张梅芳教授是第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省名中医，广东省优秀中医药、中西医结合工作者，广东省中医院眼科主任医师，广州中医药大学博士研究生、硕士研究生导师。在诊治眼科疾病上具有丰富的临床经验，笔者有幸获得张梅芳教授治疗干眼的经验资料，对其进行归纳、总结，现将张梅芳教授基于调脾法论治干眼的经验介绍如下。

干眼是常见的一种眼部疾病，临床症状以眼部干涩感为主，或伴有疼痛、发红、异物感、视疲劳、视力变化、眼睛灼热、瘙痒感等[1]。干眼可以通过使用人工泪液、抗炎滴眼剂、促进泪液分泌剂、患者健康用眼等方式进行治疗[2]。多数治疗方式只能短暂缓解眼部症状，中、重度干眼患者更加无法取得较好临床效果。而中医治疗干眼效果明显，可以从患者全身及眼局部进行改善调节，甚至可以摆脱局部人工泪液的使用。干眼属中医白涩症范畴。中医学认为，白涩症的基本病机为：热郁五脏，阴液暗耗；肝血亏虚，目失濡养；情志致病，泣竭目涩；劳瞻竭视，劳倦伤阴。其中津伤阴亏，目睛不得濡养是干眼发生的主要原因[3]。临床上常采用清热泻火、养血润目、疏肝解郁、滋阴润燥等方法[4]。

张梅芳教授认为，现代社会，人们用眼负荷过重；生活节奏快，压力大；喜好生冷燥热食物，加之岭南多湿热瘴气，干眼人群证候发生变化，多是脾虚为主，兼有湿热、肾虚、气虚。张梅芳教授在此基础上将辨病与辨证相结合，强调局部辨证与全身辨证相结合，提出了特色的调脾法治疗干眼的学术观点。张梅芳教授认为脾居中焦，为机体要塞，其在临床眼病的治疗上尤其注重调护脾胃。张梅芳教授在多年的临床实践中将干眼与脾相关的证型总结为脾气虚弱、脾虚夹湿热和脾肾亏虚三大类。治疗上以健脾益气法、健脾清热利湿法、健脾补肾法为主。

1、干眼与脾相关的基本病机

脾为后天之本，是气血生化的源头。脾有运化功能，且以升清为主，脾将水谷精微等营养物质吸收并向上部输送，营养头目。清阳之气上达目窍，则眼有辨色视物之能而窍通目明。脾运健旺，则得气血营养而目光敏锐，正如《兰室秘藏·眼耳鼻门》所云：“夫五脏六腑之精气皆秉受于脾，上灌于目。”[5]反之，脾运失常，脾气不健，则精微物质无法生成并向上传送，故目失所养，或干或涩，视物不明。张梅芳教授对临床眼病的治疗尤其注重调护脾胃，指出脾为后天之本，故补脾非独治脾本脏之虚也，他脏之亏损，身体羸弱，皆可通过补脾法而获得康复[6]。

1.1脾气虚弱

张梅芳教授认为，眼目精明源于精微物质的上输濡养，其中的关键环节在于脾胃对人体精微物质的生成和输布。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”[7]脾胃是饮食水谷的加工厂，是目睛营养的输布来源。是故脾胃不利则生化乏源，目睛不得濡养而干涩疲劳。如今快餐便捷时代，人们多食冷饮，易寒伤脾胃，使其不利，破坏生化之本；加之电子产品的普及，人们户外运动相对减少，而养成久视、久卧、久坐的习惯，《黄帝内经》中讲久视伤血，久卧伤气，久坐则伤及脾所主之肌肉。脾所主的四肢不运动自然会反过来牵制脾运，故而脾易虚，脾虚则易生变，再加气血缺失目睛不得濡养，可致目窍不利。金元时期，补土大家李东垣基于以脾胃为中心的整体观，经过探索提出“脾胃虚则九窍不利”[8]，脾为津之源，津液化而无源，直接作用于目，则目失其润泽。此外脾的病变导致机体津液失常，产生一系列如痰、饮、水、湿的病理产物从而进一步影响津液的生成和输布[9]。张梅芳教授认为，津液生成不足则阴虚，阴虚则不制阳，阴虚而火旺，火性上炎，易犯清窍，目当其冲，目失津液润养加之津亏火扰，故目睛干涩而不适，目珠乏泽而不利。

