《灵枢·九针论》云:“肺者,五脏六腑之盖也。”《先醒斋医学广笔记》最早指出:“凡邪气之入,必从口鼻。”《温热论·温病大纲》曰:“温邪上受,首先犯肺。”肺的解剖位置以及通过鼻(鼻为肺之外窍)、喉(喉为肺之门户)、皮毛(皮毛为肺之合)与外界相通的特点,决定了肺脏易感受疫气,故疫气侵袭机体首先影响“肺主治节”功能,出现上述症状。清肺排毒汤通过调整“肺主治节”的生理机能治疗新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)。笔者将从“肺主治节”浅析、清肺排毒汤组方分析及其对新冠肺炎“肺”病理生理的作用三方面进行阐释。

1、“肺主治节”浅析

早在《黄帝内经》中就有对“肺主治节”的论述,正如《素问·灵兰秘典论》曰:“肺者,相傅之官,治节出焉。”相、傅相当于一朝中宰相一职,地位仅次于君主。王冰解释为:“位高非君,故官为相傅。主行荣卫,故治节由之。”张景岳注:“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治。”认为“肺主治节”具有司五脏,调营卫,畅气机的作用。《素问经注集解》云:“肺之为脏,上通呼吸,下复诸脏,亦犹相傅之职。”《五行大义》亦云:“肺为相傅之官,治节出者……肺于五脏亦治节所出。”唐宗海认为:“肺主治节,故五脏六腑皆润利而不亢,莫不受其治节也。”均体现了“肺主治节”则人体气血通畅,脏腑和谐[1]。《中医基础理论》指出,“肺主治节”是指肺气具有治理调节肺之呼吸及全身之气、血、水的作用[2]。笔者针对新冠肺炎的寒湿病机[3,4]探讨“肺主治节”所体现的肺气调节呼吸运动、全身气机及水液输布排泄的作用,即肺主气司呼吸及肺主行水两方面。

1.1肺主治节——主气司呼吸

肺主气司呼吸主要体现在肺主生气、肺主行气、肺主御邪、肺司呼吸4个方面。《黄帝内经》有“肺者,气之本”“天气通于肺”“气虚者肺虚也”之谓,肺气通过宣发肃降与自然界进行气体交换,不断推陈致新,主司一身之气的生成,即“肺主生气”。《素问·至真要大论》指出:“诸气膹郁,皆属于肺。”认为肺气通过宣发肃降主持全身气机的升降和谐。《医道还元·证候源流详解》把肺主气的功能比作“枢机”,并提出“气治则肝为之荣,肾为之藏……气血阴阳为之平衡[5]。”认为肺主气正常则枢机得利,脏腑的功能才能正常发挥,气血阴阳得以平衡,即“肺主行气”。《医旨绪余》言:“卫气者,为言护卫周身,温分肉,肥腠理,不使外邪侵犯也。”肺气能够宣发卫气于皮毛肌腠,护卫肌表,防御外邪入侵,同时祛除侵入人体内的邪气,即“肺主御邪”。《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”机体通过肺气宣发呼出体内浊气、肃降吸入自然界清气保证呼吸运动的通畅均匀,维持人体正常生命活动,即“肺司呼吸”。

1.2肺主治节——主行水

肺主行水即肺气通过宣发肃降推动调节水液在体内气化、运行、输布、排泄。“津液为阴也,得温而行,得寒而凝”。《类经·藏象类》云:“水因气生,气为水母,凡肺气所及,则水精布焉。”肺主生气,“气为阳也”,肺气的温化推动是水液运行输布的动力。清代汪昂《医方集解》称“肺为水之上源”。《类经·藏象类》言:“上焦不治则水泛高原……三焦气治,则脉络通而水道利。”可知三焦作为水液运行的通道,其通利需要肺气的治理调节。《素问·经脉别论》谓:“饮入于胃……上归于肺,通调水道,下输膀胱。”张志聪《汤液醪醴论》亦说:“肺主气而外合皮毛,气化则水津四布,而下输膀胱。”肺气的宣降有助于津液的输布排泄,并下输膀胱。综上,肺主行水,即人体之津液通过肺气的宣发肃降,以三焦为通道,调节汗液的排泄,调节津液在体内的输布运行,并将脏腑代谢后产生的浊液下输膀胱,成为尿液生成之源。

2、清肺排毒汤组方分析

此次新冠肺炎病性主要为“寒湿疫”[3,4],夹有“热”“毒”“瘀”之邪[6,7,8],清肺排毒汤由麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤去人参、大枣、五味子加山药、藿香共21味药复合而成。方药组成:麻黄9g,炙甘草6g,杏仁9g,生石膏(先煎)15～30g,桂枝9g,泽泻9g,猪苓9g,白术9g,茯苓15g,柴胡16g,黄芩6g,姜半夏9g,生姜9g,紫菀9g,款冬花9g,射干9g,细辛6g,山药12g,枳实6g,陈皮6g,藿香9g[9]。遵循“急则治其标”的原则,祛邪为主兼扶正。

