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体外冲击波与藏医能秀疗法治疗膝关节骨性关节炎临床观察

2024-08-22 16 上传者：管理员

摘要：目的观察体外冲击波联合藏医能秀疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床效果。方法选取2021年6月—11月青海省海北藏族自治州藏医院内一科住院的膝关节骨性关节炎患者60例，随机将上述患者分为对照组和治疗组，每组30例。两组均采用常规治疗方案，包括针灸、盐敷、足浴等治疗，每日1次，治疗总周期为3周。对照组给予常规治疗和能秀疗法，治疗组在此之上另予体外冲击波治疗。3周后对患者的膝关节功能、炎性因子水平进行评估。结果 3周后两组的膝关节功能、炎性因子水平较治疗前均有改善(P<0.05)。治疗组治疗后的疼痛、关节僵硬、日常生活评分和总分以及血清超敏C反应蛋白(CRP)、IL-1β、TNF-α均明显低于对照组(P<0.05)。结论体外冲击波联合藏医能秀疗法可以改善膝骨关节炎患者的膝关节功能，减轻膝关节炎症反应，其效果好于单纯能秀疗法。

关键词：
体外冲击波疗法
关节软骨变性
能秀疗法
膝关节骨性关节炎
骨关节退行
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膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis, KOA)是一种骨关节退行性改变，多发于55岁以上的人群，影响因素包括性别、年龄、民族、遗传、职业、运动和生活习惯、社会经济因素等[1]。KOA发病缓，病程长，主要特点是关节软骨变性、软骨下骨破坏和骨质增生[2];临床表现为膝关节疼痛、晨僵、屈膝活动受限，甚至关节畸形，给患者带来极大困扰[3]。临床常用的治疗方法有口服非甾体类消炎镇痛药物及氨基葡萄糖类、关节腔注射倍他米松、玻璃酸钠等及臭氧治疗，可以减轻关节疼痛和肿胀，刺激关节软骨细胞生成[4],若长期服用会出现胃肠道刺激、肝脏功能受损等不良反应[5]。作为一种新型的物理治疗技术，体外冲击波疗法(Extracorporeal shock wave therapy, ESWT)已广泛应用于肌腱炎和筋膜炎等多种肌肉骨骼疾病，其不仅无创、操作方便，还可以明显改善临床症状[6]。研究表明，ESWT通过脉冲波介导产生机械刺激，在组织中转化为生物信号，从而使组织得到重塑[7-8],缓解早期KOA的疼痛并改善其功能[9-10]。能秀疗法是藏医传统疗法中的一种外治疗法，有舒筋活络、消肿止痛的功效。作者于2021年4月—2022年1月参加了山东省对口支援青海的医疗工作，前往青海省海北藏族自治州藏医院定点支医。工作中发现临床上KOA患者较多，治疗多以藏医疗法为主，物理因子治疗在青海省海北州应用较少，技术欠成熟，当前无该技术在高原地区的相关研究。因此，在青海省医疗援助期间，作者和当地藏医同事从2021年6月—11月的住院患者中收集了60例KOA患者，对藏医外治疗法与冲击波治疗联合藏医外治疗法的临床疗效进行了对比和分析，旨在观察两种治疗方法相结合对KOA的影响，为临床治疗提供新思路。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2021年6月—11月于青海省海北藏族自治州藏医院内一科住院的膝关节骨性关节炎患者60例，按随机数表法分为对照组和治疗组，每组30例。诊断标准：入组前，所有患者均已完成膝关节正侧位片检查，KOA的西医诊断标准参考2007年版《骨关节炎诊治指南》[11]。纳入标准：①符合KOA的西医诊断标准。②K-L分级为Ⅱ～Ⅲ。③近1个月内未口服非甾体类消炎镇痛药，未行针灸、膝关节腔注射等其他治疗。④认知正常，可正常交流。⑤配合度高，按疗程完成治疗。⑥签署过知情同意书。排除标准：①合并心肺、肝肾疾病及凝血功能异常者。②膝关节周围皮肤破溃者。③有半月板损伤、韧带损伤、类风湿性关节炎等病史。④有膝关节手术史。

