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黄连阿胶汤临证验案举隅

2021-03-15 1195 上传者：管理员

摘要：黄连阿胶汤乃张仲景治疗心肾不交不寐之代表方，张喜奎教授临证擅长应用黄连阿胶汤治疗多种疾病，如不寐、舌疮、狐或虫病、舌痛、耳鸣、淋证、尿血、阳痿等。本文将从狐或虫病、舌痛、耳鸣、尿血等病案举例说明其临证灵活运用黄连阿胶汤的经验。

关键词：
中药
张喜奎
狐或虫病
舌痛
黄连阿胶汤
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黄连阿胶汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第303条:“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”张仲景用黄连阿胶汤治心火亢于上、肾水亏于下心肾不交之不寐。笔者跟随张喜奎教授临床实践，张师临证擅长运用黄连阿胶汤治疗多种疾病，现整理其验案4则以示其辨证施方之妙。

1、狐虫或病案

刘某，女，26岁，2018年6月13日以反复口腔溃疡、外阴瘙痒2年为主诉初诊。患者2年前发现口腔黏膜破损，溃疡面经久不愈，愈后常复发，伴疼痛影响进食，未予重视，继而出现外阴部瘙痒，妇科检查未见异常，并常伴有眼睛干涩。同年于当地医院诊断为白塞氏综合征，曾口服泼尼松、四环素和多种维生素等，症状控制尚可，后因久服西药出现多种不良反应而停用。多次寻求中医治疗，效果不佳，今特来张师门诊求治。刻诊:口腔多处溃疡伴疼痛，外阴瘙痒，口唇干裂，咽干咽痛，身困，夜寐欠安，醒后口渴，大便秘结，3～5d一行，舌质淡、苔薄白，脉沉。诊断为狐病，辨证属肾阴亏虚、心火上炎、心肾失交，兼湿热风邪证。治宜滋阴降火、交通心肾，兼清热燥湿祛风。方选黄连阿胶汤合百合地黄汤、二妙丸加减。方药:黄连6g，黄芩12g，阿胶12g(烊化)，赤芍12g，白芍12g，玄参15g，生地黄12g，百合20g，地肤子20g，川牛膝12g，苍术9g，陈皮12g，谷芽12g，麦芽12g。7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次饭后40min温服。药尽二诊:口腔溃疡面积缩小，外阴时有瘙痒，近时梦多，便秘稍缓，大便2d一行，口干口苦，舌尖红、苔薄白，脉稍数。守上方去川牛膝，加黄柏9g，炒枣仁15g，合欢皮20g。14剂，煎服法同上。药尽三诊:口腔溃疡面多处已愈合，阴部瘙痒稍减轻，大便秘结缓解，近日恶心欲吐，口干，舌尖红、苔薄白，脉稍数。予上方去生地黄，加藿香9g，姜半夏12g。7剂，煎服法同上。药后患者外阴瘙痒缓解，口腔未再发溃疡，睡眠改善，口干、便秘诸症皆除。因该病为自身免疫性疾病，为防止复发，张师嘱其续服中药，守上方随证加减调治半年余，病情稳定，未再复发。

按语:白塞氏综合征，属中医狐病范畴，首载于《金匮要略·百合狐阴阳毒病脉证治》篇。其以反复发作的虹膜睫状体炎，口腔、生殖器溃疡和皮肤损害等为主要特征，常累及关节、心血管、泌尿、胃肠道、神经等系统[1]。清代医家魏念庭指出:“狐者，阴虚血热之病也。”本案患者反复口腔溃疡伴疼痛，口唇干裂，咽干咽痛，夜寐欠安，醒后口渴，大便秘结，舌质淡、苔薄白，考虑肾阴亏虚、心火上炎;外阴瘙痒、身困，为湿热风邪所致。辨证属肾阴亏虚、心火上炎、心肾失交，兼湿热风邪。治宜滋阴降火、交通心肾，兼清热燥湿祛风。方用黄连阿胶汤合百合地黄汤、二妙丸加减，方中黄芩、黄连清热燥湿泻火，阿胶、白芍、玄参、生地黄、百合滋阴养血、清心安神，苍术、地肤子清热燥湿、祛风止痒，川牛膝引火下行，久病致瘀，用赤芍凉血活血。该病顽固，用药谨防伤正，尤其预防损伤胃气，故以陈皮理气健脾，谷芽、麦芽消食和胃顾护胃气。如此，方可久服祛病无弊。二诊时患者口腔溃疡、外阴瘙痒、便秘均减，药已中的，守方续治，去牛膝加黄柏增清热燥湿之力;夜寐梦多，故加炒枣仁、合欢皮以养心安神。三诊病情进一步缓解，但出现恶心欲吐，口干，考虑为湿邪困脾所致，故守方加姜半夏和胃降逆，藿香化湿止呕，药后诸症皆消。

