原发性肝癌为原发于肝细胞和肝内胆管细胞的癌症,是临床比较常见的恶性肿瘤,为我国第4位常见恶性肿瘤及第3位肿瘤致死病因[1]。原发性肝癌归属中医学癥瘕、积聚等范畴,多属本虚标实之证,随病程进展,气血消耗,中晚期多呈现虚损性证候。失眠是恶性肿瘤病程中的突出问题,与肿瘤发病、转归具有相关性[2,3]。正虚邪扰、气阴不足、阴阳失和是肿瘤患者易发失眠的病理因素,而失眠又会导致正气损耗,虚损加重,抗病能力衰退,影响预后。目前针对原发性肝癌中西医结合治疗有较多的研究,但对原发性肝癌失眠的研究相对较少。

《灵枢·小针》曰:“神者,正气也。”良好的睡眠可调神益气、滋阴养血、护精扶正。基于此,我们提出“安神以扶正”[4]理论,认为治疗恶性肿瘤等虚损性病证时应辅以安神法,通过调整睡眠,引阳入阴,以助正气恢复。本研究基于“安神以扶正”理论,选择养血安神、清热除烦的酸枣仁汤治疗原发性肝癌患者肝血不足型失眠,观察临床疗效及其对神经-内分泌-免疫网络的调节作用,探索“安神以扶正”对肝癌的辅助治疗作用,以期为其临床应用提供理论依据与支撑。

1、资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准

原发性肝癌的诊断参考《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[5]中的有关标准。病理学诊断标准:肝占位病灶经病理组织学和/或细胞学检查,诊断为原发性肝癌。

失眠的诊断标准根据《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》(CCMD-3)[6]中的有关标准制定。①睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30min;②睡眠维持障碍:夜间觉醒次数≥2或凌晨早醒;③睡眠质量下降:睡眠浅、多梦;④总睡眠时间缩短:通常<6h;⑤日间残留效应:次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。上述睡眠障碍每周至少3次并维持1个月以上。匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)评分≥8分。

失眠的中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]“不寐”的有关标准:睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐。

1.1.2中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中关于肝血不足证的诊断标准进行制定:①眩晕;②视物昏花或视力减退;③肢体麻木;④妇女月经量少或闭经;⑤面唇、爪甲淡白无华;⑥舌质淡,脉弦细或细。

1.1.3纳入标准

①符合以上诊断标准和辨证标准;②了解研究目的,能如实评估自己的心理状况并自愿合作;③既往无精神病史,且近2周未服用精神类药物;④不合并其他严重内科疾病;⑤卡氏功能状态(KPS)评分在60分以上,预计生存时间>6个月。本研究内容已通过中国临床试验注册伦理委员会批准并注册(伦理审查号:ChiECRCT-20160031,试验注册号ChiCTR-IOR-16008392),病例纳入前获得患者书面知情同意。

1.1.4排除标准

①合并严重的心、脑、肾和血液系统疾病,或有严重的肿瘤并发症者,包括因癌痛引起的失眠;②入组前2周内接受西药安眠、抗焦虑、抗抑郁治疗或所服用中药含有酸枣仁者;③妊娠、哺乳期妇女;④过敏体质或发生不良事件者;⑤已知对处方中某些药物过敏者;⑥精神病患者及严重焦虑症、抑郁症患者[焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分≥70分];⑦不能按时用药,依从性差或不能坚持随访者。

1.1.5脱落标准

①受试者依从性差,不能坚持每天服药,或未说明任何理由提出退出临床试验,不再接受检测而失访者;②试验期间受试者出现某些并发症或特殊生理变化,不适宜继续接受试验;③试验期间,患者病情加重,或发生严重不良事件根据医生判断应立即停止临床试验者。

1.2试验设计本研究采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂平行对照的试验设计。

1.2.1随机方法

采用随机数字法,由第三方人员使用SPSS21.0软件,随机产生70个数字,受试者随机分为治疗组和对照组,每组35例。随机数字由专人发放、管理。当合格受试者进入试验时,向统计人员申请随机数字并决定组别,不得作任何更改。

1.2.2盲法的设计与实施

由第3方人员使用SPSS21.0软件制定盲底并负责保存,对两组药物进行编盲,为每个受试者分别配备包含编号的药盒。本试验为一次揭盲,数据锁定后,由研究者、发放药物者、盲底保存者共同揭盲,并统计分析。当发生严重不良事件、患者有生命危险等情况时,进行紧急揭盲,该病例按脱落病例处理。

