偏头痛是神经内科常见疾病，属于血管神经性疾病，临床表现为单侧搏动样头痛，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声，常反复发作，给患者的学习、工作、生活带来极大痛苦。我国的流行病学调查资料显示，偏头痛年患病率为9.3%,女性与男性之比为3：1,偏头痛患者人均每年治疗费用728元[1]。现代医学对偏头痛的发病机制尚未明确，西医对偏头痛的治疗只能暂缓疼痛，且长期使用西药易形成药物依赖，且有不良反应。符为民教授是南京中医药大学博士研究生导师、江苏省中医院神经内科主任医师、全国名老中医，执医数十载，对脑病的诊治积累了丰富的临床经验，对偏头痛的治疗亦有其独到见解，擅长从肝论治偏头痛，疗效显著。符教授认为，肝失疏泄，气血不和，脑络不通是偏头痛的基本病机，治疗应从肝入手。笔者有幸跟随符教授门诊抄方学习，获益匪浅，现将符教授从肝论治偏头痛的经验总结如下。

1、从肝论治偏头痛的理论基础

1.1 病因病机与肝有关

偏头痛属中医学“头痛”“头风”“脑风”等范畴，根据病因分为外感头痛及内伤头痛。其病理因素与风、火、痰、瘀、虚相关，病变脏腑主要涉及肝、脾、肾三脏。符教授结合先贤古籍及多年临床实践，认为偏头痛的发生发展与肝关系最为密切。偏头痛的发作与“风”有关，“巅高之上，惟风可到”“诸风掉眩，皆属于肝”。肝主疏泄，调达气机，促进全身气血的正常流通，行而不滞。情志抑郁，多思多虑，紧张恐惧，不良的心理状态及精神心理疾病最先伤及肝脏，肝失疏泄，气机不畅，气血失和，脉络瘀阻，上扰脑络，脑络不通，不通则痛，故发为偏头痛，正如朱丹溪[2]所言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”因此，符教授认为，肝失疏泄，气血不和，脑络不通是偏头痛的基本病机，治疗宜从肝论治，疏肝解郁、调畅气血为治疗关键，且贯穿疾病治疗始终。

1.1.1 肝郁气滞

情志不舒，首犯肝脏，肝气郁结，上扰脑窍，脑络不通，发为头痛。

1.1.2 肝火上炎

肝郁日久化热，或肝热炽盛化火，火伤血脉，血热上冲，脑络阻遏，发为头痛。

1.1.3 肝阳化风

肝火日久伤阴，或因先天禀赋不足、年老体衰，致使肝肾阴虚，肝阳上亢，肝阳生风或肝热化风，引动肝风上袭头部，发为头痛。

1.1.4 肝经瘀血

久病致瘀，气滞、气虚、血热、血寒、外伤均可伤及血脉而致瘀，脑窍阻滞，加重头痛的程度及发作频率。

1.1.5 肝阳不足

肝阳亏虚，加之外受风寒之邪，易致肝经凝滞，肝寒上逆，发为头痛。

1.1.6 肝血亏虚

久病体虚或调摄不当，易致肝脏气血亏虚，脑络失荣，不荣则痛。

1.1.7 肝肾阴虚

先天不足或年老体衰，致肝肾阴精亏虚，髓海不足，脑窍失养，发为头痛。

1.2 伴随症状与肝有关

偏头痛发作时，最常见的先兆症状为视觉症状，包括畏光、视物模糊或视物变形、闪光、暗点、亮点、亮线等，这与中医学“肝开窍于目”的观点相符合。偏头痛发作前常有焦虑抑郁等精神因素诱因，发作过程中，疼痛使患者苦不堪言、烦躁不安，进而加重偏头痛的疼痛程度及发作频率，形成恶性循环。而抑郁焦虑、烦躁不安等精神因素与“肝失疏泄”密切相关。此外，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，运化水湿功能受阻，痰湿阻于中焦，出现恶心、呕吐等胃肠道症状，这也与偏头痛的伴随症状相一致。

