早泄是指男性在性交过程中射精潜伏期短，失去控制射精的能力，对患者和性伴侣造成困扰的一类常见性功能障碍，严重影响其生活质量[1]。研究表明，早泄的患病率为20%～75%[2]。现代医学认为早泄的病理机制可能与中枢神经递质5-羟色胺紊乱、阴茎头过于敏感、勃起功能障碍等因素相关[3]。目前多以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）联合局部麻醉剂治疗，同时配合心理行为疗法，但西医治疗可能存在恶心、头晕、阴茎麻木及伴侣阴道不适感等不良反应，且停药后复发率高，一定程度上限制了其应用[4]。

中医药治疗早泄具有多成分、多途径、多靶点等协同作用优势[5-6]，临床效果显著[7]，可明显改善患者症状、减轻焦虑情绪、提高生活质量[8-9]。早泄应属中医学鸡精、见花谢等病证范畴，其病机多为肝经湿热、肾气不固、心脾两虚等，治法以清泻湿热、益肾固精、补益心脾为主[10]。深圳市中医院男科团队致力于男科疾病的临床与基础应用研究，基于《黄帝内经》“以通为用”的理论思想，结合临床中早泄虚多实少、虚实夹杂的病机，提出“寓补于通”诊治方法，临床疗效尤佳。兹“以通为用，寓补于通”角度探讨早泄的因机证治，为中医药治疗早泄提供新方向。

1、理论溯源

1.1“以通为用”的理论基础

《素问·五脏别论》曰：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱……六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”强调注重六腑“以通为用，以降为顺”的生理特性。张仲景承其意而传之，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云“若五脏元真通畅，人即安和”，指出人体的生理当以通为安。后世医家多有发挥，孙思邈《备急千金要方》云：“欲疗诸病，当先以汤荡涤五藏六府，开通诸脉，治道阴阳，破散邪气，润泽枯朽，悦人皮肤，益人气血。”这里指出有邪实证当祛除外邪以“通”之，亏损虚证当补益气血以“通”之，此皆属“通法”范畴。何天有进一步解释称，“通”作为生命活动的核心，“不通”便是疾病的关键[11]。《素问·五脏别论》曰：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞……藏而不泻，名曰奇恒之腑。”女子胞形态中空似腑，功能藏精似脏，为女子月经、胎孕之腑，为生殖之所由，但其非女子所独有，男子亦有之[12]，《中西汇通医经精义·下卷》曰：“女子之胞，男子为精室，乃血气交会，化精成胎之所，最为紧要。”《女科精华》亦指出：“所谓精室，在男子，为精囊；在女子，为子宫；精囊为藏精之所，子宫为受孕之所。”指出男子精室可与女子胞对应，同属藏精、主生殖之所。现代医家结合解剖学知识认为“精室”涵盖了前列腺、精囊腺、睾丸等器官组织，是男子生殖系统的统称[13-14]，具有“生精、藏精、施精、种子”的功能[15]，故保持精室通利畅达是男子精液得以藏泄有度的重要生理基础。

1.2早泄之论治适于“以通为用，寓补于通”

历代医家对于早泄认识较深，相关论述与辨治颇丰。早泄一词首载于《万氏家传广嗣纪要》，沈金鳌在《沈氏尊生书·内伤外感门》具体描述了早泄的症状：“未交即泄，或乍交即泄。”《秘本种子金丹》曰：“男子玉茎包皮柔嫩，少一挨，痒不可当，故每次交合，阳精已泄，阴精未流，名曰鸡精。”叶天士将其定义为“鸡精”。现今学者辨治早泄大多以补虚泻实为要[16]。李海松认为早泄患者纯虚者少，虚实夹杂者多，治疗早泄应首分虚实，主张从心、肝、脾、肾四脏论治[17]；崔学教则强调早泄的治疗当分清虚实，以补虚固精或泻实固精为要，治疗当“以通为用”[18]；有研究亦认为男科病具有虚实难辨之特点，临床治疗倡导通补结合[19]。近年来，精室理论的不断补充完善为男科病的诊疗提供了新的视角。王劲松等[20]认为精液的异常排泄与精室藏蓄施泄功能失司紧密相关；郭军[21]提出“脑-心-肾-精室”轴理论，王浩等[22]认为由湿、热、瘀、虚等病理因素作用导致的“精室失用”是男科发病的最终环节。深圳市中医院男科团队在多年临床中总结发现，早泄患者往往具有病程较长、迁延难愈、愈后易复等特点，大多具有因虚致实或由实转虚等虚实并兼之证，邪盛者清泻实邪往往伤及正气，本虚者一味补虚固涩又易生壅塞。基于此，提出早泄之疾治当“以通为用，寓补于通”，力求恢复精室畅达通利之生理特性的同时注重扶正固本，通补结合，以补助通，这对构建起男科疾病“以通为用”理论证治体系具有重要意义。

