赵永厚（1964—），黑龙江神志医院主任医师，博士研究生导师，第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，黑龙江省名中医。从事临床、教学、科研工作30余年，系统构建神志病理论体系，提出神志病“体用学说”及“脏腑-气血-脑神”辨治思维，为神志病复杂的脏腑辨证关系提供了辨析思路，开辟了中医辨治精神心理疾病的新途径。临证衷中参西，重诊断、精辨证，提出神志病“病程分类、证候分期”的中医诊疗模式，并将体用同治法贯穿神志病治疗始终。

精神分裂症是常见的精神障碍疾病，临床表现主要涉及感知、思维、情感、认知等多方面的异常[1]。现代医学治疗该病以抗精神病药物为主，但存在药物不良反应较多、患者依从性较差、疾病易反复发作等问题[2]。中医药治疗该病具有较高的安全性和患者满意度，且同西药联用可减少西药用量并协同增效[3]。精神分裂症与中医学“癫狂”相似，属于“神志病”范畴。赵永厚教授提出神志病“体用学说”[4]，认为神志病核心病位在脑，由神之体用功能失常所致，与脏腑功能失常、气血失调、脑体失养密切相关，治疗主张体用同治法。基于此，赵老师以体用学说指导精神分裂症的临床辨治，同时根据该病的证候特征，将其分为四期进行分期论治，现总结如下。

1、神志病体用学说指导辨治精神分裂症

张锡纯《医学衷中参西录》言：“人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之用出于心”，体现了神之“体”与“用”的关系。赵老师倡导“脑主神明”理论，提出神志病“体用学说”[4]，即脑为神之体，脏腑为神之用，脑与脏腑相通，五脏六腑皆主神，非独心也。此学说将脑与脏腑对神的作用相结合，指出“神”以脑作为存在的物质基础，并通过脏腑协同合作将神志活动表现出来。脑与脏腑相通，从气血、五行、经络角度均有体现[4]，脏腑功能失常可影响脑功能的正常发挥，进而导致神之体用功能失调，引发各种神志病。因此，治疗神志病主张体用同治法，通过调节相关脏腑功能治脑调神，同时配合醒脑、养脑、通达脑气等法，使神明复而诸症除。此外，气血为人体最基本的生命物质，是脑和脏腑的物质基础。神志病体用学说认为脑和脏腑分别作为神的“体”和“用”，依靠气血紧密联系[4]，故治疗还应调理气血以濡养脏腑及脑神。精神分裂症作为神志病中的常见病，可用神志病体用学说指导辨治，其核心病位在脑，与脏腑、气血密不可分，脏腑相合，气血调顺，阴阳相系，则脑神得调，神和志宁，以维系正常的神志活动。

2、从“脏腑-气血-脑神”角度阐释精神分裂症的病因病机

根据神志病体用学说，赵老师认为精神分裂症的病因病机可从“脏腑-气血-脑神”角度阐释。气血是神产生的主要物质基础，气血养脑荣脑则脑神之体产生神，气血滋养脏腑则神有所藏，肝魂、心神、脾意、肺魄、肾志等神志功能活动得以正常运行。脏腑通过气血与脑相通，若外感邪气、情志、饮食、外伤等诸多病因导致脏腑功能失常，影响气血的化生和正常运行，则脑体失荣、神明失养而发为精神分裂症；另气血失调易蕴生痰、火、热、瘀等病理产物，且常与气血相搏，形成气滞血瘀、痰瘀互结、痰气交阻、瘀热相兼、痰火夹杂等[5]，加重脏腑和脑体失养，同时蒙蔽脑神，导致神之体用功能失常，使疾病反复发作、顽固难愈。综上，精神分裂症以脏腑功能失常为先，引起气血失调，进而造成脑体失养，导致神之体用功能不能正常发挥，出现神志异常的表现。

3、体用同治法分期论治精神分裂症

赵老师经长期临床实践形成了神志病“病程分类、证候分期”的治疗理念。针对临床表现错综复杂的精神分裂症，病程分类即对于病程在60个月以内且未经系统规范抗精神病药物治疗的首发精神分裂症患者，主张以中医药治疗为主，尽可能减少西药的使用；对于非首发精神分裂症患者则应当采用中西医结合治疗。证候分期是指根据精神分裂症临床证候特征，将其分为发病前驱期、急性发作期、慢性治疗期、康复调理期四期。临证以体用同治法为治疗大法，主张调节脏腑功能，调理气血和脑神，同时重视祛除痰、火、热、瘀等病理因素，使神明得复。

