目劄又称眨眼症,是一种临床常见的儿童眼病,以不自主眨眼为主症,可伴有眼痒、畏光流泪等症状。人眼正常瞬目持续时间约0.3～0.4s,间隔3～4s,每分钟自然瞬目次数约15～20次,当眨眼次数超过一定范围和限度时则为异常[1,2]。中医学称之为目劄,病名最早见于明代付仁宇所著的《审视瑶函》:“目劄者,肝有风也。风入于目,上下左右如风吹,不轻不重而不能任,故目连劄也。”本病多见于3～10岁儿童,因儿童大脑皮层发育欠完全,对刺激的敏感性较高,故儿童多发[3,4],其中男童高发期年龄为3～9岁,女童为3～7岁,男女发病比例约1:0.39[5]。近些年,本病的发病率逐渐升高,与儿童学习压力大、电子终端使用等相关,成为儿童眼科门诊的常见病、多发病。中医因人施辨,注重辨证治疗,标本兼治,调理身体脏腑机能,改善患儿体质,达到病体同治的目的。现笔者就根据临床跟师学习所见,总结如下。

1、病因病机

1.1饮食无节,脾虚而肝旺,清阳无以升,目珠无所养

胞睑在脏属脾,脾主肌肉,睑为肉论,脾虚则眼睑无所主。脾为后天之本,生化之源,小儿生机旺盛,发育迅速,但脾胃之体成而未全,脾胃之用成而未壮,脾胃之力弱于年长之人,加之年幼乳食不知自节,择食不辨优劣,脾胃之功易为之所伤。肝者,应少阳春木,内寄少阳生长之气,《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》云:“盖肝乃少阳之气,人之初生,如木之方萌,乃少阳生长之气,以渐而壮,故有余也。”木旺生风,两者相兼,眼睑失司,故目随风动而眨。

1.2燥邪易伤津犯肺,目失濡润

金正不行,燥淫为邪,燥为秋日之主气,性干涩,易伤津液,津液为水谷精气所化生,五脏六腑之津液随气的升降出入和气的运气上输于目,用以润泽目珠,诚乃养目之液。《秘传眼科龙木论》云:“眼属五脏……上应与眼,眼为水晶之宫,眼中之珠借以水养,水清则万物见,水浊则万物沉。”亦如《素问·阴阳应象大论》所言:“燥胜则干”,津为燥耗,故而养目之源匮乏,目涩而昏花。肺为娇脏,为金气所主,属水之上源亦为气之本,水清气和方能目明。其叶娇嫩喜清润而恶燥涩,白睛色白,在脏属肺,为气之轮,故而当肺失濡润而白睛亦失所养,目涩而干则见瞬目频频。

1.3肝肾同源,阴亏火炎,生化乏源,津液而无所生

目为上液之道,五液所化肝为泪,五液所主肝主泣,肝之液为泪,泪从目出,故《素问·宣明五气》曰:“五脏化液……肝为泪。”肾者水之脏,夫水之精为志,火之精为神,水火相盛,是以目之水生。《素问·逆调论》云:“肾者水脏,主津液。”肾为水之下源,受五脏六腑之精而藏之,睛明方可视万物、别白黑、审长短;再者《审视瑶函·开导之后宜补论》亦有论述云:“夫目之有血,为养目之源,充和则有发生长养之功,而目不病。”肝肾阴虚,阳气失约,阴虚则阳亢,虚火灼煎,津液下枯无以上乘而润泽目珠,故目干而频烁。

1.4情志所伤,肝失调达,津液无以通

肝为风木之脏,主疏泄而藏血,血为目之主,血病则目病,肝气升发,喜条达而恶抑郁,主筋,开窍于目,其气通于目,而为目之外候,肝和则条达有度,七情平和,气血均衡,眼才能明视不衰,故需和喜怒而安居处。肝主疏泄而条畅情志,气机条畅,则筋膜运动灵活有度,倘若疏泄失职,则可引动肝风,风性善行而数动。《素问·太阴阳明论》曰:“伤于风者,上先受之。”目居高位,易受风邪,内外之风,兼而上犯头目,肝经肝血失于濡养,故筋肉拘挛抽搐不能自控,则目劄不止。

