皮肤慢性溃疡（Chronic skin ulcer,CSU)[1]是目前中医临床常见的慢性难愈性创面，具有病因复杂、病程长、愈合缓慢而且容易复发等特点，少数病情反复的可能发展为癌性病变。下肢皮肤慢性溃疡（Lower extrem⁃ity ulcerations)[2]亦是目前临床的常见病、多发病，其创面愈合的过程多涉及深达真皮层及皮下组织等缺损性皮肤修复。近些年，临床下肢皮肤慢性溃疡的发病率明显增加，其致残率、复发率显著提升，给医患带来了极大的折磨。明确病因、确立治法是取得疗效的关键因素。文章从分析下肢皮肤慢性溃疡的常见病因、临床常用疗法入手，对诊疗方案进行总结，同时结合相关研究进展，供临床工作参考借鉴。

1、资料与方法

1.1数据来源

电子计算机和手工检索六大常用数据库，检索范围包括中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（WANFANG）、维普中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国医学文献服务系统（SinoMed）、PubMed、Web of Science(WOS）；检索时间为建库至2021年5月30日；检索内容为所有公开发表的中医药临床治疗皮肤慢性溃疡的临床研究。

1.2文献检索方法

检索策略根据各大数据库的不同而灵活调整，基于中药内服复方、皮肤慢性溃疡突出症和创面修复的特点，中文选取检索词：“下肢皮肤慢性溃疡”“中医药”“研究进展”等；英文选取检索词：“chronic skin ulcer of lower extremity”“traditional Chinese medicine”“research progress”等。

2、下肢皮肤慢性溃疡的病因病机

下肢皮肤慢性溃疡在病因分类上复杂多样，目前国内临床主要为糖尿病足、下肢血管性疾病、外部撞击所致创伤等；该病的中医病名称为臁疮、筋瘤等，古代医家多认为其主要致病因素有腐坏、瘀滞、虚弱，而三者之间又相互影响，机体虚弱主见气血虚弱，虚可致瘀，瘀滞一旦形成，则经脉气血运行更加不畅，不通则痛，瘀结日久则易化瘀为热，发于肌表则皮毛肌表溃破腐蚀，形成溃疡[3]。皮肤慢性溃疡病程漫长，虚和瘀两大因素是其创面难以愈合的主因。唐汉钧教授认为，瘀、虚、腐是慢性溃疡的基本病机，瘀、虚与腐互为因果；虚之为病，多由于先天禀赋不足亦或后天久病正虚、营卫不通畅，“气为血之帅，血为气之母”，气虚无力推动血液，血液瘀滞，则经脉运行不利；气血不利、脉道不通，则无力濡养肌肤，表现为局部瘀阻加重[4]。奚九一教授认为皮肤慢性溃疡是由于静脉血长期流通不畅，久而久之形成瘀血；瘀血日久化热，煎灼血脉，加之外感湿邪，瘀毒与湿热夹杂侵犯机体，热盛肉腐，发于肌表则成溃疡；湿性重浊黏滞，则病情迁延难愈[5]。王万春教授认为，下肢皮肤慢性溃疡多因脾运化水谷精微失常，病程迁延，发为消渴；精微物质积聚、闭塞经络，发为溃疡[6]。“脾为后天之本”，主四肢肌肉关节，四肢血运与脾息息相关。脾阳不足、温煦失常，则肢体麻木、发凉；肌肉萎缩，为脾气亏虚不能濡养四肢，气虚无力推动血运。气血不运，结于脉内，则为瘀；瘀毒久蕴，加之湿热邪毒熏蒸，发于肌表，则为溃疡。