1.2脾虚夹湿热

《审视瑶函》认为，白涩症的病机有“脾肺络湿热”[10]，可因饮食不节，嗜烟饮酒，偏好辛辣之品，使脾胃失调而蓄积湿热，气机不畅，致使体内阴阳失调，阳盛而阴弱，眼部的润泽功能受到损害，目窍失养，导致干眼的发生[11]。基于此，张梅芳教授在治疗干眼时常常会考虑到岭南之地，气候湿热多瘴气，加之如今肥甘厚腻之品以各种诱人形态进入生活，故易增加岭南人湿热之气。湿性重浊趋于向下，则抗阻向上濡养之气机；热易伤阴，热盛则化火，火性趋于上炎，熏灼眼目，消耗阴津，两者相加易致目部阴津亏损而不得润养，从而出现眼部干涩、视力模糊等干眼症状。因此，治疗居在岭南、体质湿热的干眼患者，多从调理脾胃兼清除湿热出发，以促进体内阴阳平衡，改善眼部症状。

1.3脾肾亏虚

脾为后天之本，可以升清和运化水谷精微，脾将营养精微运化输布到全身各个脏腑，使得脏腑功能得以正常发挥，其中强盛而有余的藏至肾中。脾胃是水谷之海，气血生化之源。水谷的精气化生为营气，悍气化生成卫气，营卫之气充足，则诸脏得以灌溉。润皮肤，美颜色者，血也；为人身充皮毛，肥腠理者，气也。所以水谷素强者无病[12]。肾为先天之本，主水，主封藏，是精的处所，主管着一身阴阳。肾所蕴藏的先天之精，化生一身阴阳二气。肾阴、肾阳又作为五脏阴阳的根本：五脏的阳气，据此得以生发；五脏的阴气，据此得以滋养[7]。

张梅芳教授认为，人体的精气主要藏于肾中，虽然有先天和后天之分，但两者相互依存，相互促进，如《景岳全书》所云：“命门得先天之气也，脾胃得后天之气也，是以水谷之精本赖先天为之主，而精血又必赖后天为之资。”[13]是说精藏于肾，而生于脾胃。因此，脾胃强健，饮食增则津液旺盛，而充血生精，化生五脏六腑之精气上注于目。上注于目的精气又赖肾所藏之精的滋养，目珠得先后天合力濡养而能发挥其功能。故脾胃弱，则人体之精气来源不足，“五脏之精皆失所司，不能归明于目矣”[5]。肾气虚则蒸腾气化功能减弱，津液精微无法上输于目；肾阴亏虚则易虚火上炎，灼耗眼部津血，此为内燥，燥盛则干。如此则目干目涩，疲劳不耐久视。所以，张梅芳教授临床诊治脾肾偏弱型干眼患者，用药时善用健脾之品以养源，固肾之品以守精，如此顾护先后天之基本使干眼缓解。

2、干眼调脾法的临床治法及用药分析

2.1健脾益气

《黄帝内经》有云，清阳出上窍（耳、目、鼻、口之七窍是也）[7]。脾主后天气血生化，脾气生升气血精微至上窍，故对于脾气虚弱型干眼，张梅芳教授治以健脾益气，兼滋阴降火为法。临床多以四君子汤加减，以党参、白术、茯苓、甘草为主，加用密蒙花、枸杞子等明目之品。配伍郁金、枳实行气之品，滋补而不滞。采用滋阴之品如麦冬、龙骨等壮水之主，以制阳光。

2.2健脾清热利湿

针对脾虚中带湿热的干眼，张梅芳教授在临床上采用了健脾化湿祛湿的方法。根据中医诊疗专家共识指出脾胃湿热的病机关键是脾失健运、运化失常、水湿内停、湿聚化热而湿热中阻，脾失健运的病机本质和根本是脾虚，所以临证要注重健脾益气、宣通气机[14]。故张梅芳教授临床治疗多以三仁汤为基础加减运用，宣畅三焦气机，清热利湿，标本兼治。又灵活运用泽泻、土茯苓等渗湿使药以达病所，临床常据情况加用夏枯草、密蒙花等明目之品。

