汤,临床辨证化裁,效果显著。将邵静教授辨证治疗老年眩晕的经验介绍如下。

关键词：
中医临床
中医师
名医经验
固本定眩汤
老年眩晕
邵静
预防调摄
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邵静,教授,主任医师,国家级专家,第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师,博士研究生导师,河南中医药大学第一附属医院老年病科副主任,从事临床医疗、科研、教学工作三十余年,擅长运用中西医治疗老年心、脑血管疾病,在老年眩晕病的诊治方面有独到见解。邵师先后主持承担了国家及省部级科研项目10余项,获科技成果奖8项,其中省部级二等奖2项,主编著作12部,在国家级学术期刊上发表学术论文112篇。眩晕多表现为晕眩感和失衡感,严重者发作时不能站立,伴恶心、呕吐、耳鸣、心慌、汗出等症状。老年眩晕是临床常见病、多发病,其病机复杂,涉及面广,治疗难度大。笔者跟师学习,收获良多,现将邵师辨证老年眩晕病经验做整理总结,以飨同道。

1、病因病机

《素问·至真要大论篇》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”提出眩晕由肝所主,《灵枢》篇又比较详细地描述了眩晕病因的多样化,跟气血亏虚、髓海不足、邪气侵袭等密切相关[1]。后世医家在临证中也提出了各自的观点。汉代张仲景首先提出痰饮致眩的观点;金元医家朱震亨在《丹溪心法·头眩》中也认为眩晕的发生跟“痰”息息相关;刘完素所著《素问玄机原病式·五运主病》云:“风火皆属阳……则为之旋转。”认为本病病机应以风火立论;明代张介宾的《景岳全书》则恰恰指出病痰火者占比较少,强调指出虚是眩晕的主要病因;清代叶天士补充强调瘀血也是眩晕的病因之一,《叶天士诊治大全》曰:“血络瘀阻,肝风上颠,症见头眩耳鸣……治从血络,宜祛瘀平肝。”以上各家虽对眩晕有了进一步认识,但究其基本病理变化仍不外乎虚实两端。眩晕是老年人群常见病、多发病,主要跟老年人气血不足,脏腑机能衰退的生理特点有关。《寿世青编》曰:“头目昏眩……皆老人之常也。”邵师认为:老年眩晕病在头窍,属肝所主,主因年老体弱,脏气虚衰,肝、脾、肾功能失常,一则致气血精髓生成不足,清窍失于濡养发病;二则致风火痰瘀等病理因素形成,扰乱清窍而发病。本病以脏腑气血虚衰为本,风火痰瘀为标;“虚”是该病的主要病机特点,贯穿本病始终;辨证以虚证或本虚标实为主。

2、辨治经验

邵师认为:辨治老年眩晕应先辨虚实缓急,再辨相关脏腑,循证治疗,泻实为标,补虚为本,注重预防调护。

2.1急则治其标,清肝息风,化痰祛瘀

肝气郁结化火,气火暴升或肝肾阴亏,水不涵木,阴不制阳,肝阳化风上扰头目,发为眩晕;脾胃虚弱,失于健运,水湿内停,积聚生痰,清阳不升,浊阴不降,痰湿蒙蔽清窍,形成眩晕;跌扑外伤,瘀血积停,发为瘀血头晕。以上均为实证、标证、急证,宜先泻实,治以清肝息风、化痰祛瘀为主。本病基本病机为脏腑功能虚衰,此类证乃因虚致实,实中夹虚,以实为主,若单纯用清肝化痰活血的方法,虽短期内会取得一定效果,但并没有改变本虚的状况,如扬汤止沸,痰、火、瘀仍会不断形成,病情很快就会反复。故邵师治疗以清肝化痰行瘀为主,同时辅以补益对应脏腑之法,或待治疗效果显现后加予补虚固本。

2.2缓则治其本,滋补肝肾,益气养血,补中健脾

肝为木脏,主要生理功能是藏血,生理特性是升、动、散;肾为先天之本,藏精生髓属水。肝肾阴虚,肾水不能涵木,肝阳上亢则发晕眩。肾精不足,髓海无以充养,亦发晕眩,眩晕由肝所主,而又肝肾同源,所以眩晕与肝肾关系密切;脾主运化,主生清,脾胃亏虚,或内生痰浊,或兼夹风火,或不生气血濡窍,病发晕眩。此类属虚证、本证、缓征,本病虚证居多,涉及肝、肾、脾3脏,但又以肝肾两虚为主。治宜滋补肝肾,益气养血,补中健脾,重在滋补肝肾。因“虚”贯穿本病始终,故邵师认为补虚法应出现在治疗全程,且应长期使用。

