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从“绍派伤寒”论新型冠状病毒肺炎的辨证论治

2021-01-23 923 上传者：管理员

摘要：新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）是新发现的传染病，从目前全国各地专家论述、诊疗方案等来看，中医对该病病名、病位、病因病机等方面的认识各有见解，治疗上更是各有千秋。绍派伤寒发源于明代，盛兴于清末民初，期间名医辈出，张景岳、俞根初、何秀山、何廉臣等就是其杰出代表人物[1]。绍派伤寒是寒温一统的温病学派，重实践、敢创新、善总结，尤其对外感疾病的辨证论治有独到之处。笔者希望通过总结现有文献对新冠肺炎的论述，从绍派伤寒思想来论述新冠肺炎治疗的方法，以期凝聚共识，更好地发挥中医药的防治作用。

关键词：
中医
新型冠状病毒肺炎
湿邪
绍派伤寒
辨证论治
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1、病名

新冠肺炎是新发现的急性呼吸道传染病，早在《内经》中就有传染病的描述与记载，《素问·刺法论》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”而对于新冠肺炎的中医命名，国家卫健委在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中没有明确提出，只是提示“本病属于中医‘疫病’范畴”。目前各省市的中医专家、教授通过各地新冠肺炎患者的症状、表现，进行了不同的命名及归属。王玉光等[2]认为该病为“湿毒疫”。范逸品等[3]认为该病属于“寒疫”范畴，李晓凤和杜武勋[4]基于五运六气理论，认为按五疫划分，当属“木疫”。而郑翔和李琰华[5]认为，该病可归属于“伏气温病”研究范畴。仝小林等[6]通过实地观察武汉本地的确诊病例，提出新冠肺炎归属于瘟疫类温病的“寒湿疫”范畴。

“瘟疫本即伤寒，无非外邪之病，但染时气而病无长率相似者，是即瘟疫”[7]。故笔者认为新冠肺炎可归属为绍派伤寒中“伤寒兼疫”范畴。俞根初在《通俗伤寒论》“伤寒兼疫”一节中指出：“春应温而反寒，夏应热而反凉，感而为病，长幼率皆相似，互相传染。其所以传染者，由寒气中或挟厉风，或挟秽湿。病虽与伤寒相类，而因则同中有异。”本次新冠肺炎于冬十二月发病，武汉应寒反热，气候反常，呈家族聚集性发病，传染性强，“秋应凉而反热，冬应寒而反温，感此非时之暖为温疫”。文中指出大多患者“初起头疼身痛，憎寒壮热，无汗不渴，胸痞恶心，或气逆作呕，或肢懈腹痛。舌苔白薄，甚或淡灰薄腻。若传里后，亦有口渴便闭，耳聋神昏者，舌苔由白而黄，由黄而黑”，与新冠肺炎初起症状和传变亦颇有相似之处。故笔者认为，新冠肺炎可归属为绍派伤寒中“伤寒兼疫”范畴。

2、病性病机

目前较统一的观点是，认为新冠肺炎主要为“湿邪”“湿毒”引起。至于“湿邪”究竟偏寒还是偏热，各家说法不一。仝小林等[6]认为该病以寒湿伤阳为主，寒湿裹挟戾气，从口鼻而入，或倾淫肌表，或直中于里，侵袭肺脾，甚波及他脏。孟宪泽等[8]揭示了新型冠状病毒肺炎患者以湿热蕴肺证比例最高，证候偏实、偏热，早中期以实为主，中后期由实转虚。余锋等[9]认为广东地区的患者普遍热重兼湿，虚、瘀征象不明显；范伏元等[10]把其定性为“湿毒夹燥”，而“子病及母”是燥与湿毒均盛的原因。