1.3 头部经络循行与肝有关

在经脉循行上，“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。[3]”其明确指出肝经在头部循行的部位有前额、巅顶。足厥阴肝经属肝络胆，肝胆互为表里，胆经循行于两侧头部。可见，肝是偏头痛发作的核心脏腑，肝经病变，必然损及头部脉络，导致偏头痛发作。吴中朝教授治疗本病多采用刺络放血从肝论治，以期达到行气祛瘀、通络止痛的目的，可取得很好的疗效[4]。

2、辨证施治

通过对符教授治疗偏头痛临床医案的收集整理和归纳总结，笔者发现符教授从肝论治偏头痛，主要分为肝郁气滞、肝火上炎、肝阳化风、肝经瘀血、肝阳不足、肝血亏虚、肝肾阴虚7个证型，分别予以疏肝、清肝、平肝、化肝、温肝、柔肝、补肝的治法。

2.1 肝郁气滞，脑络不通，治以疏肝理气，通络止痛

症见头部胀痛，疼痛部位多为头部两侧或前额及眉棱骨处，发病与情志因素有关，善叹息，喜悲伤欲哭，女性患者常见月经失调，经前、经期乳房胀痛，胁肋疼痛，舌淡红，苔薄白，脉涩弦。治以疏肝理气，通络止痛，常用方剂为逍遥散或柴胡疏肝散加减。实验研究发现，逍遥散可以降低大脑中枢内SP的表达，并且对中枢和外周的SP含量均有较好的调节作用，抑制头痛的症状[5]。常用柴胡、香附、郁金、川芎、合欢皮、绿梅花等调达肝气，配以蔓荆子、薄荷、菊花、白蒺藜、荆芥、白芷、细辛等风药，风药为头面部的引经药，风药气味辛香，善于开发郁结，宣畅气机，引经透络，有利于络脉通畅[6]。疼痛较剧者，加红花、川楝子、延胡索、乳香、没药等；若肝郁犯脾，脾失健运，神疲食少，加白术、茯苓、党参等健养脾胃。疏肝理气药易伤气阴，酌加白芍、当归、生地黄等养血养阴之品。

2.2 肝火上炎，血热上冲，治以清肝泻火，凉血止痛

症见头痛如裂，双目红炽，情绪急躁易怒，咽干，口干口苦，难以入寐，寐后易醒，多梦，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄，脉弦滑数。治以清肝泻火，凉血止痛，常用方剂为龙胆泻肝汤或当归龙荟丸加减。现代药理研究发现，龙胆泻肝汤具有免疫调节、抗炎、镇痛、抗病毒、抗病原微生物、清除自由基与抗氧化作用[7]。常用龙胆草、栀子、黄芩、连翘、芦荟、菊花、夏枯草等清肝泻火药。火热入血，加牡丹皮、赤芍、生地黄、玄参、水牛角等苦寒凉血之药；大便干结，加生大黄、玄明粉等泻火通便；小便黄赤，加车前子、木通、滑石、萹蓄；失眠多梦，加夜交藤、远志、麦冬、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎等。

2.3 肝肾阴虚，阳阳化风，治以平肝潜阳，熄风止痛

症见头痛多为搏动性疼痛，头昏眩晕，失眠多梦，面红口苦，心烦不宁，舌质红，苔黄，脉弦。治以平肝潜阳，熄风止痛，佐以补益肝肾。常用方剂为天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加减。现代药理研究显示，天麻钩藤饮具有降压、镇静、催眠、镇痛、抑制过氧化脂质、增加超氧化物歧化酶、清除自由基、保护脑细胞、延缓衰老、降低血液黏滞度、扩张血管等广泛的药理活性[8]。常用天麻、钩藤、石决明、灵磁石、生龙骨、生牡蛎、珍珠母等平肝潜阳，栀子、黄芩、菊花清肝火、折亢阳，牛膝、龟板、鳖甲、女贞子、白芍、熟地黄、当归补肝肾阴精。