2.3需配合化瘀通络之法

在辨治老年眩晕时,往往辨证准确,遣方合理,疗效却总不尽如人意,跟师发现,邵师在治疗本病时均加入化瘀之法,疗效倍增。总结分析发现眩晕的各证型均跟瘀有密切关系,风、火、痰、虚皆无例外,如痰湿眩晕证中痰湿之邪易黏滞血分致痰浊夹瘀,虚性眩晕中气血肾精不足易致血行不利,虚而夹瘀,瘀血眩晕中跌扑外伤致血停淤积。邵师认为:老年眩晕病程长、迁延难愈、久病均能致瘀入络,“虚”“瘀”是老年眩晕的特点,在治疗中需加化瘀行血之品方能事半功倍。

2.4注重调摄,预防传变

调摄的目的主要是预防眩晕的发生和保障后期康复,邵师认为:注重调摄除了调节饮食、注重劳逸结合外,最重要的是心理疏导。现代社会生活节奏快,老年人心理孤独,情志不遂,肝气郁结,易发眩晕;眩晕反复发作,易给老年人造成失眠多梦、急躁易怒及心理恐惧等,又易加重或诱发眩晕。所以积极的心理疏导非常重要。预防传变主要有两个方面:一是预防随着病情的进展,出现多个证候并存,或者不同证候之间发生转变;二是“眩晕乃中风之渐”,要积极预防,警惕发生中风。

3、自拟固本定眩汤方解析

邵师自拟固本定眩汤治疗本病,经临床反复验证,疗效确切。药物组成:天麻15g,法半夏15g,钩藤20g,白术15g,女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,酒萸肉15g,佛手15g,川芎15g,龙骨15g,牡蛎15g,甘草片6g。天麻味甘,性平,归肝经,息风止痉,平肝潜阳,不论虚证、实证皆可运用,是公认治疗眩晕的主要药物;钩藤清热平肝,息风定惊。两药息肝风,平肝阳,相须为用,止晕定眩,共为君药。法半夏化痰燥湿,可治疗风痰所导致的眩晕;白术健脾益气,燥湿利水,治痰饮眩悸;白术、法半夏与天麻相伍可平上扰之风痰以止眩晕;龙骨、牡蛎为重镇固涩之药,能镇惊安神,平肝潜阳,两药常同时使用,助天麻、钩藤以治肝阳风动之头晕目眩。四药相合为臣,化痰利饮,镇肝潜阳,协君药共奏定眩止晕之效。女贞子、墨旱莲两药相伍成方二至丸,主补益肝肾,滋阴养血,以治肝肾阴虚之眩晕耳鸣;白芍养血调经,平抑肝阳而止眩晕;酒萸肉补肝肾,涩精气,以定眩晕;佛手疏肝行气,化痰燥湿;川芎理气祛风,化瘀止痛,能活血又能补肝血之虚,共为佐药。甘草片调和诸药,为使药。诸药相伍,补肝肾、填精髓、行气血以固本定眩。

研究表明:天麻素作为天麻的主要有效化学成分,具有抗眩晕、降血压、保护神经细胞等药理作用,还能治疗耳聋耳鸣[2];钩藤中主要的生物碱成分能降血压,并且对脑缺血损伤有保护作用[3];半夏有明显的祛痰、止吐、降血脂及镇静催眠的作用[4];白术具有改善水液和脂代谢水平,改善记忆力等作用[5];龙骨和牡蛎具有镇静、抗惊厥作用[6];女贞子、墨旱莲均有保肝、抗氧化、增强免疫力的作用,其中女贞子还能降血脂、降血糖[7,8];白芍具有保肝作用,还能抗炎、镇痛镇静、提高记忆力[9];山萸肉具有降糖、抗肿瘤、抗衰老、增强机体免疫力的作用[10];川芎中的有效成分具有抑制血管收缩,改善脑缺血的功效,还可通过抑制血小板体内外聚集,降低全血高切黏度,起到改善血流动力学的作用[11]。

4、临证化裁

若平时易感冒,时时汗出,当重用黄芪,加防风、浮小麦、芡实、麻黄根益气固表敛汗;若兼见神疲乏力,少气懒言,加党参、茯苓等益气健脾;若心悸怔忡,少寐健忘者,可加酸枣仁、茯神、合欢皮养心安神;若眩晕剧烈,同时伴呕吐、呃逆者,加旋覆花、代赭石、姜竹茹等降逆止呃;若脘闷纳呆,加砂仁、白豆蔻等芳香和胃;若阴虚火旺,症见五心烦热、烘热汗出、舌红少苔、脉细数者,可选加鳖甲、龟板、知母、黄柏、牡丹皮、地骨皮等养阴清热;症见肝气郁结者,加柴胡、郁金、川楝子,柴胡、郁金行气解郁,川楝子疏肝行气止痛;若见目赤口苦、烦躁易怒等肝火上炎者,加龙胆草、牡丹皮、夏枯草、栀子、菊花清肝泻火;若见肝阳上亢偏甚,出现头目胀痛、耳鸣、失眠多梦者,加磁石、石决明、磁石平肝潜阳、重镇安神、聪耳明目,石决明平肝清热、明目止眩;若肝肾阴虚偏甚,出现目涩耳鸣、舌红少苔、脉弦细数者,可加枸杞子、何首乌、生地黄;若目赤、便秘者,加大黄、芦荟以通腑泻热;若手足震颤、麻木者,加全蝎、蜈蚣镇肝息风,清热止痉;症见瘀血明显者,加赤芍、桃仁、红花活血化瘀。

