慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)是一组具有异质性的免疫介导的多发性神经根周围神经病[1]。该病病因不明，临床表现为运动、感觉或其他神经功能障碍，主要症状为进行性四肢无力，或伴有肌肉萎缩。西医治疗方法包括丙种球蛋白、激素、血浆置换、免疫抑制剂等。其症状分布模式、疾病病程和残疾程度呈多样性，诊断困难，虽可治疗，但长期效果不佳[2]。

熊继柏系第三届国医大师，湖南中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，湖南中医药大学第一附属医院特聘学术顾问、终身教授[3]。熊老临床善用中医经典理论结合辨证论治治疗疑难病、危重症，思维缜密，辨证准确，用药切中病机。笔者跟师期间，总结熊老治疗CIDP经验，特记录分析如下，以飨同道。

1、病因病机

CIDP以肢体无力、活动受限、肌肉萎缩为主症，但临床也常伴有麻木、疼痛等症，故按照患者症状表现，将以肢体无力、活动受限，甚至肌肉萎缩为主症者，诊为“痿证”,将以上述症状为主，兼有筋肉关节麻木、疼痛者，归于 “痿痹”范畴。历代医家多将痿证、痹证分而论之，因二者因、机、证、治均有所不同，故《黄帝内经》将痿论、痹论分篇详述。《素问·气交变大论篇第六十九》中首见“痿痹”一词：“泄注腹痛，暴挛痿痹，足不任身”,但联系文义，应是将腹痛、暴挛、痿、痹并列，并未将“痿痹”单独列为一种病症。后世医家在临床实践中发现，痿、痹可以同病，可为痿证兼有麻木、疼痛的痹证表现，也可痹久导致肢体废用肌肉削枯的痿证特征，故将其名为“痿痹 ”或“痹痿”。如李用粹在《证治汇补卷之三·外体门·痹症》曰：“痹久成痿，虚之所在，邪必凑之。” 王肯堂在《证治准绳·杂病·痿痹门·痛痹》中云：“留着之邪，与流行荣卫真气相击搏，则作痛痹，若不干其流行出入之道则不痛，但痿痹耳。” 《寿世保元卷五·痿》中云大防风汤：“盖治血气两虚，挟风湿而成痹痿不能行者之圣药也。” CIDP的特点是以肢体无力，不能随意运动为特征，可兼有肢体麻木、疼痛，故属于因痿致痹，非因痹致痿，辨证治疗要以“痿证”为本，兼顾“痹证”的临床表现，不可偏废。这也是熊老治疗该病的立足点。根据《黄帝内经》痿证的病因病机，结合后世医家对痿痹的论述，该病的病因病机主要有如下三个方面。

1.1 元气虚弱为发病之本

熊老提出，人体发病与否，取决于正气、邪气两方面因素，其中起主导作用的是正气。这是中医的独到认识，所以中医特别注重顾护正气[4]39,正气即人体营养机体、抵御外邪的元气。元气为人生命之原动力，依赖五脏精气充养，饮食不节、起居失宜、情志不遂、感受外邪，均可损伤五脏，导致元气充养不足而发病。《黄帝内经》提出，饮食、劳倦、情志等原因，损伤五脏，导致脾胃气虚、肝肾不足，肺热叶焦，不能输布精微津液，五脏肢体经脉失养而致痿弱不用，其中“肺热叶焦”为痿证内因的关键。熊老认为，《素问·痿论篇第四十四》原文中“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”,句首冠以“五脏”,说明肺热叶焦是五脏痿的主因，故五脏痿的病因病机虽各有别，但痿躄与“肺热叶焦”实有不可分割的关系[5]。结合经典论述及该病的发病特点及主要症状可知，元气虚弱，五脏虚损，肺热叶焦，肢体筋脉失养，此为发病之根本。正如熊老所言：“伏其所主先所因，关键在于求其本。”