1.2方法

对照组：行常规治疗方案，内容包括①普通针刺：选择犊鼻、梁丘、血海、内外膝眼等穴位。穴位周围皮肤常规消毒后，用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针直刺，针刺后轻度提插捻转，平补平泻，使局部出现酸、胀等针感。每次30 min,每周一至周五各治疗1次，周末休息，连续治疗3周后观察疗效。②藏医盐敷疗法：选择尺寸为20 cm×40 cm的布袋子，取500 g盐和适量干姜、胡椒和荜茇，放入干净的锅里炒热，当温度降低至30～40℃时，装入布袋中，封口。指导患者取平卧位，将盐袋敷于患侧膝盖处，热敷期间由专门的医护人员观察皮肤，如果出现局部发热红肿、瘙痒、头晕等症状须立即停止热敷。患者盐敷部位有温热感为宜，持续治疗20～30 min。③藏医足浴疗法：选取藏医院自制足浴粉(德孜阿林散)1包，倒入木质足浴桶中，用70℃左右的水冲泡开，待水温降至40～50℃左右，可将双足泡入盆中，足浴时间控制在20～30 min ,以身体微微汗出为宜。④藏医能秀疗法：取露朵交杰散、旺查尼阿散、桑当尼阿丸、桑陪诺布丸和贝嘎居巴散各60 g,加入适量酥油调配后加热至50℃左右，涂擦于患侧膝盖处，并用TDP神灯照射加热30 min。藏医盐敷、足浴和能秀疗法均为每日1次，每周7天，治疗周期为3周。治疗组：在对照组治疗方案上另予体外冲击波治疗。应用体外冲击波治疗仪(安阳市翔宇医疗设备有限责任公司，XY-K-SONOTHERA-500),采用循经穴位冲击疗法治疗，嘱患者屈曲患膝，用手指按压膝部周围，找到穴位及压痛点，标记出来，然后滑动枪头依次沿经络走向，从上而下、由内向外进行冲击，选取足太阴脾经的血海、阴陵泉、足阳明胃经的梁丘、足三里，足少阳胆经的阳陵泉、悬钟，膝关节周围的阿是穴重点冲击。从低强度开始，根据患者的耐受情况调节强度大小，剂量是0.28 MPa,冲击速度为中速，每次冲击2 000次。每周治疗2次，连续治疗3周。为预防局部血肿，先做冲击波治疗，再行针刺疗法。

1.3观察指标

①膝关节疼痛程度：采用视觉模拟评分法(Visual analog scale, VAS)进行评价，评分范围0～10分，完全不痛0分，最痛10分。②膝关节功能：采用美国西部Ontario与McMaster大学骨关节炎指数评分(the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)进行评价。③炎症因子：C反应蛋白(CRP)、IL-1β、TNF-α。

1.4疗效评价标准[12]

①显效：膝关节基本无疼痛，膝关节轻度肿胀，肿胀评分2分，患肢无屈膝活动受限、无力等症状。②有效：膝关节疼痛、肿胀均得到明显缓解，肿胀评分降低，患肢屈膝活动稍受限(屈膝≥90°),偶有无力等症状。③无效：膝关节疼痛无缓解或进一步加重，膝关节肿胀明显，肿胀评分3～4分，患肢屈膝活动明显受限(屈膝<90°),下肢无力、常打软腿。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件处理，计数资料以(%)表示，采用χ2检验比较；正态分布的计量资料以

表示，采用t检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组一般资料比较

两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1两组一般资料比较

2.2两组治疗前后膝关节疼痛程度比较

两组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后的VAS评分较治疗前均有明显降低(P<0.05);治疗后治疗组VAS评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2两组治疗前后VAS评分比较

2.3两组治疗前后膝关节功能比较

两组治疗前WOMAC评分比较差异无统计学意义(P>0.05),两组治疗后的疼痛评分较治疗前均有明显改善(P<0.05),但对照组治疗后的僵硬评分和关节功能评分较治疗前无明显改善(P>0.05),治疗组治疗后的僵硬评分和关节功能评分较治疗前改善明显(P<0.05)。治疗后治疗组疼痛评分、僵硬评分、关节功能评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3两组治疗前后WOMAC评分比较

2.4两组治疗前后炎症因子比较

两组治疗前炎症因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后的CRP和TNF-α水平较治疗前均有明显降低(P<0.05),治疗后的IL-1β较治疗前变化不大(P>0.05);治疗组治疗后的CRP、TNF-α和IL-1β水平较治疗前均明显降低(P<0.05)。治疗后治疗组炎症因子水平明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组治疗前后炎症因子比较