3.1 发病前驱期：补肾益髓，疏肝理脾

精神分裂症起病隐匿，在典型的幻觉、妄想等精神症状出现之前，患者可有非特异性精神症状，如情绪方面出现焦虑、抑郁、易激惹、紧张恐惧等，认知方面出现异常的观念或想法，行为方面出现敏感多疑、注意力不集中、社交退缩等，躯体方面出现头痛、失眠、乏力等不适感，此为发病前驱期。赵老师认为，精神分裂症的发病多以肾精亏虚为本，同时涉及肝脾不调。肾藏精，精生髓，脑为髓海，肾精亏虚则脑髓失充，脑神失于濡养而引发烦躁易怒、忧思抑郁、多疑善虑等诸症；乙癸同源，肾虚则水不涵木，肾精无以化肝血，使肝疏泄功能失调而致肝气郁结，若遇情志不遂则加重肝郁，影响脾胃气机升降，终致肝脾不调，气血失常，加重脑神失养而见神志异常，可伴随胸闷、食欲不振、少寐、舌红、脉弦细等症。临证常用六味地黄汤合四逆散加减以补肾益髓、疏肝理脾，药物组成：熟地黄30 g，山萸肉20 g，山药20 g，北柴胡15 g，白芍10 g，枳壳10 g，香附15 g，桑寄生20 g，三棱5 g，莪术5 g，酸枣仁20 g，合欢花20 g，炙甘草10 g。方中熟地黄、山萸肉、桑寄生补益肝肾，益精填髓；山药既补肾固精又健脾益气；柴胡、白芍、枳壳、香附疏肝理脾，畅达气血；三棱、莪术活血行气以助肝脾气血得调；酸枣仁、合欢花益肝解郁安神；炙甘草调和诸药。全方共调肝、脾、肾，使精髓充盛，气血调和，濡养神之体，恢复神之用，则神志得定，以助改善前驱期症状，防止疾病进一步发展。若见胸闷、喜太息者，加郁金行气解郁；食欲不振者，加六神曲健脾和中；便溏者，加白扁豆、大枣健脾益胃。

3.2 急性发作期：清热祛痰，滋阴安神

精神分裂症急性发作期多出现明显精神症状，主要以幻觉、妄想、行为失控、思维形式障碍等阳性症状与攻击敌意为主，常见狂躁不安、情绪高涨、言语错乱、骂詈呼号、不避亲疏、毁物伤人、哭笑无常，伴舌红、苔黄厚腻、脉滑数等。此期以阳性症状为主，符合痰热表现，病机多为痰热互结、脑神失调。若患者在发病前驱期未能控制病情，长期情志不畅，肝失疏泄日久，横乘脾土，脾失健运，易蕴生痰浊，加之五志化火生热，痰热互结，上循入脑导致气血逆乱、脑神失调，则见精神分裂症急性发作。临证自拟赵氏抑狂汤以清热祛痰、醒脑安神，药物组成：青礞石60 g（先煎），石决明60 g（先煎），生石膏100 g（先煎），黄连15 g，黄芩15 g，酒大黄10 g（后下），郁金20 g，炒酸枣仁50 g。方中青礞石坠痰下气，祛顽痰而醒脑窍，平肝镇惊兼清痰热；石决明平肝潜阳，清肝火；生石膏、黄连、黄芩清热泻火；酒大黄泻热通便，导痰热下行而除；郁金行气解郁，气顺则痰自消，又可清心开窍；酸枣仁养血补虚安神，防方中苦寒之品化燥伤阴之弊。诸药配伍，以大剂量苦寒之品荡涤痰热，平逆乱之气血，达醒脑安神之功，效宏而力专。青礞石、石决明、生石膏虽用量较大，但赵老师在长期临床实践中未发现其存在明显不良反应，且有临床研究[6]显示赵氏抑狂汤安全性较好，尤适用于病情急迫者。值得注意的是，使用本方时应严格以痰热、痰火为辨证要点，切不可用于脾胃虚寒或体质羸弱者，同时应注意中病即止。若见彻夜难眠者，加朱砂清心镇惊安神，朱砂有毒，用之当研末以汤药冲服，一般用量不宜超过0.5 g；大便秘结者，加枳实以助大黄泄热通腑。

痰热壅盛，耗伤阴液，若兼见五心烦热、形瘦面红、舌红少苔、脉细数等阴虚表现，常用礞石滚痰丸合增液汤加减，药物组成：青礞石20 g（先煎），大黄10 g（后下），黄芩15 g，沉香15 g，麦冬20 g，生地黄20 g，玄参20 g，甘草10 g。礞石滚痰丸能降火逐痰，增液汤能清热养阴生津，另加甘草调和诸药，共奏清热祛痰、滋阴安神之效，恰合痰热伤阴之病机。若见痰多而黏、苔黄腻者，加胆南星、竹茹清热化痰；虚火旺盛之五心烦热、盗汗明显者，加白薇、地骨皮清热凉血；口渴者，加天花粉清热生津。