1.3治疗方法

本试验采取安慰剂进行平行对照法,在常规中西医结合治疗肝癌的基础上使用酸枣仁汤颗粒剂与安慰剂。

1.3.1治疗组

予酸枣仁汤颗粒剂,1包/次,2次/d,于每日早饭后及晚睡前30min水冲服,连续28d。

每包配方颗粒相当于炒酸枣仁10g、茯苓10g、知母10g、川芎12g、炙甘草6g(江阴天江药业生产,海军军医大学长海医院监制,生产批号:1606303)。

1.3.2对照组

予酸枣仁汤颗粒模拟剂(安慰剂),1包/次,2次/d,于每日早饭后及晚睡前30min水冲服,连续28d。

安慰剂制作符合《食品添加剂使用卫生标准》和《药用辅料质量标准》,色、味均接近治疗组酸枣仁汤颗粒(由江阴天江药业生产,海军军医大学长海医院监制)。

1.4观察项目与方法

1.4.1匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评分

分别记录两组患者治疗前后的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表的评分。

1.4.2中医证候评分

参照《中医病证诊断疗效标准》[8],制定中医肝血不足证评分标准,分别记录两组患者治疗前后中医证候评分。各症状按病情无、轻、中、重分别计为0、2、4、6分。主症包括多梦、难以入睡、睡后易醒、醒后难入睡、早醒;兼症为头晕目眩、视物昏花或视力减退、肢体麻木、爪甲不荣、面唇、爪甲淡白无华以及舌质淡白、脉细。

1.4.3客观评价指标

分别于治疗前后的清晨6～8时抽取患者静脉血。血液在室温下促凝管内静置2h后,离心后取血清,置于-80℃的冰箱中保存待测。检测时采用ELISA法,严格按照试剂盒中提示规定进行操作,测定血清5羟色胺(5-HT)、褪黑素(MT)、白介素2受体(IL-2R)、白介素6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的含量。血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、前白蛋白(PAB)的检测由海军军医医院检验科完成。

1.4.4总体疗效

参考治疗前后PSQI减分率评价总体疗效[9]。①痊愈:PSQI减分率>75%;②显效:PSQI减分率50%～74%;③有效:PSQI减分率25%～49%;④无效:PSQI减分率不足25%。

总有效率=(痊愈病例+显效病例+有效病例)/总病例数×100%。

PSQI减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

1.4.5安全性

血常规、肝功能、肾功能检查治疗前后各测1次。

1.5统计学方法

采用SPSS21.0统计软件处理数据。统计检验采用双侧检验,符合正态分布的计量资料采用x¯±s描述,不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位间距)[Median(IQR)]描述。符合正态性分布检验与方差齐性的计量资料,采用t检验比较;等级资料、不符合正态性分布检验和方差齐性检验的计量资料采用秩和检验比较;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般情况

70例病例均为2016年7月至2017年12月海军军医大学长海医院中医肿瘤科门诊及病房收治的原发性肝癌伴肝血不足型失眠患者。采用随机数字法,分为治疗组及对照组,每组35例。

治疗组最终完成试验者34例(男性23例、女性11例),因失访脱落1例;平均年龄(58.3±8.9)岁,KPS评分(83.2±6.8)分。对照组最终完成试验者33例(男性19例、女性14例),1例因病情进展导致死亡而脱落,1例因疼痛影响睡眠而脱落;平均年龄(57.1±8.5)岁,KPS评分(81.5±6.7)分。两组患者在治疗过程中均未见明显不良反应。两组患者性别、肝癌BCLC分期、肝癌病程、年龄、KPS评分、失眠特点比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组一般情况及失眠特点比较下载原表

表1两组一般情况及失眠特点比较

2.2失眠特点分布情况

67例患者中,失眠表现为睡后易醒者62例(92.5%),醒后难以入睡者57例(85.1%),早醒者55例(82.1%),入睡困难者51例(76.1%),多梦者33例(49.3%)。两组患者的失眠特点分布情况经比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

2.3临床疗效比较

治疗组、对照组总有效率分别为88.2%、27.3%。两组总体疗效比较,治疗组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组临床疗效比较(例)

2.4PSQI、SDS、SAS评分变化情况

两组治疗前PSQI总分及各成分评分、SDS、SAS评分差异无统计学意义(P>0.05)(因治疗前及治疗过程中所有入组患者均未服用镇静催眠药物,故将PSQI评分表中F催眠药物项排除)。

治疗组治疗后PSQI总分及各成分评分、SDS、SAS评分较对照组及治疗前显著降低,差异有统计学意义(P<0.05),各项评分治疗前后差值大于对照组(P<0.05)。对照组PSQI总分及各成分评分、SDS、SAS评分与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.5中医证候评分变化情况