2、辨证论治

2.1脾虚肝旺证

轻者外观如常人,胞睑频频眨动,眼轻度痒涩不舒、畏光,常喜揉拭,可见黑睛生星翳,多饮食偏嗜,纳差而形体消瘦,烦躁善怒,舌淡苔薄黄,脉弦细数。辨证除有眼症外,当以脾虚肝旺之全身症状为要点。治当以健脾开胃以消积、平肝清火而治燥。方拟肥儿丸加减[苍术(炒)、党参、山楂、茯苓、炙黄芪、炒麦芽、神曲、陈皮、决明子、胡黄连]。党参性平而味甘,归脾经、肺经,辅以炙用之黄芪可益气健脾而补中不足;苍术苦温,健脾明目,借以麸炒增强健脾之功,又可缓其燥性;茯苓甘淡为辅以助党参、苍术健脾而利湿;山楂、神曲兼以炒麦芽行气消积而化食;陈皮理气健脾;胡黄连苦寒而泄郁热。诸药合用,共奏健脾疏肝之功。热甚者加柴胡、夏枯草、黄芩清肝热;若眼干涩不舒,常喜揉眼者,可加太子参、山药、麦冬、天花粉之类以益气生津;若畏光、黑睛生星翳者加蝉蜕、菊花、白蒺藜、以助清肝明目,其退翳之法,亦有次第,可疏风清热,可退翳明目,亦可祛邪扶正,根据病情酌情配伍。

2.2燥邪犯肺证

瞬目频频而不自止,干涩灼痒,白睛淡红,或见黑睛细小星翳,症见口咽干燥,咳痰不爽,溺黄而干,舌红苔薄而少津,脉细数。燥为阳邪,易伤津液,肺阴虚损,阴虚则内热自生,虚火上炎,白睛淡红,目失濡润,故干涩灼痒而频频眨眼,眨眼者为输布津液润目之故,若袭及黑睛,则有视昏之变。辨证以白睛微红、干涩及肺阴不足的全身症状为要点。治以养阴清热、生津润目,方选养阴清肺汤加减(生地黄、麦冬、玄参、川贝母、炒白芍、牡丹皮、薄荷、麻子仁、生甘草)。方中生地黄甘苦而寒,养肾阴以固根本,滋肾水以救肺燥,亦能清热凉血,重用为君。麦冬味甘柔润,性偏苦寒,长于清肺热而养肺阴,肺热清则肺阴之液得以保存;玄参清热解毒,启肾水上朝于目;二药共助生地黄养阴清热,为臣药。炒白芍苦酸而凉,和营泄热敛阴;川贝母润肺化痰、泄热散结;牡丹皮清热凉血、消瘀散结;薄荷辛凉宣肺利咽;麻子仁润肠通便共为佐药。甘草泻火解毒,调和诸药,为佐使药。热甚者加桑叶、石膏清肺润燥,桑叶者轻宣以散热,以解外来之邪,石膏者甘寒色白,直清肺部之火,禀西方清肃之气;咳者加杏仁、枇杷除热消痰,使金令得以下行宣通肺气;瞬目甚者辅以蝉蜕、钩藤以袪风止痉。全方补、清、散、敛同用,邪正兼顾,标本同治共奏养阴清肺润目之功。