3.3 慢性治疗期：消痰化瘀，行气醒神

精神分裂症慢性治疗期多以阴性症状和认知功能受损为主要临床表现，常见意志力缺乏、情感淡漠、言语贫乏以及学习、记忆、思维等方面的障碍。此期患者在发病前多有长期抑郁忧思的特点，有研究[7]表明气滞、血瘀、痰湿为此期的主要病理因素。赵老师认为，此期病机多属痰瘀互结、气机不畅。忧思伤脾，脾失健运，聚湿成痰，肝郁日久，气机不畅，血行瘀滞，痰瘀互结，上蒙清窍，脑神失养，出现情感淡漠、沉默痴呆、记忆力减退、少语或不语、妄闻妄见，伴舌体胖或舌紫暗、舌苔腻、脉滑或沉弦涩缓等症。治疗应痰、瘀、气三者同治，临证自拟愈癫汤以消痰化瘀、行气醒神，药物组成：姜半夏15 g，制天南星15 g，牵牛子10 g，三棱15 g，莪术15 g，槟榔15 g，大黄10 g（后下），茵陈15 g。方中姜半夏、制天南星燥湿化痰，牵牛子消痰涤饮，三者相伍使痰消而脑神清；三棱、莪术功善破血行气，槟榔行气导滞，助三棱、莪术行气祛瘀；茵陈清利湿热，既可防湿聚成痰，又可防瘀久化热，还可疏利肝胆助气机得通；大黄攻下积滞、利湿活血，合牵牛子通利二便以助祛痰瘀。全方痰瘀同治，气血同调，使痰浊消、瘀血化、气机畅，达通达脑神之功。脑为元神之府，大肠传导糟粕，为水谷浊气之所在，腑气不通，浊气上犯于脑而致脑神失调。故赵老师临证尤为重视通腑法，对于精神分裂症无论是以阳性症状为主的急性发作期，还是以阴性症状为主的慢性治疗期，均喜用大黄5～10 g通腑祛邪。

若见神情木然、动作迟钝、记忆力减退明显者，加石菖蒲、远志开窍醒神益智；头目不清利者，加菊花、川芎、蒺藜行气明目；失眠者，加炒酸枣仁、琥珀安神助眠。另赵老师倡导针药并用治疗此期患者，针刺主取百会穴，配以印堂、神庭、风府、内庭穴，以加强疏通经络、调神醒脑之效。行针以小幅度轻捻转为主，捻转速度为200转/min以上，连续3～5 min后留针30 min，每日1次。临床研究[8]表明，愈癫汤结合针刺疗法可调节精神分裂症患者氧自由基代谢及恢复氧化-抗氧化系统的平衡，降低脑神经细胞损伤，从而发挥抗精神分裂症的作用。

3.4 康复调理期：益气养阴，安神定志

康复调理期患者的精神症状多得以改善，但由于该病的特殊表现，许多患者会出现较严重的“病耻感”，因害怕遭受歧视和社会的不公平对待出现焦虑、抑郁等不良情绪，甚至造成疾病复发[9]。此期的主要治疗目标是缓解患者的不良情绪，预防疾病复发，促进患者社会功能水平持续改善。赵老师经长期临床观察发现，此期患者多有气阴两虚表现，常见情绪不宁、五心烦热、腰膝酸软、形瘦面红、失眠、倦怠乏力、食少腹胀等症。治疗应益气养阴、安神定志，自拟神安丸，药物组成：生地黄15 g，麦冬15 g，玄参15 g，白芍15 g，白术15 g，茯神15 g，黄芪20 g，龙眼肉15 g，酸枣仁20 g，木香10 g，甘草10 g，当归15 g，远志10 g。此方由归脾汤加减化裁，方中生地黄、玄参、麦冬、白芍滋阴养血；白术、黄芪健脾补气；木香理气醒脾，当归补血活血，使得通补而不呆补；酸枣仁、茯神、龙眼肉、远志养血安神定志；甘草调和诸药兼益气补虚。诸药合用，健脾益气，滋养阴血，使脑神得养，神志得安。若见意志力减退者，加熟地黄、黄精、制何首乌益精填髓；悲伤欲哭者，可合用甘麦大枣汤养心安神。此外，赵老师强调此期应重视及时给予患者心理疏导，可辅助心理疗法，改变患者对疾病的错误认知，消除其心理顾虑，引导其通过正确的途径释放不良情绪。