2.3补益脾肾

张梅芳教授针对患者脾肾亏虚的特点，采用了重在“先调脾”后“滋肝肾”以善后的方法。对于这类患者其采取了先以君子方健脾运而后用自制的益眼明方剂进行加味治疗。方中含有党参、麦冬、五味子，为益气生津之名方生脉饮，枸杞子、何首乌、乌豆衣滋补肝肾，养肝体以和肝用，密蒙花、蒺藜以明目，加知母以防止虚热内生。全方清、补、疏并用，寓疏于清补之中，使补而不腻，清而不伤，以柔克刚[15]。使肝肾得养，再加以健脾之药，则先后天得以养固，目之精明来源得以保障。

3、病案举例

例1：陈某，男，27岁，2019年5月7日初诊。主诉：双眼干涩、视物疲劳3月余。患者述近3个月来出现双眼干涩不适，伴视物疲劳，少许眼胀痛，无视物模糊等其他不适。纳可，入睡困难，二便调，舌质淡、边有齿痕、舌苔薄白，脉细。视力：右眼1.0，左眼1.5（裸眼）。双眼球结膜轻度充血，角膜透明，前房清。双眼瞳孔等大、等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。双眼晶体透明，双眼眼底未见异常。西医诊断：干眼（双眼）。中医诊断：白涩症，属脾气虚弱证。治法：健脾益气。方选四君子汤加减，处方：党参20 g，茯苓、白术、麦冬、郁金、密蒙花各15 g，甘草10 g，山药、枸杞子、合欢皮、龙骨（先煎）各30 g。共7剂，每天1剂，水煎服。

2019年5月14日二诊：双眼干涩减轻，仍视物疲劳、干痛。纳可，入睡改善，二便调，舌质淡、边有齿痕、舌苔薄白，脉细。

张梅芳教授认为，治疗有效，守方调整。原方加天花粉、苍术各10 g。共7剂，每天1剂，水煎服。

按：本案患者为年轻男性，就诊时外院已诊断干眼，局部滴眼症状仍不能改善。张梅芳教授根据患者眼部及全身症状，并结合患者舌脉象，考虑患者脾气虚弱。故治疗当以健脾益气为主，处方以四君子汤为底方，加山药、麦冬滋阴之品以治干；枸杞子、密蒙花以明目；因心主藏神，目为心使，心神不足，或心神受扰，目亦不利，故辅郁金以凉血清心、理气退赤，合欢皮、龙骨养心安神；诸药合用以健为主、清养兼施，患者脾健生升，神安而养心润目。二诊入眠改善，眼干涩疲劳症状缓解。效不更方，加天花粉、苍术以加强生津滋阴，健脾明目之效。

例2：伍某，男，27岁，2016年12月21日初诊。主诉：双眼发红不适10年。患者10年前在无明显诱因下出现双眼发红不适、疲劳、干涩，患者曾在外院就诊，治疗效果欠佳，遂转诊寻求中医治疗。患者无发热，无外感史。视力：右眼1.0，左眼1.0(BCVA）。双眼结膜轻度充血，角膜透明，前房清，瞳孔3 mm，对光反射灵敏，晶体透明，双眼眼底未见异常。舌淡红、苔薄黄腻，脉弦。大便少，质偏烂，口干，睡眠差，小便黄。既往史：否认糖尿病及高血压病史。过敏史：无。西医诊断：干眼（双眼）。中医诊断：白涩症，属脾虚夹湿热证。治法：健脾清热利湿。方选三仁汤方加减，处方：苦杏仁、厚朴、通草、茵陈、泽泻、延胡索各10 g，滑石、白豆蔻、白鲜皮、地肤子、夏枯草各15 g，薏苡仁、土茯苓各30 g。共7剂，每天1剂，水煎服。

2016年12月29日二诊：服药7剂后眼部干涩略好转。舌淡红、苔薄黄腻，脉弦。张梅芳教授认为治疗有效，守方。原方基础加桃仁、红花各10 g。共10剂，每天1剂，水煎服。

2017年1月10日三诊：患者在服用10剂中药后，眼部发红好转，但眼部痒。张梅芳教授认为，治疗有效，去桃仁、红花，加用地龙10 g，予以搜风止痒。后期随访，患者诸症好转。