2、舌痛案

乐某，男，49岁，2019年3月2日以舌痛半年余为主诉初诊。患者半年前无明显诱因出现舌部肿痛，口腔灼热，未见溃疡。自行服用金银花、鱼腥草等清热解毒茶饮未见明显缓解。刻诊:舌部肿痛，口腔灼热，口干欲饮，心烦失眠，舌红、苔少，脉沉细。辨证为心阴血亏、心火炽盛。治宜滋阴养血、清心泻火。方选黄连阿胶汤加减。处方:黄连9g，黄芩12g，阿胶9g(烊化)，白芍9g，牡丹皮9g，生地黄12g，淡竹叶9g，白鲜皮20g，鲜石斛9g，鸡内金15g，谷芽12g，麦芽12g，陈皮12g。14剂，每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次饭后40min温服。药尽二诊:服上药14剂后舌痛缓解，胃纳欠佳，夜寐改善，舌质红、苔少，脉沉细。予前方加山楂20g。7剂，煎服法同上。后电话询知诸症皆除，病已痊愈。

按语:本案患者舌部肿痛，见口干欲饮，舌红、苔少，脉沉细，考虑心阴血亏;口腔灼热，心烦失眠，考虑为心火旺盛所致。辨证属心阴血亏虚、心火炽盛证。治宜滋阴养血、清心泻火。方用黄连阿胶汤加减。舌为心之苗窍，故舌病责心，尤其舌痛，多为心火。黄连阿胶汤原系治疗心烦不寐者，以清心补水、交通心肾为主功，但本案为心阴血亏虚、心火炽盛证，本方能清心火、养心之阴血，证虽不同，其治则一。方中黄芩、黄连苦寒直折心火，阿胶、白芍滋心阴、养心血，生地黄清心热、养阴生津，牡丹皮清心凉血，鲜石斛养阴生津，淡竹叶可加强清心泻火之力，白鲜皮苦寒以助黄芩、黄连清热泻火，并可祛风燥湿，鸡内金、谷麦芽、陈皮健脾和胃顾护中焦，防寒凉药物损伤胃气。二诊症缓，新增纳食欠佳，故加山楂以增强消食和胃之力。

3、耳鸣案

林某，男，50岁，2018年11月4日以耳鸣7年，加重1年为主诉初诊。患者7年前无明显诱因突发耳鸣，鸣声如蝉，未予重视，近1年来耳鸣频发，影响正常生活，遂前来就诊。刻诊:耳鸣如蝉，身困，精神不振，口干，口苦，入睡困难，眠后易醒，心烦，食欲不振，舌淡、苔白，脉沉。诊断:耳鸣，辨证属心肾不交，兼脾气虚。治宜清心泻火、滋肾补阴，辅以健脾补气、宁心安神。方选黄连阿胶汤加减。处方:黄连9g，黄芩12g，阿胶9g(烊化)，白芍12g，玄参15g，五味子12g，生牡蛎30g(先煎)，白条参9g，生鳖甲18g(先煎)，炒枣仁15g，肉桂3g(冲服)，鸡内金15g，莱菔子12g，谷芽12g，麦芽12g。14剂，每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次餐后40min分服。药尽二诊:药后耳鸣已减，诸症皆缓，夜里多梦，舌脉同前。予上方加生地黄15g，山楂20g。14剂，煎服法同上。药后诸症均缓，坚持门诊守方调治1月余，未再发作，疾病告愈。