2.4 肝经瘀血，脑窍阻滞，治以活血通窍，化瘀止痛

症见头痛剧烈，刺痛为主，痛处固定不移，夜间加剧，或有头部外伤史，女性患者可见经期小腹疼痛，夹血块，舌紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治以活血通窍，化瘀止痛，常用方剂为通窍活血汤或血府逐瘀汤加减。现代研究发现，通窍活血汤能降低血液黏度，抑制血小板聚集，清除纤维蛋白原，抗血栓形成，扩张血管和改善脑局部微循环，改善脑神经损伤[9]。常用川芎、赤芍、桃仁、红花、牛膝、郁金、延胡索等活血化瘀，佐以柴胡、枳壳、香附、细辛等辛散理气通窍。肝为体阴之脏，肝阴血充足，才能濡养脑窍，故应活血不伤血，常加少量白芍、当归、生地黄、熟地黄以养血柔肝。

2.5 肝阳不足，肝寒上逆，治以温肝散寒，降逆止痛

症见头痛剧烈，巅顶头痛，伴恶心、呕吐清水痰涎，四肢畏寒，大便泄泻，舌淡红，苔薄白，脉沉迟。治以温肝散寒，降逆止痛，常用方剂为吴茱萸汤合旋覆代赭汤加减。常用吴茱萸、桂枝、干姜、细辛、肉桂等辛温之品温肝散寒，法半夏、旋覆花、代赭石、党参、白术等补脾胃，降逆气。

2.6 肝血亏虚，脑络失荣，治以调血养血，柔肝止痛

症见头痛隐隐，有时头昏，劳累后加重，神倦乏力，耳鸣，面色无华，视物模糊，女性可见月经量少甚至闭经，舌淡红，苔薄白，脉细。治以调血养血，柔肝止痛，常用方剂为加味四物汤或归脾汤加减。常用熟地黄、黄芪、党参、酸枣仁、当归、白芍、川芎、枸杞子、制何首乌、菊花、蔓荆子等。

2.7 肝肾阴虚，髓海不足，治以补益肝肾，养阴止痛

症见头痛为空痛，病势绵绵，眩晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，梦多易惊，男性遗精，女性经少，舌红苔少，脉细。治以补益肝肾，养阴止痛。常用方剂为大补元煎或六味地黄丸加减。现代药理研究表明，六味地黄丸具有改善血液流变学、扩张血管、改善植物神经功能紊乱等功能[10]。常用熟地黄、山茱萸、制何首乌、桑葚子、枸杞子、女贞子、当归、白芍、川牛膝、杜仲等补益肝肾，填精益髓。虚火上炎明显者，加知母、黄柏、鳖甲、龟板。

3、辨治特色

3.1 擅用虫类药

对于病程较长、顽固性偏头痛患者，符教授擅用虫类药物，取其搜风剔络、化瘀通络、解痉止痛之效，剔除脑窍痰浊、瘀血，功专力宏，非一般草木平淡之品所及。叶天士[11]云：“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”“凡虫蚁皆攻，无血者走气，有血者走血。”吴鞠通云：“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无坚不入，无坚不破”[12]。符教授临床常用全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫、水蛭、白僵蚕、露蜂房等血肉有情之品，深入隧络，以毒攻毒，使病邪无所凝著，效如桴鼓。其中，全蝎配蜈蚣、白僵蚕配地龙为符教授治疗偏头痛的常用药对。现代临床研究表明，全蝎、地龙等虫类通络药能降低血液中5-羟色胺和组织胺的含量，明显提高实验大鼠的痛阈和耐痛阈，显著改善血流状态[13]。虫类药具有镇痛、镇静、抗血栓、抗凝血、抗血小板聚集、扩张血管、改善微循环等药理作用，对神经系统具有一定的修护作用。