《通俗伤寒论》中“伤寒兼疫”一节何秀山按语：“若天时晴少雨多，湿令大行，每多伤寒兼湿之证。”当时武汉地区天气连续阴雨不休，且武汉地处长江、汉江汇聚处，水湿较重，笔者在黄陂方舱及袁家台医院观察发现，寒湿体质者更易感染发病，患者多舌质淡白，苔多白腻，脉多濡细，所谓同气向求也。故笔者认为，该病病性可归结于“湿”，至于偏寒或偏热，大抵与患者本身体质及所处地理环境有很大关系。正如俞根初说：“时代不同，南北异辙，其大端也。且也受病有浅深，气体有强弱，天质有阴阳，……，医必详辨其时、其地、其人之种种不同。”疫疠之邪狭秽湿，从口鼻而入犯肺卫膜原，出现发热畏寒、咳嗽、头身疼痛，咽干口苦、胸胁疼痛等症状，湿易犯太阴而出现乏力、肢体重着，甚则腹痛腹泻，邪陷入里，侵犯心包可出现耳聋神昏等症状。

3、辨证论治

全国各地医家对于新冠肺炎的诊治多采用张仲景的方剂，但也有不少专家从温病论治，结合温病中辟秽解毒化湿方剂。从现有的文献来看，疾病初期及中期使用频率较高的方剂有：麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤、达原饮、清瘟败毒饮、藿朴夏苓汤、宣白承气汤、小柴胡汤、银翘散、五苓散、射干麻黄汤等，因证施方；南方地区认为热重于湿，兼有瘀，常合黄连解毒汤，解毒活血汤、犀角地黄汤等清热凉血活血[11,12]。

绍派伤寒将伤寒和温病统一起来，治疗上也强调寒温一统。俞根初四十余年阅历以来，表里双解，三焦并治，温凉合用，通补兼施者，最居多数。他认为“秋分前挟秽湿而发，身痛肢懈独甚者，藿香正气汤加葱豉，辛淡芳透，均加紫金片以解毒”，汗利兼行，避秽解毒。新冠肺炎患者表现为全身疼痛，乏力身重，可予辛温的藿香正气汤加葱豉，加寒凉的紫金片治疗，一温一寒，相得益彰。何廉臣认为患者初起头痛身热，鼻塞流涕，咳嗽气逆，咽干痰结，轻者可用桑菊饮加麻黄、瓜蒌，或桑杏清肺汤加鲜葱白、淡豆豉，重者予麻杏石甘汤、越婢加半夏汤随症加减，或大青龙汤、小青龙汤加石膏加减。用药皆为一寒一温，寒温兼顾，“对证发药，一病一方”。

新冠肺炎患者大多狭湿，故治疗上应兼顾除湿。何廉臣认为俞氏治湿，治法方药，亦属正宗。“初用辛淡芳透以解表，藿香正气汤加减最为繁用。继则观其体肥而面色白者，兼顾阳气，治用苦辛淡温法，或佐桂、苓，或佐姜、术；体瘦而面色苍者，兼顾津液，治宜苦辛淡凉法，或佐芦、茅二根，或佐梨、蔗二汁。前哲善治湿证者，首推叶天士先生，其除气分之湿，用蔻仁、滑石、杏仁、川朴、姜半夏、瓜蒌皮为主，有热加竹叶、连翘、芦根等，全取轻清之品，走气道以除湿。湿伤脾阳，腹膨溺涩，用五苓散加椒目”。如果出现变证，可参照伤寒本证中第二节正伤寒传变治疗，因症施方。总而言之，“治时疫，当分天时寒暄燥湿，病者虚实劳逸，因症制宜，不可执泥”。