2、病因病机

临床多围绕脏腑辨证及精室辨证论述早泄病因病机，多从心、肾、肝、脾、精室论治，《早泄诊断与治疗指南》中将心肾不交证、肾虚肝郁证、下焦湿热证等列为代表证型[23]。本团队认为男科疾病核心病机当属“精室失用”，具体对于早泄而言，其病机具有“虚实夹杂”之特点，当从以下三方面分析：心肾不交，精室统摄失司；肾虚邪滞，精室开阖无度；肝郁脾虚，精室藏泄失调。

2.1心肾不交，精室统摄失司

早泄临床表现为阴茎易举、举则易泄、心悸虚烦、寐少多梦、腰脊酸楚、头晕目眩、耳鸣、舌红少苔、脉细数，多辨证为心肾不交型。《医门法律》云“心者，情欲之施府”，心为“五脏六腑之大主”，主藏神明，主宰机体包括房事活动在内的一切精神意识思维及生命活动过程，心神为欲念所动，心中君火随神而出，肝肾相火伺机扰动精室，则精液疾于施泄，正如《景岳全书·遗精》言：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄无非听命于心。”心气交通于肾，肾司封藏固涩，居下焦，宅水火，育阴阳，统摄精关。若肾水无济心火日久，可因水亏火旺而扰动精室，发为遗精。临床所见心肾不交之早泄，多责之心火独亢，欲念频发，上扰情欲之府；水火不济，相火妄动，下动肾之藏泄。王琦认为精神因素是导致早泄的关键，心神失常与肾失固摄关系密切，心肾功能的失调与精神心理状态异常多互相影响，进而导致精室统摄无权，精液过早射出[24]。薛建国团队采用核磁共振扫描分析心肾不交型早泄患者的静息态脑功能特征，发现心肾不交型早泄患者较健康人存在多个异常脑区，其中以计算全脑低频振幅（ALFF）作为指标时，发现左侧丘脑ALFF最为突出[25]，揭示了心肾不交病机可能通过影响特征性脑功能造成射精中枢障碍，从而引发早泄。

2.2肾虚邪滞，精室开阖无度

早泄患者临床表现为举则早泄、头晕健忘、腰酸膝软、精神萎靡、动则汗出、小便清长、夜尿频数、舌苔薄白、舌质淡、脉沉弱，多为肾气不固之证。《素问·六节藏象论》中记载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为精之制藏之所，肾气对于人体精液有固摄、闭藏之效。《诸病源候论·虚劳病诸候》曰：“肾气虚弱，故精溢也，见闻感触，则劳肾气，肾藏精，令肾弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。”肾气不固者其精室失于封藏，精关固摄无力，导致精室失用、精液失藏。肾气的亏虚还会造成其他脏腑功能失调，易变生湿、痰、瘀诸邪[26-27]，形成肾虚邪滞之病机。肾主水液，肾气亏虚则气化无力，水液代谢失常，导致湿邪内生，蕴留体内。若其人素体阴亏、外感热邪或过食辛辣炙煿之品，其体内留湿每易从热化，形成肾虚兼夹湿热之病邪；肾虚日久，累及肾中真阴真阳，真阴不足则水沸为痰，真阳衰微则水泛为痰；肾气亏虚则运血无力，气为血帅，气行则血行，气虚则血滞为瘀，正如《医林改错》所言：“元气既虚，必不能达于血管；血管无气，必停留而瘀。”肾气既虚，内生湿热、痰浊、瘀血等实邪阻滞精室，精室失用、精关开阖无度，导致精液过早溢泄。崔学教认为岭南气候多湿多热，早泄患者以肾虚兼夹湿热实邪最为多见[28]；刘建国等[29]认为随着现代人生活作息的改变，肾虚夹痰之本虚标实夹杂更易导致早泄的发生。