4、病案举隅

患者，女，25岁，2016年8月16日初诊。主诉：胡言乱语、幻听3年余，加重1周。患者3年前无明显诱因出现胡言乱语，幻听有人要害自己，常东躲西藏，心烦失眠，偶有毁坏门窗、玻璃等行为，诊断为精神分裂症，予奥氮平、阿立哌唑、丁螺环酮（具体用法用量不详）治疗后症状缓解。后患者长期规律口服奥氮平片每次10 mg、每日1次，病情控制稳定。1周前与他人吵架后上述症状加重，口服奥氮平片后病情无明显缓解。刻下症见：幻听明显，胡言乱语，骂人毁物，头痛恶热，五心烦热，彻夜难以入睡，食欲尚可，大便干、4～7日一行。舌暗红、有裂纹，苔黄厚腻，脉滑细数。西医诊断：精神分裂症；中医诊断：癫狂病（痰热伤阴兼肝郁血瘀证）。治宜清热祛痰化瘀、解郁滋阴安神，方予礞石滚痰丸合增液汤加减。处方：青礞石20 g（先煎），大黄10 g（后下），黄芩15 g，沉香15 g，麦冬20 g，生地黄20 g，玄参20 g，三棱10 g，莪术10 g，郁金15 g，石菖蒲15 g，香附15 g，甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。调整奥氮平片为每次20 mg、每日1次。

2016年9月1日二诊：服药后偶有幻听、胡言乱语，头痛恶热、五心烦热较前明显缓解，偶有骂人毁物行为，夜间可睡3～4 h，服药第3日时大便得行，初则色黑臭秽，现臭味转淡、便质较干、每日一行。舌暗红、有裂纹，苔薄黄腻，脉滑细数。予初诊方将大黄减量至5 g，加合欢花、酸枣仁各15 g,14剂，煎服法同前。调整奥氮平片用量为每次10 mg、每日1次。

2016年9月16日三诊：服药后精神状态日益转佳，偶有幻听，余症均未见，每晚可睡6～7 h，大便质软成形、每日一行。舌淡暗、有裂纹，苔薄白，脉细滑。予二诊方14剂继服后停中药，并嘱继续规律口服奥氮平片每次10 mg、每日1次。

2017年3月11日电话随访，患者诉病情稳定，未见复发，嘱注意调畅情志。

按语：患者精神分裂症病史3年，初诊时精神症状明显且以阳性症状为主，处于急性发作期。患者因吵架后郁怒伤肝，肝郁则化火生热，肝气乘脾则脾失健运，痰浊内生，痰热交结，扰乱气血，致脑神失养，故见胡言乱语、幻听、骂人毁物等。根据头痛恶热、五心烦热、失眠、大便秘结及舌脉等表现，辨证属痰热伤阴兼肝郁血瘀。方中礞石滚痰丸合增液汤清热祛痰、滋阴安神，青礞石祛顽痰、醒脑窍，大黄开痰火下行之路，黄芩清热泻火，沉香行气降逆，四药相伍，共奏祛痰泻热之效；生地黄、玄参、麦冬清热养阴生津，使阴伤得复；郁金解郁开窍，石菖蒲豁痰开窍醒神，二者相伍使脑窍得通；舌暗红，考虑阴液为火煎灼而致血行瘀滞，加三棱、莪术行气活血化瘀；患者因情志不遂起病，加香附疏肝解郁；甘草调和诸药。二诊时患者诸症均有所缓解，大便已行，故减少大黄用量；睡眠仍未恢复正常，加合欢花、酸枣仁增强解郁安神之效。三诊时患者精神状态明显改善，病情基本缓解，故守二诊方巩固疗效。本案基于神志病体用学说，辨证准确，据法施方，通过清热、祛痰、化瘀、解郁、滋阴等法，祛除邪气，调理气血，使脏腑气血调和，脑神得养，恢复神之体用功能，则神明得复。

参考文献:

[1]郝伟,陆林.精神病学[M]. 8版.北京:人民卫生出版社,2018:85.

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[3]高屾,于明,赵永厚.中医药治疗精神分裂症临床研究进展[J].辽宁中医杂志,2023,50(10):236-240.

[4]赵永厚,赵玉萍,毕涣洲.神志病的体用学说浅议[J].中医杂志,2010,51(7):665-666.

[5]赵永厚,赵玉萍,于明.神志病之“脏腑-气血-脑神”诊疗思维的构建[J].世界中西医结合杂志,2012,7(4):353-354.

[6]赵永厚.清热豁痰醒脑法治疗痰火扰神型躁狂症[J].上海中医药杂志,2004, 38(4):14.

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[8]赵永厚,赵玉萍,柴剑波,等.针药结合干预精神分裂症患者氧化应激损伤60例临床研究[J].江苏中医药,2014,46(10):60-62.

[9]冯洁,林雪霏,班春霞,等.精神分裂症患者病耻感在国内的研究进展[J].中国健康心理学杂志,2020,28(5):797-800.

基金资助:国家自然科学基金(81973747,82374438);国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目;黑龙江省中医药科研项目(ZHY2022-050,ZYW2023-111,ZHY2023-132);

文章来源:柴剑波,赵思涵,常浩杰等.赵永厚运用神志病体用学说分期论治精神分裂症经验[J].中医杂志,2024,65(02):139-143.