3、传统中医疗法

中医特色治疗主要分为内治法和外治法，临床对于下肢皮肤慢性溃疡多采用内外兼治、标本并重的方法。

3.1内治法

3.1.1益气活血法

《医学衷中参西录》云：“因气血虚者，其经络多瘀滞”，再者《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，强调了气血瘀滞是慢性溃疡经久不愈的重要因素[7]。临床上常常可见慢性溃疡的肉芽组织增生期和创面肉芽组织的重构阶段，即疮面腐肉已去，但新生肉芽颜色暗沉不鲜活，脓水清稀，新肌生长缓慢或停止生长；患者多伴声音低微，少气懒言，神疲乏力，舌质淡白无华、舌下络脉青紫或有瘀斑、舌苔薄，脉细弱。因此行气化瘀、行血益气是临床治疗气虚血瘀型溃疡的方法之一。陈元[8]选用桃红四物汤合补阳还五汤加减治疗该病，予桃仁10g，红花10 g，熟地黄10 g，当归10 g，赤芍15 g，丹参10 g，川芎10 g，鸡血藤10 g，路路通10 g，川牛膝10 g，生黄芪30 g，金银花10 g，连翘10 g，生甘草6 g。叶天士《本草经解》[9]言黄芪：“主痈疽，久败疮，排脓，止痛，补虚”。方中黄芪益气托毒、敛疮生肌，气虚明显者可重用至60 g；古人将川芎称为“血中之气药”，以着重体现其性辛散，活血行气、通达止痛之功能，在方中助黄芪行气活血；熟地黄、当归活血补血；鸡血藤行血活络，促进创面生肌；方中地龙为血肉有形之品，其逐瘀通络之功对于半身不遂、气血瘀滞所致褥疮效用明显。阴虚内热明显者，易耗伤津液，阻滞创面水液运行，滞缓创面愈合，可加用生地黄、玄参、麦冬，以滋阴养血，缩短病程。

此外，陈端凯[10]认为，皮肤慢性溃疡疮面修复的过程应该在湿性环境下进行，《灵枢·决气》说：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液……皮肤润泽，是谓液”。可见津液能滋养皮肤及肌肉组织，濡养毛孔；津液不足，则骨骼、肌肉无从得以濡润，药物中的靶向物质无法到达靶器官产生作用，疮面修复面临困境；若津液过多无从生化，易聚湿成痰，产生各种病理改变，阻碍创面收口愈合。因此，临床上进行创面修复时，应保持疮面湿润，以求建立一个适宜不同阶段疮面良好恢复的局部微环境，达到促进疮面愈合的效果。

3.1.2清热利湿解毒法

王云飞等[11]认为，在创面愈合早期，局部表现为腐肉尚未去除、脓水浸渍，湿热邪毒炽盛，日久则生瘀，而瘀毒不仅是病理产物，同样也是生腐之源，腐肉难以祛尽则新肌无从新生。清热利湿解毒中药煎剂中，用黄连、黄柏泻火解毒燥湿，共清中下焦之热；马齿苋清热解毒、凉血止血，辅以化瘀活血之红花，祛邪（湿热毒）外出、保津养阴，此时即为化瘀去腐。《血证论》云：“去瘀血，即是化腐之法”，从而迅速将病势转变，即“祛瘀化腐”之法[12]。若可利湿清热、祛瘀除腐，则为溃疡的愈合和修复提供了绝佳的环境，加速创面的愈合和肉芽的生长。许正国[13]遣药如苍术、黄柏、丹参、赤芍、白花蛇舌草、川牛膝、当归、生黄芪、皂角刺、金银花、野菊花、紫背天葵子、紫花地丁等组成的五味消毒饮，佐以三妙丸加减方，具有清热解毒、消散疔疮之效；热象明显者，加牡丹皮凉血、生地黄清热、金银花清热；局部肿势甚者，加车前子、泽泻利水消肿；创面内脓性分泌物较多、气味臭秽者，加虎杖、茵陈蒿、土茯苓；疮周水湿浸渍淋漓再伴水疱、湿疹者，加苦参、白鲜皮[14]；大便秘结者，加生大黄、桃仁。回阳生肌膏组方中，黄芪固表益气，生肌托毒、益卫固表，可帮助收口等；白术可健脾燥湿、行气；人参可大补元气、生津固脱，能对症治疗气血亏虚，津亏血少之疮疡；甘草具有清热解毒、消炎止痛等功效[15]。透脓散方中穿山甲、皂角刺通络溃脓愈创面，穿山甲偏于排脓外出，皂角刺偏于软坚散结，穿山甲能通经活血、散瘀消肿，皂角刺有托毒加快脓液散出之功[16]。予升麻发表透疹、解毒消热、升阳举陷，以解阳明热毒；白芷长于通窍，善于祛风除湿、通窍止痛，还可消肿排脓[17]，再予青皮理气，能破气散结消滞[18]，当归补血活血、止痛润肠，能调节机体代谢及血液运输能力，改善血液循环；多药协同使用，共奏益气活血、托毒生肌、敛疮去腐之效。