1.2 湿热内蕴、痰浊阻滞、气滞血瘀为发病之标

《素问·生气通天论篇第三》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”《灵枢·九宫八风第七十七》曰：“犯其雨湿之地，则为痿。”熊老从内经原文和临床实践中提出，湿热可以导致痉挛[4]42。故湿热蕴结，浸淫经脉，阻滞气血，日久可致筋脉肌肉失养拘急。元代李杲对湿热致痿论述尤详，其《脾胃论》卷下有湿热成痿肺金受邪论，特设“清燥汤”论治。脾为己土，脾阴内含脾阳，脾升胃降，则人体气机运行如常，脾喜燥恶湿，其功能失常则湿邪内生，日久蕴热，湿热阻滞中焦，日久可致气滞血瘀、痰浊内生，湿热、痰浊、瘀血交互为用，进一步导致肢体筋脉失养，病势迁延难愈。故该病的病机既有内伤不足之本，又有湿热蕴结、气滞血瘀、痰浊内阻之标。肢体失于濡养为不荣，气血瘀滞为不通，故该病常表现为肢体痿软、肌肉削瘦、麻木、疼痛等“痿痹”证。

1.3 病邪入络为病机关键

“初病在经，久病入络”是中医传统理论认识，其源于内经，经后世不断完善发展。《灵枢·终始第九》云：“久病者邪气入深……必先调其左右，去其血脉。刺道毕矣。” 清代叶天士在《临证指南医案·积聚》中提出“初病气结在经，久则血伤入络”的学术思想。现代中医学进一步发展，逐渐形成了络病理论以指导临床。熊老认为，痹病日久，为经络不通，要通经络，疏通血脉，活血化瘀[5]。该病的病机关键不仅为“久病入络”,也可以“初即入络”,因患者元气不足，五脏虚损，病邪易由气入血，由经入络，深入机体，故治疗相对困难，只用通常的补气活血化瘀之法，难以取得良好效果，故治疗要从其病机关键入手。

2、辨治思路

CIDP对于中西医来说均属疑难病，中医常常采用综合治疗的方法，予以中药口服配合针灸康复治疗。中药辨证论治亦从扶正祛邪两方面，以补益肝脾肺肾治本，清热祛湿治标。针灸康复疗法治疗该病为临床常用，如杨丽旋等[6]统计，石学敏院士以醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络的方法治疗该病；刘军兵等[7]用董氏奇穴配合醒脑开窍疗法针刺及现代康复训练治疗该病。而熊老从顾护元气、清热化湿、活血通络之法入手，标本同治，通补兼施，并善用虫类药搜风通络，临床治疗取得良好疗效。

2.1 顾护元气以扶正

熊老认为，中医的治疗原则为治病求本、平调阴阳、治辨标本，补虚泻实，治疗不是一味地祛邪，还要考虑人体的正气[8]。因该病的病机为元气虚弱为本，故治疗用药首当顾护元气，熊老常以经验方黄芪虫藤饮中的黄芪及五痿汤中的人参为君药，因该病常有热伤肺津及湿热内蕴的病机，故常用西洋参代替人参使用。西洋参常用量5～8 g, 其性凉味苦，具有补益肺胃阴津之功效；黄芪生用，常用量为30～50 g, 黄芪一药，《神农本草经疏·卷七·草部上品之下》云其“禀天之阳气，地之冲气以生”。其甘可补脾土，健中气，又入手太阴肺经，可补气以生津，正切合该病元气虚损、肺热津伤的病机。《长沙药解·卷三》对黄芪的作用可谓见解透辟：“入肺胃而补气，走经络而益营……历节肿痛最效，虚劳里急更良。”熊老运用黄芪剂量较大，常用30～50 g以取其力专效宏之效。纵观历代医家对黄芪剂量的运用，张仲景的黄芪桂枝五物汤用量为45 g, 王清任的补阳还五汤为150 g, 均运用大剂量的黄芪益气补中，治疗肢体失用、麻木疼痛类疾病。现代医学研究发现黄芪具有诸多药理作用，其主要有效组分黄芪多糖、黄芪总黄酮、黄芪甲苷等具有保护心血管、调节免疫、抗肿瘤、抗氧化应激、改善代谢等作用[9],其中免疫调节、血压调节等均呈双向作用。其在增强肌力治疗研究中量效呈正相关，如王超楠等[10]总结近年文献报道，发现黄芪单味及重用黄芪的复方制剂在临床的免疫治疗中已被证实具有良好药效，具有双向调节作用，在治疗重症肌无力、风湿性关节炎等疾病中效果确切。何骁隽等[11]对自身免疫性重症肌无力大鼠进行了黄芪升麻柴胡中黄芪的量效关系研究，结果显示高剂量疗效最佳，因此推断在该病该方中黄芪的用量与效用成正相关。杨晓航等[12]研究发现黄芪总黄酮可纠正佐剂性关节炎模型大鼠辅助T细胞1/辅助T细胞2(Th1/Th2)平衡的Th1偏移，减轻关节滑膜的炎性损害。