2.3肝肾阴虚证

胞睑频眨不休,目涩不舒,不耐久视,白睛或红,黑睛可生星翳,发育迟缓,毛发不荣,多梦遗尿,五心烦热,舌红少苔脉弦细数。肝开窍于目,在液为泪,肝肾阴亏,虚火上炎而损肝阴,肝者体阴而用阳,阴不足则虚阳内生便生风,故眼眨频频。更因虚火灼煎,津液耗损,泪液生化乏源,以致无以润泽目珠而黑睛生星翳,目涩不舒,木火旺而邢金见白睛淡红。肾虚不能藏精,坎宫之火无所附而妄行,下无以奉春生之令故而多梦遗尿、五心烦热。发育迟缓,毛发不荣等加之舌脉均为肝肾阴虚之证。治以滋阴降火,方选知柏地黄汤加减(盐知母、黄柏、熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻)加减。方中地黄禀甘寒之性,制熟味更厚,是精不足补之以味也,用以大滋肾阴,以护封蛰之本。精者属癸,静而不走,为肾之体,溺者属壬,动而不居,为肾之用,故选择泽泻为使以宣泄肾浊以济之,一开一合,互为所用。山药凉补,收摄脾经以培癸水上源,茯苓淡渗,以导壬水上源;加以山萸肉之酸温,借以收少阳之火,以滋厥阴之液;牡丹皮辛寒,以清少阴之火,还以奉少阳之气也。知母辛苦寒凉,下则润肾燥而滋阴,上则清肺金泻火,乃二经气分药也;黄柏苦寒沉降归肾、膀胱二经,乃肾经血分之药,可助泽泻清热而泻相火,肝血为养目之源,肾精为司明之本,诸药互助,阴阳并治,壮水之主而阴翳自消。眼干涩痛较甚者,可加沙参、麦冬、枸杞子以养阴生津,黑睛生星翳多者加密蒙花、蝉蜕、木贼之属以祛风退翳。

2.4肝郁不疏证

眼外观端好,瞬目以长者观之,说之为甚,平时不显,白睛无碍,黑睛清明,不喜言语,纳而欠馨,夜眠欠安,舌淡红,苔薄白,脉微弦。肝属木,性主情志,喜条达而恶抑郁,若为情志所伤,肝失条达,则肝气郁而不舒,夜眠欠安,循经上逆,结于胞睑则眨眼频频。因肝病乘脾,肝郁脾滞,运化失司,故不喜言语、纳而不香,津液不得输布,亦可有脘腹胀满。遂治以疏肝解郁,方选柴胡疏肝散加减(醋柴胡、醋香附、川芎、陈皮、麸炒枳壳、白芍、炙甘草)。方中柴胡苦辛微寒,归肝胆经,功擅条达肝气而疏郁结,醋制缓和升散,增强疏肝之功为君药。香附微苦辛平,入肝经,长于疏肝行气,醋制增疏肝化郁之功;川芎归肝胆经,味辛气温,能行气开郁,二药共助柴胡疏肝解郁,同为臣药。陈皮理气行滞而和胃,醋炒以入肝行气;枳壳苦辛性微寒,麸炒长于理气而消食;芍药味苦、酸,性微寒,养血柔肝,与柴胡相伍,养肝之体,利肝之用,且防诸辛香之品耗伤气血,俱为佐药。甘草调和药性,蜜炙补脾和胃、益气,与白芍相合,酸甘化阴以补阴液,为佐使药。眨眼甚者可加全蝎、炒僵蚕,取牵正散之意,全蝎色青善走,独入肝经,风气通于肝,为搜风之主药;炒僵蚕清虚,除助全蝎加强祛肝风作用外也有解痉之功效,风邪驱除,气血流畅,气至病所病情自而向愈。纳差腹胀者加白术、茯苓健脾益气,实脾土以御肝木,为“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”所启发,若为目干涩不舒,舌红苔薄黄而干者,则加天花粉、麦冬养阴清热。

3、外治法

3.1针灸治疗

主穴选阳白、鱼腰、承泣、三阴交、合谷。阳白、鱼腰、承泣为眼区局部穴位,可疏通局部经气,使经脉畅通。合谷为手阳明大肠经原穴,可调整脏腑气血,通达三焦气机,三阴交为足太阴脾经穴,是足三阴经之交会穴,具有补益气血、通经活络、滋养肝肾、疏风解痉之效;攒竹为足太阳膀胱经穴有调整气血之效。脾肾亏虚者加脾俞、肾俞以健脾益气,目眨甚者取肝经原穴太冲以泻肝祛风,取足少阳胆经风池穴,既能祛内风,又可祛外风,为祛风之要穴[6]。

3.2肥大细胞稳定剂

合并有变态反应性结膜炎者可合用肥大细胞稳定剂(制止肥大细胞释放组胺)、白三烯、5-羟色胺、缓激肽及慢反应物质等致敏介质。抗组胺类药物可直接阻断组胺与H1受体的结合进而减轻变态反应;而双效药物可兼具两者的优点且患者依从性更高[7,8,9],常用药物为色甘酸钠、富马酸依美斯汀、盐酸奥洛他定等,必要时可酌加免疫抑制剂,但需严格把握适应证。