3.1.3化瘀通络清湿热法

《灵枢·痈疽》：“热盛则肉腐，肉腐则为脓”，湿邪为患，重于下肢，瘀久化热，湿热熏蒸肌肤，热盛肉腐，发为臁疮[19]。临床上湿热瘀阻多见局部破溃，疮面腐肉未去，脓水淋漓；可见心烦口渴，口干苦涩，大便难解或干结，小便黄赤气味刺鼻，舌质偏红、苔薄黄腻，脉数[20]。血瘀脉络，结于脉道；脾为后天之本，病久脾气亏虚，则气血生化无源，气血俱虚而无力运血，故创面恶劣，经久不愈；病久肾气亏损，肾为先天之本，亦为元气之源，病久元气受损，则创面越加恶化，加剧溃疡病情。本病可分为急性期、慢性缓解期和慢性迁延期，治宜清热燥湿、活血行气通络，以清、通为主。一般临床常用药如苍术、龙胆草、黄芩、薏苡仁、桃仁、木通、葛根、黄柏、忍冬藤、生黄芪、皂角刺、紫草、当归、生甘草等。阴虚者，可重用玄参、麦冬；气血亏虚明显者，可重用黄芪、熟地黄、当归等补益气血；阳虚明显者，可加淫羊藿、炮附片等温阳补气[21]。

3.2外治法

《外科正宗》提出：“脓出方自腐脱，腐脱方自生肌，肌生方自收敛，收敛方自疮平”，中药外用治疗溃疡的主要机制，在于营造适宜创面愈合的生态环境，避免创面不全及增生性瘢痕的形成。中药外敷法可根据疮面情况更换敷料，通过药物的渗透可增加创面毛细血管通透性，使蕴含在血液中的药物分子加速溶解到创口部位，从而提供治愈创面所需的大量营养和各种生化因子。

3.2.1浸渍疗法

配合生肌愈疡膏行浸渍疗法，阙华发[22]选方用当归、白芷、紫草、黄连，佐以白蜡、麻油、甘草、氧化锌、血竭等中药，能够增加创面毛细血管通透性，促进细胞之间、细胞与体液之间的相互调节，增加创面特异性愈合，提高疮面非特异性免疫能力，从而使血脉畅通、创面组织荣润，精气津液及一些精微物质则可随气血运行到达患处，滋润皮肤腠理，濡养肌肉筋骨，促进新肌化生，修复组织缺损，促进创面愈合及收口。

3.2.2艾灸疗法

对于气虚无力推动血液运行，导致血液运行不畅通，下肢溃疡加重者，也可运用艾灸治疗，主要是取其温通血脉、促进下肢血液循环的作用。孟达理等[23]运用艾条熏灸法对症治疗下肢皮肤慢性溃疡31例，溃疡几近愈合29例，创面明显好转、面积缩小1例，效果不佳者1例。陈英秋等[24]使用雷火灸治疗慢性溃疡，穴位选取足三里、大椎、神阙等施以回旋灸结合雀啄灸法，效果同样较为显著。

3.2.3针刺疗法

《灵枢·刺节真邪》言：“筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋溜”，证属本虚标实，正气亏虚为本，气滞血瘀、稽留不通为标。黄银兰教授认为火针刺血综合了火针和刺络放血两种方法，可升阳举陷、壮阳补虚，通过鼓舞正气、开门祛邪达到行气活血的作用[25]。目前，火针刺血的现代机制暂不明确，部分研究[26]认为，火针外刺放血疗法能通过释放皮下血管中的压力，降低血管内致病物质密度，减少血液中病变粒子沉积，改善血液高凝状态并促进局部微循环，继而达到正向积极的治愈能力。传统中医理论认为“不通则痛”，局部针刺或者在下肢慢性溃疡创面周围局部放血，能疏通瘀滞的血脉。杨爱华等[27]认为针刺能激活慢性溃疡的僵化状态，化静为动、化瘀为通，从而达到经脉通畅、营复阴阳、回阳生肌、去腐长肉的目的。