按：本案患者据舌脉及大便情况，可归为脾虚夹湿热之证，脉弦略有湿聚成痰之征象，治疗以三仁汤为基础，宣畅气机，清利湿热。加泽泻、白鲜皮、地肤子、土茯苓等利湿之品，可入脾与膀胱经以泌别清浊，意使湿热之气从二便分消；再加夏枯草明目，延胡索欲行久留之滞血。二诊眼干涩症状改善，但是仍有眼部发红，加用桃仁、红花予以加强活血改善眼部循环，散瘀退赤。三诊眼部发红好转，但留眼部发痒，予以虫类药物地龙，搜风止痒。诸药合用，脾胃得以健运，湿热得以化除，周身气机得以通调，目窍通利。

例3：官某，男，33岁，2017年4月22初诊。主诉：双眼干涩不适1年。患者1年前出现双眼干涩不适，无出现暗影，视物变形，时有眼胀痛及眼红流泪。患者曾在外院就诊，觉治疗效果不佳，遂转诊至我院。患者无发热，无外感病史。纳眠一般。舌淡红、有齿印、舌苔白，脉弦细。视力右眼1.0，左眼0.8（裸眼）。双眼睑球结膜充血轻度。双眼角膜透明，双眼泪河0.1 mm。前房清，瞳孔圆，晶体透明，眼底未见异常。西医诊断：干眼（双眼）。中医诊断：白涩症，属脾肾亏虚证。治法：补脾益肾。方选陈夏六君汤加减，处方：法半夏、蒺藜、白芍、白术、密蒙花各15 g，陈皮、柴胡、枳实各10 g，牡丹皮、枸杞子、茯苓、山药各30 g。共30剂，每天1剂，水煎服。

2017年5月25日复诊：服药30剂后，双眼干涩略好转，自觉纳可、脾胃吸收好转。舌尖红、舌苔白，脉细。张梅芳教授认为，患者脾胃症状改善，目前主要是肝肾阴虚，治疗应予以滋补肝肾为主。方选经验方益眼明方加减，处方：枸杞子、麦冬、蒺藜、女贞子、制何首乌、乌豆衣、密蒙花、蕤仁各15 g，天山雪莲、细辛各3 g，知母、淫羊藿各10 g，防风5 g，旱莲草、牡丹皮、党参、石决明各30 g，五味子5 g。共5剂，每天1剂，水煎服。

患者分别于2017年5月30日、2017年6月13日复查，双眼干涩好转明显。张梅芳教授认为患者效果明显，继续守方巩固疗效。

按：本案初诊，张梅芳教授结合舌脉相分析辨证认为患者脾虚为主，肾亦不足，故以陈夏六君汤为主健脾和胃，略加补肾明目之品，以后天引养先天，用药1个月后患者自觉胃肠好转明显，眼干涩略好转。而后再予以益眼明方重点滋补肝肾。方中多味药取滋补明目之效，巧用防风、细辛取其解表发散之力，上提精气，使补益的药力上行，同时防止滋补过腻。用天山雪莲、淫羊藿温补肝肾，滋阴的同时补其阳，使肝肾得养，目受滋养而能视。诸药合用，补中寓散，散中寓补，益眼明目。后患者干眼症状及全身整体状态好转。

4、小结

介绍了张梅芳教授从调脾法治疗眼科干眼的独到见解和临床经验。从眼与脾的正常生理关系阐述其间的相关性，进而对干眼相关脾的证型整理，将干眼与脾相关的证型分为脾气虚弱、脾虚夹湿热、脾肾亏虚；在治疗上针对予以健脾益气、健脾清热利湿、补脾益肾的方法。张梅芳教授认为，在干眼的治疗中，全身和局部关系非常重要，单纯局部补充人工泪液及抗炎滴眼液使用，可以缓解局部症状。若是从全身入手，结合脏腑辨证、五轮辨证等方法，使用调脾法，对于和脾相关的干眼，治疗可以取得更加好的临床疗效。

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基金资助:张梅芳全国名老中医药专家传承工作室(粤中医办函[2014]76号);广州中医药大学高水平大学建设面上项目(广中医研[2017]10号);广东省中医院拔尖人才项目(广东省中医院[2021]138号);

文章来源:范志敏,周琴,陈兹满,等.张梅芳基于调脾法论治干眼经验介绍[J].新中医,2024,56(21):228-232.