绍派伤寒扶正强调顾护阳明，治疗需顾护胃中津液充足，实邪自解。俞根初曰：“伤寒证治，全藉阳明”，“邪在太阳，须藉胃汁以汗之；邪结阳明，须藉胃汁以下之；邪郁少阳，须藉胃汁以和之；太阴以温为主，救胃阳也；厥阴以清为主，救胃阴也；由太阴湿胜而伤及肾阳者，救胃阳以护肾阳；由厥阴风胜而伤及肾阴者，救胃阴以滋肾阴，皆不离阳明治也。”俞氏制九味仓禀汤、白虎承气、养荣承气等，均是以养胃之品频频而进，使胃中津液充足，实邪自解。俞根初以为治法虽千变万化，但健脾胃必须时时放在首位，脾胃若不健，药又岂能收功？新冠肺炎治疗中，亦需在驱邪的同时，加入参、苓、姜、枣、陈等之列，驱邪并扶正，药到可除病。

绍派伤寒注重瘥后调理，强调疾病的治与养并重。俞根初认为：“伤寒温热，大邪退后，余热未尽，元气已虚，胃虚少纳，脾弱不运，稍动则复，若调理失当，不知禁忌，随时可以转复。”并提出“伤寒劳复、食复、房复、感复、怒复”，即疾病瘥后，胃气尚虚，余邪未尽，可因劳累、饮食不当、房事、复感新邪、情绪等出现疾病反复。俞根初也总结并创新了诸多瘥后调理方法，如药物调理法、食物调理法、气候调理法、情欲调理法、起居调理法。新冠肺炎患者瘥后调理当从调脾胃、清余邪，慎食忌、重食补，顺应四十之气，洁身体、勤摩擦及注意情志调摄等几方面入手，治养并重，方可防止病毒复阳。

4、小结

在《伤寒论》《景岳全书》的基础上，绍派伤寒通过创新和发展建立了集伤寒、温病于一体的六经辨证论治体系，又吸收了温病学派的卫气营血、三焦辨证用药经验，是极具地方特色的外感热病学术流派。新型冠状病毒肺炎是新发的急性呼吸道传染病，已纳入《中华人民共和国传染病防法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[13]。在本次疫情面前，中医药继续发挥其优势，“对证发药，一病一方，方方合法，法法遵古”，且疗效显著，死亡率明显降低，且大大降低了患者核酸复阳率。本文总结的观点虽不完善，但是反映了当代中医在伤寒论的理论认识和实践用药上的发展和创新，同时也体现了其在新发传染病治疗中的重要优势。

参考文献：

[1]张宏瑛.绍派伤寒的理论发展及学术传承[J].浙江中医杂志,2009,44(6):8-10.

[2]王玉光,齐文升,刘清泉,等.新型冠状病毒肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J].中医杂志,2020,61(4):281-285.

[3]范逸品,王燕平,张华敏,等.试析从寒疫论治新型冠状病毒肺炎[J].中医杂志,2020,61(5),369-374.

[4]李晓凤,杜武勋.基于五运六气理论对新型冠状病毒感染肺炎的几点思考[J].中华中医药学刊,2020,38(3):13-16.

[5]郑翔,李琰华.从伏气温病探析新型冠状病毒肺炎之“有病无症”[J].江苏中医药,2020,52(4):55-59.

[6]仝小林,李修洋,赵林华,等.从"寒湿疫"角度探讨新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的中医药防治策略[J].中医杂志,2020,61(6):465-470.

[7]张景岳.景岳全书·杂证谟[M].北京:中国医药科技出版社,2017:75.

[8]孟宪泽,万旭英,李军昌,等.新型冠状病毒肺炎患者中医证候756例分析[J/OL].第二军医大学学报(2020-04-16)[2020-5-12].

[9]余锋,信梦雪,刘南,等.疫毒为本,热重兼湿———广东地区新型冠状病毒肺炎临证救治探讨[J/OL].世界科学技术-中医药现代化(2020-04-14)[2020-5-12].

[10]范伏元,樊新荣,王莘智,等.从“湿毒夹燥”谈湖南新型冠状病毒肺炎的中医特点及防治[J].中医杂志,2020,61(7):553-556.

[11]于明坤,柴倩云,梁昌昊,等.新型冠状病毒肺炎中医预防及诊疗方案汇总分析[J].中医杂志,2020,61(5):383-387.