勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活且病程达3个月以上，其不仅影响患者及其伴侣的生活质量，同时会增加精神疾病风险，伴发焦虑、抑郁等情绪问题，心身共治尤为重要[1-3]。现代医学以5型磷酸二酯酶抑制剂(5-phosphodiesterases inhibitor, PDE5I)作为一线药物治疗，但仍有部分ED患者对PDE5I应答不佳，疗效有限。

根据ED的临床表现，可将其归属于中医学“阳痿”“筋痿”“阳不举”等范畴，病位在宗筋，与肝、肾、脾、心关系密切。现代医家常认为，气血失和、瘀血阻络之病机贯穿于ED发生发展的始终，调和气血、祛瘀通络是ED的主要治则之一[4-5]。以蜈蚣、水蛭为代表的虫类药物性善走窜，法其象推衍其具有搜剔攻通、逐瘀通络之效，在ED中被广泛应用[6]。法象思维视域下认识中药，即通过效法中药之形态、颜色、栖息环境等表象，取其象而比其类，进而推衍中药的升降走势、归经属性与功效应用。地龙作为虫类药之一，具有化瘀通络之效，现代药理学发现，地龙蛋白与含有地龙的方剂以及中成药对ED具有良好疗效[7-8]。本文拟从法象思维出发，回归中医药之本质，丰富地龙之药用内涵，以期为中医药治疗ED拓宽新的用药思路及提供理论支撑。

1、法象思维

法象思维是中医药学的基本哲学思维之一。《素问·示从容论》曰：“夫圣人之治病，循法守度，援物比类，化之冥冥……不引比类，是知不明。”无论是中医基础理论的构建还是诊断方法、辨证论治，无不蕴含着法象思维[9]。法象药理是法象思维的典型应用之一，以药材的客观性状、自然属性为依据，如形态、颜色、气味、习性、生长环境等性质，探究药物作用机制和功效应用。

1.1 形态象

《易经》道：“见之谓之象。”中药有动物类、植物类、矿物类之分。植物药用部位亦有根、花、茎、子之异，动物类亦有飞、走之别，故决定了其形态各异。从中药名称中即可以发现，古代医家以其形命其名，如人参似“人”、狗脊似“狗之脊背”等，这正是通过观察药物的形态，进而总结特征、推衍类比的一种思维方式。同时，通过药物外观形态而将其归结于身体部位，取象比类，同类相联，如藤类药物具有蔓延伸长之形，似人体之筋脉。临床上常取藤类之延伸通达之象，用于经络失展不通之症，如忍冬藤、络石藤等；又如皮类中药为植物之外表保护组织，取其象对应人身之皮肤，正如《本草问答》道：“秦皮者，木之皮也，象人身之皮……用皮者，以皮治皮之义”,临床上针对皮肤疾病常选用白鲜皮、牡丹皮等皮类中药；再如中药桑寄生，“寄寓他木而生”(《本草纲目》),《本草崇原》曰：“以余气寄生之物，而治余气之病，同类相感如此”,以其寄生于桑之特性，故善于治疗余气之病，如可以补肾固齿(“肾之余”),明目乌发(“血之余”)。

1.2 颜色象

中医学将五色归于五脏，《素问·五脏生成》言：“色味当五脏：白当肺、辛，赤当心、苦，青当肝、酸，黄当脾、甘，黑当肾咸。”将白赤青黄黑五色与五脏联系对应。取颜色象，既可以作为临床诊断资料之一，又能作为疾病预后的参考。而中药具有不同颜色，而且同一类型之药也具有颜色的差异。李时珍《本草纲目》中对于不同颜色的参类做了详细阐述：“五参五色配五脏。故人参入脾曰黄参，沙参入肺曰白参，玄参入肾曰黑参，牡蒙入肝曰紫参，丹参入心曰赤参。”不同颜色归经各异、作用部位相殊，又如赤芍、白芍；白鸡冠花、红鸡冠花；青皮、陈皮等。同时根据药物本身的颜色而推衍其归经与性味，同时通过内外相治，以药物之色治疗其他颜色异常类疾病，以色治色，如以白治黑，白芷、白茯苓、白及等治疗黯斑；以黑治白，何首乌、黑芝麻乌发等。

1.3 环境象

《本草经集注》载：“诸药所生，皆有境界。”一方水土养一方人，中药也具有特定的“水土”地理与栖息环境，优质的道地药材其中的“地”即是指地理位置。不同生态环境下生长的药物使其具有不同的性味以及升降浮沉走势，如“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳”。又如某种中药能够耐受特定的环境，如黄连生长环境喜潮湿，取其象而决定了其苦寒之性，具清热燥湿之功。基于药物之象，以中药之象去推衍其相似之象，是整体观念的反映；以中药之常象治疗病理之异象，“以药物之偏纠疾病之偏”。