按语:耳鸣是指无外界声源存在的情况下，患者自觉耳内产生异常声响的一种主观感觉。临床上原发性耳鸣病因尚不明确，目前认为与遗传、年龄、相关耳科疾病、生活习惯、心理因素等相关[2]。肾开窍于耳，耳的听觉功能与肾的精气盛衰密切相关。《诸病源候论》曰:“肾藏精气于耳……若精气调和，则肾脏强盛，耳闻五音;若劳伤气血，兼受风邪，损于肾脏，耳精脱，精脱者则耳聋。”[3]本案患者耳鸣如蝉7年，病程久，年龄大，考虑肾阴亏虚所致;口干口苦，失眠心烦，为心火上炎所致;身困，精神不振，食欲不振，舌淡、苔白，脉沉，为脾气虚之象。辨证属肾阴亏虚、心火上炎、心肾不交，兼脾气虚，治宜清心泻火、滋肾补阴，辅以健脾补气、宁心安神。方用黄连阿胶汤加减。脑为元神之府，心主神;脑为髓海，肾主骨生髓，故心肾之患，多致脑病，如出现头晕、头眩、头痛、耳鸣等。本案乃心肾同病，失于交泰使然，故以黄连阿胶汤化裁交通心肾、壮水制火，辅以安神，则耳鸣自消。方中黄连、黄芩苦寒清心降火;白芍、阿胶、玄参滋阴壮水以制火;五味子入心肾经，可益气生津，补肾宁心;牡蛎、鳖甲滋阴潜阳以安神;肉桂与黄连相伍，取交泰丸之意，引火归元，交通心肾;人参补元气，健脾气;炒酸枣仁养血安神;谷芽、麦芽、鸡内金、莱菔子消食健胃以护胃和中。二诊诸症皆缓，增多梦一症，故加生地黄以增强清心养阴之力，加山楂和胃护中。

4、尿血案

郑某，女，65岁，2012年11月18日以反复尿血1年余，加重2d为主诉就诊。患者1年前时感腰背酸痛，伴尿频，时有排尿不适感，就诊于当地医院，查尿常规示:尿潜血(++)，诊断为肾小球肾炎。予激素等西药治疗，未规律服药治疗，症状逐渐加重，时觉腰酸，身困乏力。2d前晨起排肉眼血尿1次，呈暗棕色，特求中医诊治。刻诊:尿血，腰酸，身困，尿频，排尿不适感，口干，舌痛，心烦不寐，多梦，舌质淡、苔薄白，脉沉。诊断:尿血，辨证属肾阴亏虚、热结膀胱，兼脾肾气虚证。治宜滋阴补肾、清热燥湿，辅以补脾益肾、潜阳安神。方选黄连阿胶汤加减。处方:黄连6g，黄芩12g，阿胶9g(烊化)，赤芍9g，黄芪15g，桑寄生12g，白茅根20g，三七3g(冲服)，怀牛膝12g，龙骨30g，牡蛎30g，陈皮9g炒枣仁15g。7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次饭后40min温服。药尽二诊:患者诸症缓解，未再见肉眼血尿，复查尿常规示尿潜血(++)，舌痛缓解，舌淡、苔白，脉沉。守上方改黄芪为20g，加大蓟12g。14剂，煎服法同上。药尽三诊:患者复查尿常规示尿潜血(+)，腰酸缓解，睡眠改善，排尿时有不适感，不耐久劳，时感身困，舌淡、苔白，脉沉。予上方去龙骨，加旱莲草12g，石韦12g。14剂，煎服法同上。药后患者复查尿常规无异常尿频、排尿不适感、身困腰酸等诸症皆除。患者坚持服药调治3月余而获痊愈。

按语:尿血，又名溲血、溺血，属中医血证范畴，是指小便中混有血液，甚或伴有血块的病证[4]。本案患者年过六旬，反复尿血1年余，见腰酸、口干、舌痛、心烦不寐多梦，考虑为肾阴亏虚，心火上炎所致;尿频，排尿不适感，乃热结膀胱，膀胱气化不利引起;腰酸、身困、舌质淡、苔薄白，脉沉，均为脾肾气虚之象。辨证属肾阴亏虚、热结膀胱，兼脾肾气虚。治宜滋阴补肾、清热燥湿，辅以补脾益肾、潜阳安神。方用黄连阿胶汤加减。方中黄连、黄芩清热解毒燥湿，阿胶养血滋阴，赤芍、白茅根清热凉血止血，三七化瘀止血，黄芪健脾补气以统血，寄生、牛膝补肾强筋以利腰脊，龙骨、牡蛎、炒枣仁潜阳安神，陈皮理气健脾以安中。二诊时诸症均缓，黄芪增量以加强健脾补气之功，加大蓟以凉血止血。三诊时患者睡眠改善，故去龙骨;仍有尿血腰酸，故加墨旱莲、石韦以增滋阴益肾、凉血止血之力。守方调治3月而获愈。

参考文献：

[1]刘婷婷,蔡华松,毕宏生.蔡华松教授治疗白塞综合征的学术思想[J].中国中医眼科杂志,2013,23(2):99-100.

[2]田如如,孙建军.年龄与患病率差异及危险因素的耳鸣流行病学分析[J].中华耳科学杂志,2016,14(6):823-827.

[3]巢元方.诸病源候论[M].北京:中国医药科技出版社,2011:161.

[4]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:392.

谭钟.黄连阿胶汤临证验案举隅[J].国医论坛,2021,36(02):9-11.