治疗前后组内比较,治疗组中医证候总分、主症评分、多梦、难以入睡、睡后易醒、醒后难入睡、早醒等睡眠障碍以及头晕目眩、视力减退、肢体麻木、爪甲不荣、面唇淡白、舌质淡等肝血不足证症状评分均与对照组比较有显著差异(P<0.05);对照组各症状评分治疗前后差异无统计学意义(P>0.05);组间治疗前后差值比较,治疗组中医证候总分、主症评分、兼症评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3两组PSQI、SDS、SAS评分变化情况比较[Median(IQR),分]

注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组差值比较,#P<0.05。

表4两组中医证候评分变化情况比较[Median(IQR),分]

注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组差值比较,#P<0.05。

2.6Hb、PLT、PAB变化情况

治疗前后组内比较,治疗组Hb、PAB显著升高(P<0.05),对照组各指标差异均无统计学意义(P>0.05);治疗组Hb、PAB治疗前后差值较对照组显著增加(P<0.05)。见表5。

表5两组Hb、PLT、PAB变化情况比较[Median(IQR)]

注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组差值比较,#P<0.05。

2.7血清5-HT、MT含量变化情况

治疗前后组内比较,两组血清5-HT、MT含量均显著升高(P<0.05);对照组各指标无明显变化(P>0.05);治疗组血清5-HT、MT含量治疗前后差值较对照组明显升高(P<0.05)。见表6。

2.8血清IL-2R、IL-6、IL-8、TNF-α变化情况

治疗前后组内比较,治疗组血清IL-2R、IL-6、IL-8、TNF-α均下降(P<0.05),对照组各指标水平无明显变化(P>0.05);组间治疗前后差值比较,血清IL-2R、IL-6、IL-8、TNF-α水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表6两组血清5-HT、MT变化情况比较[Median(IQR)]

注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组差值比较,#P<0.05。

表7两组IL-2R、IL-6、IL-8、TNF-α变化情况比较[Median(IQR),U/mL]

注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组差值比较,#P<0.05。

3、讨论

失眠是肿瘤患者的突出问题,与恶性肿瘤的发病、转归具有相关性。有调查结果显示,肿瘤患者中30%～95%有不同程度睡眠障碍[10,11],其中20%的患者在肿瘤诊断之前就已经存在睡眠问题[12]。而绝经后女性夜间睡眠时间长期少于5h,结直肠癌的发生率明显增加,提示睡眠时间减少是发生结直肠恶性肿瘤的独立危险因素[2]。

长期失眠患者神经-内分泌-免疫网络功能紊乱,导致如5-HT、MT、γ-氨基丁酸(GABA)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)等分泌紊乱,进一步诱导下丘脑垂体-肾上腺/甲状腺/卵巢轴功能紊乱,最终致使T细胞、B细胞等免疫细胞溶解、NK细胞活性降低,产生和释放IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ等细胞因子,造成肿瘤细胞炎性微环境,促进肿瘤血管生成,增加肿瘤细胞的侵袭、转移能力,减弱免疫识别及免疫杀伤能力,最终导致肿瘤的发生、发展与转移[13,14]。

肝癌患者正虚为本,正虚邪扰,阴血耗伤,阳不入阴而发失眠,长期失眠又致肝血暗耗,心神失养,而见睡后易醒、醒后难以入睡、早醒等夜卧不安的表现;血虚日久,血行不畅,虚热内扰,魂失所依,易见入睡困难、多梦等症状。肝者,罢极之本。肝癌患者常见疲劳虚烦,血虚证尤其如此,血不养神更多见失眠。《三因极一病证方论》云:“外热曰燥,内热曰烦,虚烦之证,内烦身不觉热,头目昏疼、口干、咽燥不渴、轻轻不寐,皆虚烦也。”本证“虚烦”责之“肝血不足,虚热内生”,特点为稍劳即烦,兼见头晕目眩、咽干口燥而不欲饮、舌红、脉弦细等症。

酸枣仁汤首载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》:“虚劳虚烦不得眠者,酸枣仁汤主之。”全方补血与行血并行,养阴与清热同用,达养血安神、清热除烦之效,为“治虚劳肝极之神方”[15]。酸枣仁汤正是治疗肝癌血虚证失眠的良方。临床也发现酸枣仁汤对于老年乳腺癌术后失眠[16]、癌症患者焦虑症[17]以及恶性肿瘤抑郁症患者[18]等具有良好的治疗作用,可通过改善精神状态控制疾病进展。