3.2.4湿敷疗法

谢军等[14]发现，紫草味苦性寒，能补中益气、利九窍、通水道，具有解毒祛斑、清热消肿的功效，可用于治疗血热毒盛、疮疡、湿疹、斑疹、烫伤等病症；从紫草中萃取的紫草素具有抗炎、杀菌等作用，临床用于皮肤科疾病外治效果确切。张连杰等[28]外治配合浸渍疗法，若疮面渗液多者，见疮面脓液色泽不鲜，脓液黑绿，脓水淋漓不尽，稀薄如水，或见气泡腥臭污秽者，用黄连、马齿苋、土茯苓、土槿皮、明矾、红花等清热利湿解毒中药煎液湿敷患处。王丽翔等[29]使用朱砂、黄芪、阿胶、紫草、龙血竭、冰片等中药调制外敷制剂，方中朱砂有杀虫灭菌的功效；紫草中含有乙酰紫草素，能显著促进外周血液循环，加快细胞新陈代谢，缩短上皮细胞生长时间，从而达到加速创面愈合的效果。王增英[30]发现龙血竭具活血化瘀、消炎止痛的作用，它含有血竭皂苷，具有强大的消炎抗感染、镇痛以及改善机体免疫功能的作用，配以黄芪抑菌[31]、托毒外出、生肌去腐；冰片可祛腐生肌、消肿止痛，促进透皮吸收；阿胶滋阴补血，润燥止痒，诸药合成制剂紫珠软膏，可明显改善创面周围血液循环，并缩短肉芽及上皮组织愈合时间。

3.2.5熏洗疗法

临床上还采用中药熏蒸、灌洗等方法，单独或联合使用以治疗下肢皮肤慢性溃疡。相较于内服疗法，中药外洗相对更加便利，给药模式也更为多样，还可根据患者病情及时调整洗剂内容物，辨证论治，因人施治，随证加减。熏洗疗法[32]采用湿气蒸腾的方法，活络化瘀效果较为显著，《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“洗涤之法，乃疡科之要药也”。熏洗疗法以中医理论为指导，利用熏蒸的温度将中药药力更大程度地渗透，从表皮层向真皮层甚至筋膜层发散，将药力最大程度地渗透，而且能根据伤口的变化情况和不同的阶段调配相应的中药药味，临床效果明显。

3.2.6蚕食疗法

部分下肢皮肤慢性溃疡的创面位于骨及肌腱前端或上端，溃烂情况较为严重，甚至局部骨与肌腱外露，骨前端血运情况相对不佳，肉芽组织生长缓慢；加之大部分创面周围均存在腐烂组织或坏死组织，进一步阻碍创面周围组织生长及愈合。阙华发[22]外用九一丹、八二丹等提脓化瘀祛腐中药，应用“蚕食疗法”逐步清除坏死组织，并注意保留肌腱和骨骼周围尚未失活的组织，结合补虚生肌类中药，每日清创，促进新生上皮组织的生长，促使创面完全愈合。

4、结语

随着时代发展、生活节奏越来越快，人口老龄化现象日益明显，工作强度愈加繁重，下肢慢性溃疡的发病人群也逐渐呈现年轻态趋势，大多数长期站立工作的人员如教师、营业员，从事耕作等劳力性活动的农民以及长期久坐工作的人员如公务员、办公室白领、编辑等人群的发病率与日俱增，但目前仍以中老年患者居多[33]。此外，饮食缺乏规律、过食辛辣肥甘厚腻类食物、酗酒及过量饮用碳酸饮料、咖啡、浓茶等，都易诱发脾胃运化功能受损。“脾为后天之本，亦为生痰之源”，脾胃不调则易聚湿生痰化热。“七情”等人体精神状态同样影响病疾病的发展和转归，对待患者需要耐心细心，让患者舒心、宽心、有信心[34]。