3.3抗生素滴眼液

合并有感染者可用抗生素滴眼液,常使用不良反应相对较小的妥布霉素滴眼液或眼膏。目前左氧氟沙星滴眼液在儿童用药安全性方面也得到了较好的证实。对于症状重者,可局部加用糖皮质激素类或非甾体类消炎药[10,11,12],常选用的糖皮质激素为较为缓和的、角膜穿透性中等的氟米龙;非甾体类药物可选普拉洛芬滴眼液。但上述药物不适合但长期使用,具有导致局部血管的萎缩、眼压升高甚至导致感染加重病情恶化。

3.4人工泪液

人工泪液不仅可湿润角膜,促进上皮细胞的愈合,增加泪膜的稳定性,还可冲洗部分刺激物,稀释炎症因子浓度,增加患儿的舒适度[13]。因儿童眼球相对薄弱,在人工泪液的选择上需选择对于儿童眼部刺激作用小、不含防腐剂的滴眼液,如右旋糖酐羟丙甲纤维素滴眼液等。

3.5重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液

对于有角膜上皮脱落的患儿可选用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液促进上皮细胞修复再生[14],若有病毒感染者则需酌情加用抗病毒滴眼液甚至口服抗病毒药物,抑制病毒的复制[15],控制病情进展,亦可选用清热解毒眼药水滴眼,疏风清热、退翳明目,如鱼腥草滴眼液、熊胆草滴眼液等。

4、结语

儿童异常瞬目是儿童眼科门诊的常见病和多发病,家长多小儿“频繁眨眼”作为主诉就诊,在就诊时间有限的情况下,加之缺乏对本病的重视,部分医者常将其诊断为“结膜炎、角膜炎”等,而未能选择最优治疗方案。研究发现,目劄常见的病因包括屈光状态异常、斜视、眼表炎症、不良用眼习惯、饮食不均衡、全身因素或者心理因素等[16,17,18]。当就诊儿童来自环境较差的区域甚至是工业污染的地区时,可能需要考虑到其血液中铅的含量是否存在异常[19],这不仅仅会导致瞬目的异常,甚至还会兼有其他方面的问题。此外,有学者研究发现[20],说谎者无论在陈述有准备的谎言或者无准备的谎言时都会出现比基线出现更高的眨眼频率,同样的说谎者会比诚实者出现更多的关键信息眨眼,这也为小儿眨眼频率的增加提供了一个有趣的参考因素,在考虑儿童是否真正患病的同时,也需考虑其是否会因为犯错而选择撒谎,进而为眼睛所“出卖”。在不常见的病因中可能需要考虑到小儿多动症甚至是癫痫[21]的可能性,这其中对于家族史的询问也显得尤为重要。

在治疗疾病的同时,不能忽略药物毒性和不良反应[22]。在辨证用药准确基础上,需考虑到小儿形气未充,脏腑娇嫩这一特殊情况,需严格把控用药剂量,因人、因时、因地择优选方用药。过敏性结膜炎,尤其对于过敏性体质患者及春秋季节时,单纯给予抗组胺滴眼液(色甘酸钠)或肥大细胞稳定剂(富马酸依美斯汀滴眼液)治疗时,疗效往往不显著,而居住的环境改变甚至是气候条件的变化所带来的益处可能远超药物的作用。对于习惯性眨眼而被误诊的患者,检查时并无器质性病变,多由患者家长所发现。对于目劄治疗,减少刺激这一条件,刺激不仅仅指空气、灰尘、油烟等不良环境刺激,更多的是精神上的刺激。在消除患儿家属紧张焦虑情绪的同时,有时要求家属做到对眨眼这一习惯的“熟视无睹,视若无物”,不要刻意去关注儿童的眨眼习惯,多给予精神上的鼓励,充分理解患儿,并多加安慰,转移孩子注意力,往往会比单纯用药显得更为有效。对于屈光异常、结膜角膜病变等引起的目劄则需对症治疗,对于确诊抽动症的患儿,建议至专科进行咨询。

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