2.1麻杏石甘汤——宣肺解表、清肺平喘

新冠肺炎初期,寒疫之气侵袭肺卫,郁而化热,壅遏肺气,肺气失于宣降,主气司呼吸功能失调,表邪不解,呼吸不畅,肺热炽盛而出现发热、口渴、咽痛、咳嗽、喘憋气促等邪郁肺卫的症状。寒邪不散,肺热不清是麻杏石甘汤主治的关键病机。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”程扶生[10]评价麻杏石甘汤,曰:“此治寒深入肺,发为喘热也。”故用辛温之麻黄发汗以散在表之寒邪,宣肺以泻肺中邪热,有“火郁发之”之意。张景岳《本草正》云:“麻黄善达肌表,走经络,大能表散风邪,祛除寒毒,一应瘟疫疟疾。”针对新冠肺炎的“寒湿疫毒”特性,麻黄为必用之药。石膏质重以降肺气,《神农本草经》载石膏主“心下逆气,惊喘”[11],性寒以清肺热,“为阳明经之要药,善祛肺、胃、三焦之火”,除“热扰神明”所致心烦,新冠肺炎高热患者用之尤为适合,甘寒以生津止渴,缓解热盛伤津所致的咽干口燥,且石膏倍麻黄能制约麻黄辛温助热之弊,麻黄能够制约石膏寒凉伤中,使得表寒与里热俱除。“肺苦气上逆,急食苦以泻之”,杏仁苦降以降气平喘,助麻黄、石膏宣肺泻热,甘草之甘平以和中气,调和肺气宣降之间,火热易伤津耗气,合石膏以甘寒养肺胃之气阴、同治口渴,四药合用,肺主气司呼吸功能得以恢复,则表解、肺宣、热清、喘平。临床上治疗有肺热炽盛症状患者时,无论有汗无汗均可使用,因肺热伤津则汗少或无汗[12]。

2.2五苓散——利水渗湿、温阳化气

武汉在疫情前长期处于阴雨天气,忽冷忽热,外湿易引动内湿,湿邪与寒疫交杂则湿邪难化,寒邪难散,寒湿疫气袭表侵肺,肺气宣降功能失常,肺主气化、主行水功能难以正常进行,出现三焦水道不通、水湿停滞于全身的症状。湿邪困遏肌表则头痛发热、周身酸痛;湿邪困脾则头身困重、倦怠乏力、胸闷脘痞、腹胀纳差;气化失司则小便不利;湿邪下注大肠则便溏泄泻;气不化津、水津不布,故口燥、咽干、烦渴而不欲饮。三焦不利,气化失司,水停不布,兼见外邪未解是五苓散主治的关键病机[13]。《温疫论》云:“疫邪传里,遗热下焦,小便不利。”故用泽泻直达膀胱,渗利水湿,张景岳《本草正》谓泽泻:“大利小便,除湿止渴圣药”。茯苓、猪苓助泽泻利水蠲饮,白术健脾益气助运化水湿,桂枝既解在表之邪,又辛温化三焦之气而行水利小便,《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”气行则水行,气虚则水停[14],此用桂枝之意也[15]。诸药合用,肺主气化、主行水功能正常,则寒邪散,三焦通,内湿化,水道利。

2.3射干麻黄汤——宣肺利咽,下气祛痰

寒湿之疫袭肺,肺气失宣、气化失司,肺中水饮不得化,“得寒而凝”,聚而为痰,痰阻气滞,逆而上冲而出现咳嗽咯痰,喘憋气促的症状。射干麻黄汤主治寒痰郁肺结喉证,《金匮要略浅注》称射干麻黄汤乃“散邪下水方也”,主治“咳而上气,喉中水鸡声”。故以麻黄宣肺温肺、散寒化饮,射干泻肺降逆,化痰利咽,于宣降之中调理肺气。生姜、细辛助麻黄温肺化饮,解表散寒,止咳平喘,《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之。”麻黄、细辛合用开壅塞、达气机而泻风痰。紫菀降气平喘,张景岳《本草正》言:“紫菀辛能入肺,苦能降气,故治咳嗽上气痰喘。”款冬花入手太阴经,“其气浮”能温宣肺气而止咳,一宣一降而调理肺气,畅达气机。半夏燥湿化痰,消痰饮痞满,止咳嗽上气。诸药合用,肺主化气功能恢复,则寒邪散,咽喉利,肺气降,痰饮化。