2.2 清热化湿、活血通络治标

熊老常用四妙散加减以清热化湿，方中苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁可清热燥湿，渗湿除痹。其中黄柏善清下焦湿热，苍术苦温燥湿，一寒一温相须为用；牛膝补益肝肾、活血通经，薏苡仁淡渗利湿、健脾除痹，二者扶正达邪，共为佐使。熊老还善用藤类药物以活血通经，透达经络，如鸡血藤、海风藤、络石藤、钩藤等。藤类药物体现了中医取象比类的特点，以其纵横交错、蔓延缠绕、柔韧曲折之象，类比人身之血脉经络，取其通达、柔养之效。《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，皆可以通经入络……蔓藤舒筋脉，枝条达四肢。” 《本草纲目》记载：“藤类药物以其轻类，易通利关节而达四肢。”熊老运用藤类药常多药并用，如取鸡血藤舒筋通络、行血补血之力，海风藤行经和血，下湿除风之功，络石藤清热除湿，疏风通络之力等。陈婉蓉[13]总结藤类中药功效为活血搜风通络、善去脉络之邪，可引药直达病所，作用广泛且鲜有伤阴耗气之弊。其所含化学成分多以萜类、苯丙素、生物碱和黄酮类为主，药理上多具有镇痛消炎、免疫调节、扩张血管抗凝抗血栓等的作用。

2.3 搜风通络，善用虫类药切中病机

该病为临床治疗中的疑难病，患者元气虚损，病邪深入，唯虫类药物可走窜通达，化浊通络，直达病所。此时应在补气养血，清热化湿的基础上，加入活血通络走窜之品，才能深入血脉经络，搜风驱邪，获得良好效果。而此类药物非虫类药物不能。熊老常用虫类药为搜风解毒、化痰通络类，如僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣，熊老运用该类药物灵活多变，还常用于治疗脑部肿瘤、颈椎病、风湿性关节炎、痛风等疾病，临床效果颇佳。虫类药具有攻坚破积、活血化瘀、息风定惊、宣风泄热、搜风通络、行气止痛、兴阳益肾、解毒消痈散肿等作用[14]。现代研究发现，许多神经系统疾病中，加入虫类药可明显增加疗效，如仲海红等[15]研究发现，以眩晕、共济失调、言语障碍、肢体无力等为主要症状的后循环缺血卒中，在辨证论治中加以虫类药，治疗效果明显。临床运用虫类药物，常需顾及其药性峻猛，有一定毒性，久用伤正之弊，而熊老运用此类药用量多因人施用，攻补兼施，防止了其毒副作用的发生。