2.3肝郁脾虚，精室藏泄失调

早泄患者临床表现为阴茎难举、举则易泄、性欲减退、平素情志抑郁、胸闷太息、神疲体倦、纳差、少寐、面色少华、便溏、舌质淡苔白、脉弦细或弦滑，多为肝郁脾虚之证。《格至余论·阳有余阴不足论》曰：“精之固约在肾，而精之排出由肝所司。”精液的藏泄非肾所独主，肝之疏泄功能可调控精关的开阖从而使得精液藏泄有度。《医学求是》云：“脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转也。”肝脏气机的升降出入，很大程度上依赖脾土的健运，二者相互为用，调畅机体气机。谭新华认为精液的施泄离不开脾的统摄，脾气固则精液无以罔泄[30]。肝脾二者不仅生理上共司精液的施泄，病理上也相互影响。若肝气怫郁，木郁乘土，可影响脾气之转输，脾不升清无以散精，日久使精室失濡，精关不固；脾虚不运，气血生化无源，肝失濡养，肝血不荣于宗筋，疏泄功能失司，可引起精液排泄障碍，甚则引发阳痿或阳痿早泄并见。如今早泄发病呈现年轻化趋势，中青年生活压力增加，饮食不节加之肝气易动，皆可导致肝脾不调，气机升降失司，进而导致精室失用，精液藏泄失调[31]。刘春英等[32]采用文献证候学研究发现，早泄患者中肝郁者占比9.68%，脾虚者占比11.29%。

3、以“以通为用，寓补于通”理论指导早泄的治疗

针对早泄“精室失用，虚实夹杂”之核心病因病机，“精室失用”则当主以“以通为用”为其核心治法，“虚实夹杂”则当主以“寓补于通”为其核心治法，结合心、肝、脾、肾之病变影响精室畅通的生理功能，总结出早泄的基础治法为交通心肾，率精室统摄之权；益肾祛邪，固精室开阖之枢；疏肝健脾，畅精室藏泄之机。最终恢复脏腑气血调和、精室畅达通利之生理特性。

3.1交通心肾，率精室统摄之权

《类证治裁·遗泄》言：“心为君火，肝肾为相火，君火一动，相火随之，而梦泄矣。”男子情欲之时，心火为欲念所引，心气下行与肾气相交，肾中相火遂应而动。精室主司精液统摄之权，精室得肾中相火所助，精道通利，精关得开，方能泌精外出。然心喜宁静，静则神藏，若淫欲过劳，则心火妄动频引肾中相火，躁扰精室，精关频开则精液提早而泄。临证中本团队秉承张仲景“夫失精家，少腹弦急，阴头寒……男子失精，女子梦交”之意，针对心肾不交，精室统摄失司之早泄，治以交通心肾、率精室统摄之权为法，方选桂枝加龙骨牡蛎汤合交泰丸加减，药物组成：桂枝，黄连，肉桂，牡蛎，龙骨，五味子，黄芪，生姜，大枣，白芍，炙甘草。方中黄连苦寒入心，降心火，肉桂辛热入肾，暖水脏，二者合用，交通心肾，使水火相济以达精室通利之用；炙甘草合桂枝辛甘化阳，合白芍酸甘化阴，三药并用达固阴通阳之效；生姜、大枣调和上、中二焦营卫而养心，合炙甘草以健脾补中；五味子收敛固涩、补肾宁心；龙骨、牡蛎潜阳育阴，能收敛走失之阴精，摄纳浮越之阳气，封藏频动之精关[33]；少予黄芪意在补气而固敛有形之精。全方通中有补，补敛相合，诸药合用，使心肾得通，脾胃得健，精室得用，共奏交济心肾水火、宁心安神摄精之效。临证中常根据患者病情酌加补益之品，以补药之体行通药之用：若心悸神烦、潮热盗汗等虚热重者，佐以生地黄、百合以滋阴安神；若眠中多梦、少寐易醒甚者，佐以茯神、柏子仁以养心安神。