近年来,越来越多的研究发现酸枣仁汤对神经-内分泌-免疫网络有调节作用。如酸枣仁汤能通过上调大鼠下丘脑5-HT1ARmRNA表达,下调5-HT2ARmRNA表达,从而改善睡眠[19]。酸枣仁皂苷A能减少GABAARα表达,增加GABAARγ表达以改善睡眠[20];可通过减轻睡眠剥夺中自由基和NO对神经细胞的损伤,调控大脑视交叉上核c-fos、nNOS的表达,从而调节老年睡眠剥夺大鼠的昼夜节律,并可提高老年失眠大鼠的学习记忆能力[21,22]。用酸枣仁汤加味治疗肝阴亏虚型失眠[23],可使患者褪黑素(MT)水平恢复正常水平,失眠状况也同步改善。推测酸枣仁汤有促进松果腺分泌MT作用,而MT参与神经-内分泌-免疫网络的调控,同时又是天然的辅助治疗肿瘤的活性物质,具有免疫调节、抗炎、抗氧化及抗肿瘤等诸多作用。动物实验发现,酸枣仁汤能提高阿尔茨海默病(AD)大鼠血清中5-HT、MTR浓度,改善睡眠,提高认知功能[24]。

在免疫方面,酸枣仁汤可通过抑制睡眠剥夺大鼠海马中TLR4/NF-κB信号通路,改善睡眠、提高学习记忆能力[25],使睡眠剥夺模型大鼠CD4+/CD8+、IL-2/IL-6比值明显升高,从而纠正细胞免疫功能紊乱[26]。酸枣仁汤还能提高脑干和海马内的IL-1β,降低脑内TNF-α的含量,从而改善睡眠,保护脑细胞[27]。药理研究发现,酸枣仁汤可减轻炎症细胞因子对肝细胞的损害,其作用机制可能与改善睡眠水平从而影响炎性细胞因子如TNF-α、IL-1的释放和改变机体抗氧化能力有关[28]。此外,酸枣仁油对荷S180小鼠实体瘤的生长具有抑制作用,酸枣仁皂苷A能抑制肝癌细胞和肝星状细胞的增殖[29,30],证明酸枣仁还具有一定的抗肿瘤作用。网络药理学研究借助David数据库对酸枣仁汤靶蛋白基因进行KEGG通路富集,发现其与乙型肝炎、癌症通路、胰腺癌、前列腺癌等肿瘤坏死因子信号转导通路与类固醇激素合成相关通路有关,推测酸枣仁汤可以通过下调细胞因子相关通路的表达影响免疫系统,从而起到抗失眠、抗抑郁作用;其治疗失眠可能与其干预激素合成或调节的通路相关[31]。而酸枣仁汤治疗失眠的网络药理学机制研究显示,酸枣仁的成分可以靶向突触界面的多神经递质受体,具有镇静催眠作用,而知母、茯苓、川芎、炙甘草可以作用于膜神经递质下游的多条通路,并且这四味药在炎症调节和内分泌系统相关的平行和交叉的通路中表现出高度协同的靶向模式,这可能有助于进一步缓解炎症、焦虑或内分泌紊乱引起的失眠[32]。这些研究为拓展酸枣仁汤在肿瘤失眠治疗中的应用提供了依据。

本次临床研究发现,酸枣仁汤治疗肝癌肝血不足型失眠,可以有效降低PSQI指数,缩短入睡时间,延长睡眠时间,提高睡眠质量与睡眠效率,减轻日间功能障碍。并能改善肝癌肝血不足型失眠患者睡眠情况以及肝血不足相关中医证候,改善入睡困难、多梦、睡后易醒、醒后难以入睡、早醒等睡眠障碍。同时可以明显改善患者的头晕目眩、视物模糊、手足麻木、舌淡、脉细等肝血不足症状,还能升高血红蛋白、血清白蛋白含量,改善患者营养水平。同时,治疗组患者治疗后血清5-HT、MT含量升高,血清IL-2R、IL-6、IL-8、TNF-α水平下降,说明酸枣仁汤能通过改善肝癌患者睡眠,调节神经-内分泌-免疫网络,改善肝癌患者体内炎症环境。

本研究结果提示,酸枣仁汤在肿瘤的治疗与康复中具有辅助作用,从而验证了“安神以扶正”理论在恶性肿瘤辅助治疗中的作用与意义。

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基金:国家自然科学基金面上项目(81873215);上海市卫健委中医药传承和科技创新项目(ZYCC2019011);上海市卫健委中医特色诊疗技术提升项目(zyjx-2017028);上海市杨浦区骨干中医师培养项目(YP18ZY01).