5、病案举例

患者,女,81岁,2019年8月9日初诊。主诉:头晕头疼1年余,加重1个月。患者5年前因血压偏高开始出现偶发眩晕、耳鸣、眼花症状,曾服用过降压药物,但未系统治疗。1年前,头晕头疼症状加重,视物旋转,恶心心慌,手脚冰凉,当地医院住院治疗,诊为高血压病、脑梗死,经治疗症状好转,出院后头晕头疼间断发作,1个月前因劳倦而头晕、头痛症状加重,前来就诊。症见:头晕、头痛,昏蒙,耳鸣,恶心纳差,烦躁口苦,双目干涩,视力模糊,疲倦乏力,大便干。否认糖尿病、冠心病病史。血压:155/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),精神欠佳,形体肥胖,舌质暗红,舌面瘀斑,苔黄厚腻,脉弦细数。颅脑CT显示:陈旧性脑梗死。实验室检查:总胆固醇7.21mmol/L,三酰甘油4.05mmol/L。西医诊断:原发性高血压。中医诊断:眩晕,证属痰湿中阻、肝火上扰。治宜清肝息风,健脾燥湿,滋养肝肾。方予固本定眩汤加减,处方:法半夏15g,白术15g,天麻15g,菊花15g,川芎15g,党参15g,佛手15g,女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,酒萸肉15g,龙骨15g,牡蛎15g,龙胆草10g,决明子20g,钩藤15g,芦荟5g,甘草片6g。7剂,每日1剂,水煎400mL,早晚两次空腹温服。8月17日二诊:头晕头痛症状较前减轻,口干口苦症状基本消失,余症状均有好转,近日汗出量多,血压130/80mmHg,精神转好,舌质暗,苔黄腻,脉细数。上方去菊花、芦荟,加麻黄根15g、浮小麦30g、黄芪15g。7剂,煎服方法同前。8月25日三诊:头晕头疼等症状明显好转,汗出较前减少,诉偶有恶心,呃逆。守上方,去麻黄根,加旋覆花(包)9g。7剂,煎服方法同前。9月1号四诊:诸症状基本消失,病情基本稳定。三诊方继服7剂,嘱以饮食调摄事宜,随访眩晕未再发作。

按患者年老体衰,脏气不足,肝肾阴虚,阴不制阳,阳亢化风,故于5年前出现阳亢眩晕及耳鸣、眼花症状,因未系统治疗,久病体虚更甚。脾胃虚弱,一则气血生化不足;二则失于健运,痰浊内生,郁久化热,合于风阳,扰乱清空。此乃以肝肾脾虚为本、风阳夹痰为标的本虚标实之眩晕。肝肾阴虚,气血不足,则见双目干涩,视力模糊,耳鸣,疲倦乏力,劳倦后眩晕加重;痰浊内阻,则见形体肥胖,头眼昏蒙,恶心纳差;火盛阴伤,则见烦躁口苦,大便干结;久病瘀阻,则见舌面瘀斑,舌质暗红,苔黄厚腻,脉弦细数。就诊时处于标实为主阶段,标实为急,诊为眩晕痰湿中阻、肝火上扰型,急则治其标,以清肝息风、化痰燥湿泻实为主,辅以滋补肝、脾、肾,给予固本定眩汤加党参、菊花、龙胆草、决明子、芦荟。天麻、钩藤合用平肝息风,止晕定眩;法半夏、白术燥湿化痰;龙骨、牡蛎镇惊安神,平肝潜阳,助天麻、钩藤定眩止晕;女贞子、墨旱莲、白芍、酒萸肉补益肝肾,填精生髓;佛手疏肝行气;川芎祛风化瘀,治久病之气滞血瘀;党参补气健脾;龙胆草、菊花清泻肝火;决明子平肝潜阳;芦荟泻热通腑;甘草片为调和诸药。诸药合用,共奏去火息风、消痰化瘀、补益肝肾、止眩晕之效。二诊时症状减轻,血压趋向平稳,风阳热象已减,本虚症状渐显,见汗出量多。此阶段病情趋于稳定,治宜标本兼顾,酌减清肝泻热之品,去菊花、芦荟,加黄芪、麻黄根、浮小麦补气固表敛汗。三诊时自汗症状好转,诸症俱已明显好转,患者脾胃虚弱,气机不调,出现恶心、呃逆症状,方去麻黄根加旋覆花降逆止呃。四诊时诸症已平,此属本虚阶段,缓以治本,配以饮食调摄,徐图久治,以期阴平阳秘,症无复起。

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