下肢皮肤慢性溃疡病程绵长，现暂无治疗方案能有效根治，给患者带来身体上的痛楚、行动上的不便和心理上的疲乏，金钱和时间的耗费也十分巨大。应宣扬“未病先防，既病防变”的中医学理论指导思想，着重于预防。平日可适当锻炼，改善下肢血运，保持肌表环境舒适；可局部涂抹护肤霜，保持皮肤滋润；日常保健时，可建议患者穿着弹力袜或弹力绷带；适当热敷、按摩、理疗，促进下肢血液循环；睡眠时，将下肢垫高15～20 cm；加强社区宣传预防保健及卫生医疗知识普及，从源头上减少发病的可能性与复发的频次。在本病的治疗方面，中医外科学在传承传统治疗方案的基础上，结合现代医学创面修复的理论与经验，不断进行减少复发的基础研究及临床研究，使当代医学在下肢皮肤慢性溃疡的治疗领域保持优势，在减少患者痛苦、缩短病程、减少治疗耗费方面发挥更大的作用。

参考文献:

[3]王永灵,廖明娟,李琰,等.下肢慢性溃疡的中医外治研究概况[J].中医外治杂志,2019,28(4):53-55.

[4]徐杰男,唐汉钧.唐汉钧教授治疗下肢慢性溃疡的学术观点和临证经验[J].光明中医,2020,35(18):2825-2828.

[5]闫少庆,赵兆琳,曹烨民,等.奚九一教授治疗下肢静脉郁血性溃疡经验[J].实用中医内科杂志,2006,20(6):593-594.

[6]毛文丽,王万春,陈琦,等.生肌愈疡膏对下肢慢性溃疡创面碱性成纤维细胞生长因子bFGF､表皮细胞生长因子EGF水平的影响[J].时珍国医国药,2019,30(2):404-406.

[7]陈俊英.益气化瘀消疒徵法治疗子宫内膜异位症痛经52例疗效观察[J].河南中医,2005,25(1):48-49.

[8]陈元.加味补阳还五汤治疗慢性下肢溃疡36例临床观察[J].中医药学报,2015,43(6):72-73.

[9]清·叶天士.本草经解[M].上海:上海卫生出版社,2011:3.

[10]陈端凯.湿润暴露疗法/湿润烧伤膏通过PTEN/AKT信号通路影响慢性难愈合创面中MMP-2和MMP-9表达[D].百色:右江民族医学院,2020.

[11]王云飞,阙华发,王军,等.祛腐化瘀补虚生肌外治法治疗慢性下肢溃疡的临床研究[J].世界中西医结合杂志,2020,15(1):29-35.

[12]李汐.先秦两汉时期的痈疽文献研究[D].北京:北京中医药大学,2021.

[13]许正国.四妙汤加味治疗下肢溃疡32例[J].实用中医药杂志,2000,16(2):10-11.

[14]谢军,毛玉洁,王思宇,等.紫草素对大鼠慢性皮肤溃疡创面愈合及新生血管形成的促进作用及其机制[J].解放军医学杂志,2022,47(1):39-45.

[15]孟建霞,徐旭英,王广宇,等.回阳生肌膏对慢性皮肤溃疡脾肾阳虚证患者创面巨噬细胞的影响[J].中医杂志,2019,60(5):391-395.

[16]王桂英,石志强,班秀芬,等.透脓散对浅部化脓性炎症中性粒细胞FC受体､C3b受体影响的实验研究[J].辽宁中医杂志,2017,44(12):2643-2646,2704.

[17]高翔,史晓光,周柯鑫,等.托里透脓外治法联合封闭负压引流治疗脓肿期肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床研究[J].中国中西医结合外科杂志,2020,26(3):476-480.

[18]羊羡,陈其华.托里消毒饮联合象皮生肌膏治疗慢性皮肤溃疡的疗效及对创面组织TNF-α､IL-6､VEGF表达的影响[J].湖南中医药大学学报,2019,39(4):537-540.

[19]徐小港,王钰,徐义峰,等.旴江医家龚延贤治疗痈疽的用药规律与特色分析[J].空军军医大学学报,2022,43(6):632-635.

基金资助:江西省研究生创新专项资金项目【No.YC2021-S520】;

文章来源:万乐,毛文丽,邱雪辉,等.下肢皮肤慢性溃疡的中医药研究进展[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(13):90-93.