3、典型病案

邹某，女，42岁，湖南永州人，2022年2月11日初诊。患者自诉外院诊断为CIDP 1年，口服甲泼尼龙半年。现面部虚浮，四肢无力，行走困难，需旁人搀扶始能行走，伴有四肢麻木颤抖，双下肢疼痛。舌暗、苔黄腻，脉细。中医诊断为痿痹证，证属气虚湿热、血瘀络阻。方用黄芪虫藤饮合四妙散：黄芪40 g, 鸡血藤10 g, 海风藤10 g, 钩藤30 g, 天麻30 g, 僵蚕30 g, 地龙10 g, 全蝎5 g, 蜈蚣(去头足)1条，苍术6 g, 黄柏10 g, 川牛膝15 g, 薏苡仁20 g, 甘草6 g。30剂，水煎服，分早晚温服。4月17日二诊：四肢无力明显好转，四肢麻木颤抖明显减轻。仍有双下肢疼痛，舌暗、苔黄腻，脉细。效不更方，方药调整如下：黄芪40 g, 鸡血藤10 g, 海风藤16 g, 钩藤30 g, 天麻20 g, 僵蚕30 g, 地龙10 g, 全蝎5 g, 蜈蚣(去头足)1条，苍术6 g, 黄柏8 g, 川牛膝20 g, 薏苡仁20 g, 伸筋草10 g, 木瓜20 g, 甘草6 g。30剂，煎服法同前。5月22日三诊：四肢渐有力，四肢麻木颤抖已不明显，现颈部僵硬，身痒，舌边紫、苔薄黄腻，脉细。方药调整如下：黄芪40 g, 鸡血藤10 g, 钩藤30 g, 天麻30 g, 地龙10 g, 僵蚕30 g, 全蝎5 g, 苍术6 g, 黄柏5 g, 川牛膝20 g, 威灵仙15 g, 木瓜30 g, 蝉蜕10 g, 白鲜皮10 g, 甘草6 g。30剂，煎服法同前。7月6日四诊：诸症大减，现足底麻木较明显，颈部胀闷不适。舌苔薄黄，脉弦细。方用黄芪虫藤饮、四妙散、葛根姜黄散加味：黄芪40 g, 鸡血藤10 g, 海风藤10 g, 钩藤30 g, 地龙10 g, 僵蚕30 g, 天麻30 g, 全蝎5 g, 苍术6 g, 黄柏6 g, 川牛膝20 g, 木瓜30 g, 薏苡仁15 g, 葛根30 g, 片姜黄15 g, 威灵仙15 g, 甘草6 g。30剂，煎服法同前。9月25日五诊：患者自行步入诊室，声音洪亮，自诉现肢体活动自如，肢体有力，无需旁人搀扶，与初诊时判若两人。现全身关节偶有隐痛，颈部胀闷减轻，仍僵硬，稍有头晕。方药调整如下：黄芪40 g, 鸡血藤10 g, 海风藤10 g, 钩藤30 g, 地龙10 g, 僵蚕30 g, 天麻30 g, 全蝎5 g, 蜈蚣(去头足)1条，黄柏6 g, 苍术6 g, 川牛膝20 g, 木瓜20 g, 葛根30 g, 片姜黄15 g, 威灵仙15 g, 羌活10 g, 防风10 g, 甘草6 g。30剂，煎服法同前。

按语:该患者四肢无力，与四肢麻木颤抖，双下肢疼痛并见，故属“痿痹”范畴，病机为元气不足，湿热内蕴，筋脉失养，痹阻不通。治以益气补血，清热化湿，化痰通络。熊老临床中还常合用五痿汤、葛根姜黄散等方，用于治疗痿证、痹证、痿痹证，体现了中医辨证论治的精髓。其以经验方黄芪虫藤饮，合四妙散为主方治疗CIDP,该方以黄芪为君，益气固本，补肺脾二脏之气，且黄芪既可补气生血，又可益气行血，《本草纲目·草部第十二卷》载《日华子本草》云：“黄芪助气壮筋骨，长肉补血”,《医学启源·用药备旨》云黄芪“补肺气，实皮毛，泻肺中火”,故方中重用黄芪30～40 g, 治其本。藤类药物善通经络，和血脉；虫类药物则善搜风剔络，深入经髓，最善治久病入络之证，故选用鸡血藤、络石藤、海风藤、钩藤、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等以活血养血，化痰祛浊、通络止痛。四妙散清热化湿，与黄芪虫藤饮合用，标本同治，表里同治。两次治疗效果明显，此时患者正气渐复，邪气渐退，颈部、腿部经脉痹阻症状显现，故于后期治疗中用木瓜、羌活、防风、天麻及经验方葛根姜黄散，以加强祛风除湿、舒筋活络、祛邪止痛之力而收工。

4、小结

CIDP病程长，无特效药，为患者生活带来较大痛苦。该病归属中医痿证、痿痹范畴。痿证、痿痹包括现代医学多种中枢性、周围性神经病变，如多发性神经炎、急慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、脊髓空洞症、周期性麻痹、急性脊髓炎、运动神经元病、重症肌无力、肌营养不良等多种神经系统疾病。熊老治疗该类疾病，在辨证论治的基础上常合方治疗，根据患者不同病机，以黄芪虫藤饮或五痿汤为主方，合四妙散、葛根姜黄散等方。黄芪虫藤饮为熊老经验方，临床应用广泛，贺海霞等[16]研究发现该方联合西医治疗对气虚血瘀型缺血性脑卒中恢复期患者疗效较单独使用西医治疗更为显著。廖亮英等[17]研究表明，不同浓度黄芪虫藤饮对RA大鼠关节滑膜细胞增殖均有明显的抑制作用，细胞凋亡率明显高于空白组，并能诱导滑膜细胞G0/G1期的细胞生长停滞，且呈现典型的剂量依赖性。 黄芪虫藤饮能抑制RA关节滑膜细胞的活性，促进细胞凋亡，可以较好地应用于临床。姚欣艳等[18]研究发现黄芪虫藤饮治疗糖尿病周围神经病变具有较好的临床疗效。刘馨怡等[19]临床药理研究发现：黄芪虫藤饮中五藤(青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、钩藤)治疗糖尿病周围神经病变具有多成分、多靶点、多途径的分子机制。黄芪虫藤饮作为国医大师的经验方，仍需要进一步深入研究，拓展临床应用。熊老常常强调，要将经典与临床相结合，在该类病的辨治中，对疾病的病机分析、治疗原则应以《黄帝内经》为渊源，以扶正达邪为治则，以益气补血、清热化湿、化痰通络为法，在治疗过程中随着疾病邪正力量变化调整用药，可获佳效。该疾病的治疗体现了熊老融会贯通，根于临床，善治疑难病的学术特点。