3.2益肾祛邪，固精室开阖之枢

《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾者主藏，人体与封藏、摄纳有关的一切生理活动均由肾所主，具体包括精、气血、津液、二便等方面。肾脏所藏之精可化生肾气，肾气又可进一步衍育肾之阴阳，精室的开阖有赖于肾气的调控、肾阳的温煦和肾阴的濡润。倘若肾气虚弱，一方面导致精室失用，精室开阖无节，精液过早泛溢；另一方面，临床往往多见肾虚夹杂痰浊、血瘀、湿热等实邪滞于精室，导致精室失用。针对肾虚邪滞，精室开阖无度之早泄，治当以益肾祛邪、固精室开阖之枢为法，方选金匮肾气丸合水陆二仙丹加减，药物组成：熟地黄，酒萸肉，山药，茯苓，牡丹皮，泽泻，炮附子，桂枝，金樱子，芡实。方中重用熟地黄以滋补肾阴，酒萸肉补肾填精，二药相合助肾精化生，充濡精室；炮附子温壮肾阳、引火归原，配桂枝以助阳化气，肾气足则精室通利；泽泻、茯苓利水渗湿泄浊，牡丹皮清泄相火，三药补中寓通，邪去则补乃得力，并防补药之腻滞；山药补脾固肾，金樱子味酸而涩、功专固敛，芡实固肾涩精，三药相合，补中有敛，固精室开阖之枢，助精液施泄有节。全方以益肾为本、祛邪为标、固精为要，通中有补，寓补于通。临证之时，针对肾阳虚明显者加淫羊藿、巴戟天温肾助阳；肾阴虚明显者酌加墨旱莲、女贞子等性凉清补之品，补中有清，以防温补太过化燥伤阴；针对兼夹湿热、瘀血、痰浊等实邪者，本团队施以“当归-石菖蒲-积雪草”角药，通补兼施，达“通血脉、祛痰浊、清湿热”之效。

3.3疏肝健脾，畅精室藏泄之机

《时方歌括》云：“肝木为子，偏喜疏泄母气，厥阴之火一动，精即随之外溢。”肾水生肝木，肾主藏精与主水液，其藏泄有度皆依赖于肝之输布。在男子精液排泄中，肾与精室若为其关口，则肝当为其枢纽。脾土居中央以灌四旁，脾气散精，上输心肺，下濡肾与精室，而脾又主司统摄，因此脾气的正常输布亦对肾精的充盈与排泄起到重要作用。《素问·五常政大论》亦云：“土疏泄，苍气达……万物以荣。”肝木对于脾土具有调节作用，肝不疏则脾不运，气机升降失司，精室失于通用，精液则藏泄无度。针对肝郁脾虚，精室藏泄失调之早泄，治当以疏肝健脾、畅精室藏泄之机为法，自拟柴芍畅精方，方药组成：柴胡，白芍，厚朴，陈皮，桂枝，炒白术，黄芪，麦芽，覆盆子，莲子，生姜。方中柴胡疏肝解郁，合桂枝以通畅肝胆清阳之气；白术健脾益气，黄芪补气升阳，二者相配使脾气得升、精微得运；陈皮、厚朴二者合用，通理气机，助胃气下行；麦芽健脾和胃、疏肝行气，肝脾同调；白芍养血调经、柔肝敛阴，制黄芪、桂枝燥热之性，同时防止肝气升发太过；生姜辛散温通，宣通气机；覆盆子合莲子补肝健脾、益肾固精，肝脾肾三脏同调。本方全面兼顾，通补相宜，既注重肝脾同调，又兼顾藏泄互用，肝脾调则气机畅达，精室通则藏泄有度，诸药共奏健脾气、畅肝气、固肾精之效。针对临床早泄患者多具有精神紧张、抑郁焦虑的特点，酌加本团队特色药对“贯叶金丝桃-玳玳花”，玳玳花舒肝和胃、理气宽胸，现代研究表明贯叶金丝桃具有明显的抗抑郁、焦虑及延缓射精的作用[34]。

4、结束语

本研究基于《黄帝内经》“以通为用”探讨早泄的病因、病机、辨证分型及其治疗，提出早泄的发生与心、肝、脾、肾、精室关系密切，多由心肾不交、肾虚邪滞、肝郁脾虚影响精室通利畅达之生理特性所致。深圳市中医院男科团队结合临床早泄的疾病特点总结出早泄的核心病机为“精室失用，虚实夹杂”，并提出早泄的核心治法为“以通为用，寓补于通”。临证中常根据患者具体证型分别采用交通心肾、益肾祛邪、疏肝健脾的基础治法，最终恢复脏腑气血调和、精室畅达通利之生理特性，以期为早泄的中医药治疗提供参考。

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基金资助:国家自然科学基金青年科学基金项目(编号:82305229); 深圳市科技计划项目(编号:JCYJ20230807094759010);

文章来源:韦一,邱俊峰,陈文铄,等.基于“以通为用,寓补于通”探析早泄因机证治[J].山东中医药大学学报,2024,48(05):551-556.