2、中药地龙研究进展

2.1 中医典籍记载

地龙原名蚯蚓，又称“寒蚓”“土龙”“千人踏”,古文作睧，又作蚓，蚓之行也，引而后申，其睩如丘，故名蚯蚓。关于蚯蚓的记载最早见于《尔雅》,古代人民以蚯蚓之活动而观测天气，正如农谚所云：“蚯蚓爬上路，雨水乱如麻。”将蚯蚓活动作为雨水来临的预兆。而地龙入药历史悠久，《神农本草经》言：“蚯蚓，味咸寒。主蛇瘕，去三虫，伏尸，鬼注，蛊毒，杀长虫，仍自化作水。”初步确定了地龙的性味以及应用范围。《本草经集注》指出：“温病大热狂言，饮其汁皆瘥，与黄龙汤治同也。”记载地龙具有清热治狂之效。而《本草纲目》曰：“蚯蚓，性寒而下行，性寒故有解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也。”首次记载地龙具有通经活络之效。《滇南本草》中明确记载地龙：“祛风……强筋治痿。”清代医家王清任创立治疗气虚血瘀中风之补阳还五汤，即以黄芪配伍地龙益气行瘀，自此为地龙治疗痿证提供了理论支撑。

2.2 现代应用经验

现代中药学教材将地龙归类于熄风止痉药，认为地龙具有清热定惊、通络、平喘、利尿之功效，常用于热病狂躁、惊痫抽搐、经络痹阻、肺热喘哮等症。仝小林院士认为，痰热闭肺所致咳喘为地龙的症靶，地龙兼清热化痰、活血通络之效于一体。地龙作为虫类药物，具有通经活络之效，故常用于痹证、脑血管疾病[10-11]。牛学恩等[12]通过分析地龙之象，认为地龙曲直之形入肝、喜居土壤入脾、食地阴气生长而性寒，总结出地龙善治诸多屈伸收缩不能自如等疾患。李海松[6]认为，地龙具有通络散滞之效，以全蝎与地龙相配伍，善用地龙熄风通络治疗“阴茎中风”之阳痿。现代药理学表明，地龙具有抗肺及肾间质纤维化、抑制呼吸道合胞病毒、抑制人增生性瘢痕成纤维细胞增殖、促进小鼠胚胎成纤维细胞增殖等作用，并且能通过抑制COX-2/PGE2/β-catenin信号通路的激活，阻止结肠炎诱发的结肠癌发生[13]。张爱平等[14]通过实验研究发现，地龙蛋白能够抑制阴茎氧化应激，提高SOD活性，减少MDA蓄积，有利于改善糖尿病大鼠的勃起功能。

3、法象思维指导下应用地龙辨治ED

3.1 咸味入肾，性善下行

《素问·至真要大论》曰：“夫五味入胃，各归所喜攻，酸先入肝……咸先入肾。”《素问·五脏生成》曰：“肾欲咸，此五味之所合也。”《灵枢·五味》亦云：“五味各走其所喜……谷味咸，先走肾。”首先，咸味入通于肾，故为肾所主之味。而阳痿为肾系疾病之一，因肾开窍于前后二阴，阴茎的勃起有赖于肾气之充盈以及肾精的濡养，宗筋失养则阳事不举。地龙味咸性寒，虽无补肾之功，但可引药入肾。其次，地龙为腐食性动物，主要以腐殖质为食，而中医学认为腐亦入于肾[15]。《素问·金匮真言论》云：“北方黑色，入通于肾……其味咸，其类水……其臭腐。”张介宾也认为：“天以五气食人者……腐气入肾也。”此外，历代医家常常将地龙用于肾之窍系疾病的治疗，如肾开窍于耳，《新修本草》记载地龙外用可治耳聋；《圣济总录》以地龙、川芎二药相配治疗耳聋气闭。而肾与膀胱相表里，地龙又善于治疗“大人小儿小便不通”(《本草纲目》)。综上所述，地龙不仅归于肝、脾、肺、膀胱经，同时因其性咸、质腐、善治肾窍之疾，故又可归属于肾经。