2.4小柴胡汤——疏利三焦,运转枢机

无论寒湿疫气或湿毒疫气,侵袭肌表,肺气失于宣降,难以御邪抗邪,邪入于里达少阳经,伏三焦膜原,三焦“通行诸气”和“运行水液”的功能受损[16],沿胆经循行出现胆腑郁滞的症状。邪正相争则往来寒热;枢机不利、脾胃失和则默默不欲饮食,心烦喜呕,腹胀,倦怠乏力;三焦不畅则胸胁苦满,气血津液不能正常运行而留滞为痰饮水湿[17]。肺主行气、行水功能正常发挥的关键是运转枢纽,调动人体气机[18],故小柴胡汤以柴胡疏木,柴胡为少阳专药,使半表之邪得从外宣,黄芩清火,使半里之邪得从内泻,一散一清,使得三焦气机通畅;半夏、生姜豁痰降逆以攻邪,生姜兼助柴胡解表邪。诸药合用,三焦利,枢机转,有助于恢复肺主行气、主行水功能。

2.5茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤——行气逐水

寒湿之疫袭肺,肺宣降失司,肺主行气、主行水功能失常,寒饮不化,气机不畅,积于胸中,导致胸闷气塞、短气。《金匮要略》曰:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”其病机为肺中停饮阻塞气道[19],水气滞于胸中。其一,水盛于气则短气,茯苓杏仁甘草汤主之,茯苓淡渗以化痰利水,杏仁苦降泻肺中之水[20],甘草健脾和中,水利则气顺;其二,气盛于水则胸中气塞,橘枳姜汤主之,陈皮“泻脾胃痰浊、肺中滞气,除呃逆胀满、呕吐恶心”。枳实破气散结,行胸腹胀满,生姜温肺化饮,气开则痹通。诸药合用,肺主气、主行水功能正常,则气机畅,水饮化,胸紧憋闷、气短症状自除。

除以上六方外,清肺排毒汤加用山药、藿香。山药归脾、肺、肾经,能够平补肺、脾、肾三脏之气,“治诸虚劳损”,协助肺行气以及脾气运化水湿,且通过补脾以“培土生金”补肺气。藿香能够“快脾顺气,开胃口,进饮食,止霍乱呕吐”,具有化湿醒脾开胃、辟秽化浊之功,改善肺主行水功能失常引起的湿邪困脾症状,尤其适合新冠肺炎的湿疫特性。

3、清肺排毒汤对新冠肺炎“肺”病理生理的作用

新冠肺炎患者的肺部病理学表现有单核、淋巴和巨噬等炎症细胞浸润,肺泡隔血管充血、水肿,严重者肺泡腔完全被炎性渗出和坏死物填满[9,21],从而肺的呼吸功能严重受损,出现呼吸困难和低氧血症,严重者机体会产生过度的免疫应答,引起患者体内炎症因子过度表达而出现“细胞因子风暴”[22],可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官衰竭等而死亡。清肺排毒汤对上述临床表现有改善作用,近期一项针对清肺排毒汤的网络药理学研究预测,清肺排毒汤前5个主要活性成分是槲皮素、木樨草素、山奈酚、柚皮素、异鼠李碱,通过抗氧化应激、减少炎症因子而发挥抗炎、保护急性肺损伤、调节免疫功能的作用,可以缓解呼吸困难和低氧血症[23]。麻杏石甘汤有缓解气道炎症、抗流感病毒、镇咳平喘多种功效[24,25,26,27]。五苓散能够根据机体状态及时双向调节水液代谢,机体脱水时可以抗利尿,机体水肿时可以利尿[28],促进水钠的排泄而减轻肺水肿。小柴胡汤通过影响机体能量代谢,保证有氧呼吸过程的正常进行,调节机体免疫功能而缓解脓毒症引起的微循环障碍及多器官功能衰竭,还能减轻过度免疫激化导致的肺部组织损伤,降低病死率并改善预后[29,30,31]。射干麻黄汤具有抑制炎症细胞在气道内聚集而减轻气道炎症、降低炎症因子水平的作用[32,33]。茯苓杏仁甘草汤具有促进痰液排出、改善肺部炎症的作用[34];橘枳姜汤具有抗炎抗氧化、利尿、增强免疫的作用[35,36,37]。山药的主要活性成分山药多糖可刺激或调节免疫系统的功能;藿香中的活性成分广藿香醇通过阻断病毒吸附细胞,活化白细胞、巨噬细胞,促进淋巴细胞增殖来调节免疫[38]。以上药理学研究表明清肺排毒汤在缓解呼吸困难、减轻肺水肿、调节机体免疫功能、抗炎抗病毒、镇咳平喘等方面与中医“肺主治节”中肺主气司呼吸、主行水的生理机能不谋而合。

4、结语

国家中医药管理局根据新冠肺炎发病的病因病机、前期治疗进展及症状表现,紧急出台了清肺排毒汤用于轻型、普通型、重型患者的治疗,在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。中医“肺主治节”理论高度概括了肺主气司呼吸,主行水的功能,从中医“肺主治节”理论出发,可以更好地理解清肺排毒汤,充分发挥其在新冠肺炎中的应用优势。

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