符教授指出，临床使用虫类药应注意以下几点：①虫类药多用炮制品，以减轻毒性反应。②宜选择合适的剂型，如需长时间服用者，多制成丸、散剂，便于服用。③严格掌握剂量：虫类药的剂量一般从小剂量开始服用，符教授治疗偏头痛一般常规使用虫类药的用量为：蜈蚣3g,地龙5g,全蝎10g,土鳖虫10～12g,白僵蚕10～12g。不可久服、过量，中病即止，对虫类药过敏者应慎用。④虫类药多辛燥耗血伤阴，故常配伍等当归、白芍、生地黄、石斛、麦冬、玄参、阿胶等养血养阴药，以纠其偏。⑤注意安全性监测：对于服用虫类药时间较长者，建议行血常规、尿常规、心电图、肝肾功能、电解质等相关检查，如检测结果异常，宜及时停用虫类药，可在辨证基础上加入护肝、益肾、养心等中药防治[14]。

3.2 主用归肝胆经之引经药

引经药的功用为：①引药归经脉：指引经药在方剂中先驱先行，引药入经。②引药至病所：一些引经药具有明显的作用趋向，可引导他药作用于病所[15]。正如古代名医尤在泾所言：“兵无向导，则不达贼境，药无引使，则不通病所。”[16]头居人体最高位，药力难及，在精准辨证的前提下，正确加入引经药，可引领诸药直达脑窍脑络，提高用药的精准性，使疗效倍增。现代研究亦表明，引经药的作用发挥与靶向治疗有一定相关性。符教授认为，偏头痛与肝功能失调有关，主要用归肝胆经之引经药，如柴胡、川芎、天麻、钩藤、白芍、赤芍、当归、木香、郁金、川楝子、全蝎、蜈蚣等。头部两侧疼痛，选用柴胡、川芎、黄芩等引经药，达少阳胆经病所；巅顶疼痛，或连及双目者，选用吴茱萸、防风、藁本等引经药，达厥阴肝经病所。

柴胡、川芎在脑部的引经药中应用最多，二者是中药中公认的引经药，且在中枢神经系统病变中起到了非常重要的循经布效的作用[17]。冯丽敏等[18]发现，醋柴胡小分子水溶性部位能够抑制P糖蛋白高表达细胞的外排作用，作用类似P糖蛋白抑制剂，因此，认为其是醋柴胡抑制P糖蛋白的有效部位，可能是其引经化学成分之一。宋娟等[19]发现，被誉为“血中之气药”的川芎有效成分川芎嗪有明显下调Caco-2细胞P糖蛋白表达的作用，可能是川芎发挥“引药上行”作用的重要化学成分。实验研究亦发现，川芎嗪的标记物含量在肝胆中含量最多，可穿过血脑屏障进入大脑，这正与川芎归肝经、引药上行，发挥治疗偏头痛的作用相符合[20]。

3.3 主张情志干预，提倡配合针灸治疗

偏头痛的发病与情绪密切相关，现代人工作、学习、生活压力较大，极易产生紧张焦虑抑郁、烦躁恼怒等不良情绪，导致偏头痛的发病率逐年上升，且头痛的干扰、医疗费用的支出使患者的不良情绪及心理负担加重，致偏头痛缠绵难愈，反复发作。因此，符教授指出，要密切关注患者的心理状态，及时疏导不良情绪，注意休息及放松，避免情志过激，树立正确的疾病观，积极配合医生治疗。此外，符教授提倡配合针灸治疗，以提高疗效，如针药结合、头部按摩、艾灸、推拿、放血疗法等。针刺主要选取少阳经、厥阴经及督脉的相关穴位，根据杨继洲《针灸大成》中“病随经所在，穴随经所选”的选穴原则，常用穴位有太冲、阳陵泉、曲泉、风池、百会、率谷、中渚等，具有疏通肝经、调和气血、通络止痛的功效。另外，日常生活中要做好调摄护理，注意保暖，清淡饮食，起居有常，注意休息，适当锻炼，以增强身体免疫力。因此，只有做好身心并治、防治结合、医患配合、调摄护理，才能真正提高正气，驱邪外出，使阴平阳秘，疾病乃愈。