3.2 形态屈曲，归肝定魄

地龙爬行屈伸自如，正如唐朝东方虬所作《蚯蚓赋》曰：“乍逶迤而鳝曲，或宛然而蛇行。内乏筋骨，外无手足，任性行止，物击便曲。”形象地描绘了地龙之形态。在“法象思维”指导下，地龙以屈曲之形态应象，“木曰曲直”,故归属于肝木。曲象为阴，伸象为阳，地龙体寒而善屈伸，故蕴含体阴而用阳之性。而阳痿属于勃起不能而失用，反之阳强则为勃起亢奋而过度，两者均属于病理状态，均属于宗筋阴络失常，只有恢复适时而动之状态方为正常生理表现。同时，足厥阴肝经循行“入三毛，环阴器”,肝主筋，阴茎经络之气血充盈赖于肝气的条达与肝血之滋润。此外，在五神脏中，肝藏魂，“随神往来者谓之魂”,肝体阴用阳，肝魂生动以助肝用[16],正如明代希雍言：“复苏条达，木之象也。升发开展，魂之用也。”阴茎的勃起有赖于肝魂之升发开展、肝血之充沛、肝气之条达。而ED发病日久，肝气郁结，魂主动、向外功能失常，肝脏升发开展功能失职，则气血失荣，宗筋失养，故阴茎不能达到或不能维持足够的勃起。韩愈在《劝学》中将蚯蚓之象拟化，认为“蚓无爪牙之力，用心一也”,地龙专一之性，且结合其喜安静之环境，故有利于肝魄之稳定。此外，肝风易动，阳亢化风，表现为头晕等症状。现代医学表明，高血压等心脑血管疾病与勃起功能障碍密切相关，高血压多属于肝阳上亢，治应平肝祛风。王继升等[17]提出“络风内动”学说，常常从肝论治高血压病合并勃起功能障碍，予熄风通络法治之，疗效显著。

3.3 栖息湿壤，引经利湿

地龙主要产于江南气候湿热地区。叶天士云：“且吾吴湿邪害人最广”,如广地龙(广西、广东)和沪地龙(上海),且生长环境四周需要水畦，保持土壤湿度。地龙常于7—9月捕捉[18],其穿行栖息于潮湿之处，故决定了其性味寒凉而又具有清热利湿之功。湿易趋下，《黄帝内经》云：“伤于湿者，下先受之。”《金匮要略》亦道：“湿伤于下。”湿热亦是导致阳痿的主要病理因素之一。《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”湿热困扰脾阳，气血生化受阻，则阴络失养，而肝之筋脉依靠脾胃的运化，如《黄帝内经》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”此外，地龙常作为引经药引诸药至病所，如《医方考》解释地龙在活络丹中的作用道：“地龙，即蚯蚓也，湿土所生用之者何……欲其引星、乌直达湿痰所聚之处，所谓同气相求也，亦《内经》佐以所利，和以所宜之意。”地龙将诸药引入湿痰聚集之处，直达病所。

3.4 行动走窜，通络化瘀

《本草崇原》曰：“能穿地穴，故又名地龙。”阴茎因手术或外伤，或患者思虑日久，气滞血瘀而使络阻。《阳痿论》云：“跌仆则血妄行，每有瘀滞精窍，真阳之气难达阴茎，势遂不举。”地龙作为虫药，同时现有医家提出“阴茎中风”学说，缺血性脑卒中常常合并勃起功能障碍，二者病机一致，只是病位不同，地龙具有窜动之力，而且再生能力强，可以祛瘀生新。正如叶天士认为“蠕动之物，能走络中血分，病久者必入络”。许多活血化瘀方剂中均使用地龙，如补阳还五汤、身痛逐瘀汤、地龙散、小活络丹等。这些方剂在现代治疗勃起功能障碍中应用广泛，如常青以补阳还五汤加减治疗阳痿[19]。陆杰等自拟活血起痿颗粒，以黄芪、淫羊藿配伍地龙、蜈蚣、当归尾、丹参，对于精索静脉曲张以及动脉硬化性勃起功能障碍具有较好疗效[20]。

4、地龙使用指征及注意事项

中药使用需要性味相合，同一功效的中药又同时具有不同的性味和归经，不可混淆，否则差之毫厘，失之千里。地龙使用指征为：阳痿属肝郁气滞、湿热蕴结、血瘀阻络之证。此外，地龙因其具有特殊的腥臭气，易导致患者出现恶心、呕吐等不良反应，服药顺应性差。故临床使用时可嘱患者将地龙饮片打粉置入胶囊，掩盖地龙腥臭气，减少服药后迅速释放对消化道的刺激造成的反胃、呕吐现象，提高患者的服药顺应性[21]。地龙性味寒凉，阳痿属脾肾阳虚者慎用。此外，地龙含有异体蛋白，过敏体质慎用，应该询问患者过敏史[22]。

5、结语

法象思维从中医原创思维中来，应运用到临床中去，指导中医临床，提高中医疗效。本文从性味、形态、生长环境等药象出发，探索地龙对勃起功能障碍的“特殊”药效功用，从地龙法象出发，结合古今临床应用，再参考现代药理学理论，形成“药象-药效-药理”的思维模式，以期更好地拓展地龙应用范围。

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基金资助:中国中医科学院科技创新工程重大攻关项目(CI2021A03101);

文章来源:徐华诏,许凤全,郑瑀,等.法象思维视域下地龙治疗勃起功能障碍探析[J].中医学报,2024,39(11):2311-2315.