2.5两组治疗前后临床疗效比较

治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5两组治疗前后临床疗效的比较

3、讨论

于伯泉等[13]研究发现高原地区的KOA发病率明显高于平原地区，高原生活时长与患病风险成正相关，考虑与高原缺氧、寒冷并且昼夜温差大、人群健身意识淡薄等因素有密切关系。青海省海北藏族自治州为高海拔低温缺氧地带，这里的牧民多信仰藏传佛教，有长期跪拜和长时间行走的生活习俗，因此当地KOA发病率较高[14]。受藏族传统文化的影响和昂贵的手术费用所限，使得该地区大部分患者首选保守治疗，长期的关节疼痛，甚至关节变形、下肢无力，给他们带来极大困扰。因此，作者在医疗援助的同时开展此项研究，其目的就是探索一个中医、西医和藏医相结合的治疗方法，为患者缓解症状、缩短治疗周期、减少费用支出。ESWT本质上是一种机械波，具有物理和生物学两方面的效应，物理效应主要是松解粘连组织，生物学效应主要起镇痛和代谢激活作用[15],其能使感觉性无髓鞘纤维失能，减少痛觉感受器表达物质的生成，达到降低患者疼痛敏感性的目的[16-17]。《四部医典》是藏医药学的奠基之作，藏医认为长期在寒冷潮湿的地方生活是造成膝关节炎的外部环境因素，多表现为膝关节疼痛、肿胀，畏寒喜暖等[18]。藏医学将人体各关节与锥体之间的润滑液称之为黄水，当人体长时间保持一个姿势或剧烈运动时，人体的关节和锥体受外力影响，导致炎症的发生，甚至黄水病变，久之关节面可出现增生[19]。能秀疗法中的露朵交杰散等五种藏药成药中包括茨藜、毛诃子、肉豆蔻、塞北紫革、宽筋藤等药物，其能将病变黄水通过毛孔排出体外，诸药合用，具有燥干黄水、消炎止痛的功效。本研究结果显示，治疗后两组患者的VAS评分较治疗前均明显降低，治疗组较对照组的评分显著降低，说明ESWT联合藏医能秀疗法比单纯的藏药外用在改善KOA疼痛方面效果更好。

WOMAC骨关节炎指数评分主要从疼痛、僵硬和躯体功能三个方面进行评价，是骨关节炎患者的常用疗效评估方法，分值越低代表患者功能状态越好[20]。李远峰[21]研究发现患者处于某一种特殊体位(下蹲、半蹲)时膝关节会出现局部痛点，针对这些痛点进行冲击波治疗可显著缓解膝部疼痛、改善膝关节功能。从中医方面来看，KOA属于“膝痹”范畴，分为实证和虚证，实证多为外感风寒湿邪，邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，虚证为年老或过度劳累的肝肾亏虚，气血不足，脏腑功能失调，气血运行不畅，经络瘀滞不通，则发为本病[22]。膝关节的前侧、内外侧是足阳明胃经，足太阴脾经，足少阳胆经的走行位置，故穴位多从此三条经络选取。梁丘、足三里为足阳明经腧穴，可补血益气，舒筋活络。血海是脾经所生之血聚集处，有运化脾血的作用，阴陵泉为脾经合穴，是“健脾祛湿第一穴”。阳陵泉和悬钟分别为八会穴之筋会、髓会，合用可益精填髓、强筋健骨。内外膝眼属经外奇穴，与鹤顶都位于髌骨周围，配合使用有舒筋活络之效。本研究结果显示，治疗后两组患者的WOMAC评分较治疗前均明显降低，治疗组的评分明显低于对照组，说明ESWT联合藏医能秀疗法比单纯的藏药外用在改善KOA关节功能方面效果更好，这也印证了在冲击波与经络腧穴的双重作用下，可提高临床疗效的论断。

前期研究发现早中期KOA的发生和发展离不开炎症反应，患者关节软骨代谢异常和抗炎症细胞因子与促炎症细胞因子的动态失衡有关，失衡状态会破坏膝关节的组织结构[23]。因此，调节炎症因子的动态平衡在早中期KOA的治疗中尤为重要[24]。曹端广等[25]发现血清IL-1可促进关节软骨细胞分解，TNF-α可刺激滑膜生成滑膜细胞与软骨细胞，使得病情加重[26]。临床常用的非甾体抗炎药塞来昔布能降低炎性因子水平，但降低幅度有限，停药后症状常会反复[27]。郑亚利[28]发现与塞来昔布治疗比较，ESWT能更大程度降低TNF-α及IL-1等炎性因子水平，使得临床症状改善更明显。本研究结果显示，治疗组的CRP、TNF-α和IL-1β值明显低于对照组，说明ESWT联合藏医能秀疗法比单纯的藏药外用能更有效降低KOA患者的炎症因子水平。

冲击波治疗一周治疗2次，收费相对较低，减少了患者来回奔波的时间成本和经济成本。对未开展过冲击波技术的藏族医师而言，其操作简单，无创无痛，经培训后便可在临床推广，安全系数较高。对当地医院而言，丰富了临床治疗手段，提高了临床疗效，可进一步提升患者满意度。但本研究也有不足之处：因援青工作时间所限，本研究的样本量较少；治疗时间不够长；患者的配合程度需要不断磨合；只调查了海北州西海镇周边地区KOA人群整体功能情况，样本来源较局限；有待后续进一步对患者的自身满意度调查及治疗后再评估，从而明确长期治疗效果。

4、结论

ESWT联合藏医能秀疗法结合了中、西、藏医技术，既能起到冲击波的治疗作用，又能发挥穴位的调节作用和能秀疗法消肿止痛作用，是提高疗效的有效手段。

参考文献:

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基金资助:山东省中医药科技项目(2020M043);

文章来源:李晓旭,夸新友,牛满拉吉,等.体外冲击波联合藏医能秀疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].西部医学,2024,36(08):1161-1165.