4、典型病案

韩某，女，35岁，2019年3月4日因“两侧头痛半年余”就诊。患者半年前开始出现两侧头痛，或左或右，胀痛为主，情绪激动后加重，发作时自服“止痛片”后，头痛缓解。近来，患者两侧头痛程度较前加重，发作频率增加，服止痛片后头痛症状未见明显缓解，遂至本院查头颅CT、脑电图等均未见明显异常。刻诊：两侧头痛，胀痛难忍，头痛连及后脑，患者平素情绪急躁，心烦不宁，口干欲饮，纳谷不香，夜寐不佳，梦多易醒，舌红苔黄，脉弦滑。辨证为肝火上炎，清窍被扰，治以清肝泻火，疏肝和络。方药：龙胆草8g,黄芩10g,焦栀子12g,牡丹皮12g,生地黄10g,白蒺藜10g,白芷10g,白僵蚕12g,全蝎6g,蜈蚣3g,地龙10g,土鳖虫10g,当归12g,决明子12g,陈皮5g,炙甘草5g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，嘱患者保持情志舒畅，心态平和，清淡饮食，注意休息，避免受风受凉。

二诊：2019年3月18日，患者头痛程度较前明显减轻，发作频率亦减少，苔黄减轻，但仍夜寐不佳，梦多易醒，原方调整为：龙胆草6g,黄芩8g,焦栀子10g,牡丹皮10g,白僵蚕10g,加夜交藤30g,浮小麦30g,茯神30g,余药不变，继服14剂。

三诊：2019年4月1日，患者头痛症状较前减轻，夜寐好转。上方去焦栀子、白僵蚕、决明子，余药不变，继服14剂。

以后继续在原方的基础上加减，治疗2个月后痊愈，随访半年未见复发。

按语：患者偏头痛半年，其发病与情绪烦躁、心烦不宁有关，结合舌苔脉象，归因于肝火上炎，脑络不通。患者两侧头部胀痛难忍，用龙胆泻肝汤加减治疗，以清肝泻火，疏肝活络。龙胆草、黄芩、栀子、牡丹皮、决明子均可清肝泻火，白蒺藜、白芷可疏肝理气，疏散外风。偏头痛日久，必久病入络，久病致瘀，故加用虫类药搜风剔络，加强活血化瘀、解痉通络止痛之力，提高疗效。清热苦寒药及虫类药易伤阴伤血，故加入生地黄、当归养血养阴，纠其偏性。二诊时，患者头痛明显改善，苔黄减轻，表明患者肝火减轻，又因苦寒药长期使用易伤脾胃，故减少清肝泻火之药的用量。睡眠不佳，必定影响疾病的恢复，故加入夜交藤、浮小麦、茯神安神定志。三诊，患者症状减轻，治法用药有效，故继续减量药物。全方用药切中病机，随证加减，故收良效。

5、结语

偏头痛是临床常见神经内科疾病，现代医学对其发病机制尚不明确。本病常因精神紧张、抑郁焦虑、烦躁恼怒等不良情绪诱发或加重，故偏头痛常反复发作，缠绵难愈，增加患者的经济负担及心理负担。符教授结合多年的临证经验，从肝论治偏头痛，临床疗效颇著。然符教授亦指出，从肝论治偏头痛是临床常见的一种辨证思路，但临证、辨证千万不可拘泥于肝，应全面考虑。临床治疗疾病，应做到审证求因，治病求本，做好望闻问切，脉证结合，依证论治，依法用药，这样才能真正做到精准辨证、精准用药，充分发挥中医药优势，提高疗效。基于本病反复发作的特点，符教授认为，本病在痊愈以后，还应继续巩固治疗2～3个月，并嘱咐患者做好调摄护理工作，才能彻底治愈。

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文章来源：方雪,陈炯华,王永生.符为民从肝论治偏头痛经验[J].河南中医,2022,42(01):54-58.