参考文献:

[1]牛婧雯,管宇宙,刘明生,等.CIDP的诊断及治疗进展[J].重庆医科大学学报,2021,46(7):753.

[2]王瀞萩,胡斌,张雨平,等.慢性炎性脱髓鞘性多发神经病相关自身抗体的研究进展[J].卒中与神经疾病,2021,28(1):127 .

[3]熊继柏,孙相如 .国医大师熊继柏谈成长之路[J].湖南中医大学学报,2018,38(9):969.

[4]熊继柏.从经典到临床[M].北京:人民卫生出版社,2012.

[5]熊继柏.疑难病辨治回忆录[M].北京:中国中医药出版社,2011:87.

[6]杨丽旋,信凯凯,关运祥,等.慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病研究进展[J].中医研究,2022,12(33):77-79.

[7]刘军兵,任胜洪,陈蓉,等.针灸联合现代康复治疗慢性格林-巴利综合征1 例[J].实用中医药杂志,2018,34(6):745-746.

[8]熊继柏.一名真正的名中医[M].北京:中国中医药出版社,2013:79-86.

[9]张瑞华,张静文,刘玲,等.黄芪及其有效组分药理作用与临床应用现状[J].陕西中医,2021,42(8):1138.

[10]王超楠,程东岩,王健,等.黄芪及复方黄芪制剂双向免疫调节作用研究进展[J].中华中医药学刊,2021,39(5):126-129.

[11]何骁隽,吴顥昕,吴周烨,等.黄芪升麻柴胡治疗实验性自身免疫性重症肌无力大鼠的量效关系及免疫机制研究[J].中国免疫学杂志,2018,34(9):1336-1343.

[12]杨晓航,史传道,贾文鹏,等.黄芪总黄酮对佐剂性关节炎模型大鼠血清IL-4､IFN-γ的影响[J].陕西中医学院学报,2008,31(5):60-61.

[13]陈婉蓉.藤类中药化学成分及临床研究.[J].海峡医药,2020,32(5):27-28.

[14]康亚国.虫类药临床应用探析[J].陕西中医学院学报,1999,22(6):10-11.

[15]仲海红,陈炯华,徐进友.虫类药在后循环缺血性卒中治疗中的作用研究[J].陕西中医,2019,40(9):1307-1309.

[16]贺海霞,佘颜,刘芳,等.黄芪虫藤饮对气虚血瘀型缺血性脑卒中患者有效性及安全性研究[J].中国中医急症,2019,28(1):66.

[17]廖亮英,李点,伍参荣.黄芪虫藤饮对类风湿关节炎大鼠关节滑膜细胞生长增殖的影响[J].湖南中医药大学学报,2018,38(1):31-35.

[18]姚欣艳,冯珍,张黎.黄芪虫藤饮治疗糖尿病周围神经病变气虚血瘀证的疗效观察[J].中国中医药科技,2012,19(5):444.

[19]刘馨怡,谢斯雯,曹淼.基于网络药理学研究国医大师熊继柏运用藤类药治疗糖尿病周围神经病变的分子机制[J].湖南中医杂志,2022,38(12):117.

基金资助:第五批全国中医优秀人才研修项目(国中医药人教函[2022]1号)-国家中医药管理局岐黄工程;

文章来源:孙洁,陈爱林.熊继柏辨治慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病经验[J].湖南中医杂志,2024,40(09):42-45.