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职业性噪声聋的病例分析及诊断鉴别

2020-06-19 910 上传者：管理员

摘要：随着劳动者职业健康保护意识的提高，申请职业性噪声聋诊断的人数不断增加。为完善职业性噪声聋的诊断及鉴别工作，提高职业病诊断医师的临床水平，进而更好地保护劳动者和用人单位的合法权益，对1名疑似职业性噪声聋病例的诊断及鉴别诊断过程进行了分析总结，提出：在诊断过程中需认真细致询问病史及观察病情，结合主、客观听力检查结果综合分析，并与耳科医师加强沟通交流，做好鉴别诊断，同时重视现场职业卫生学调查，不可盲目相信单位提供的职业病危害因素监测等资料，而是要认真核实，这样才能提高诊断及鉴定水平。

关键词：
体会
疑似
职业性噪声聋
职业病
诊断
鉴别
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职业性噪声聋是指工作过程中长期接触高声级噪声后出现的不可逆的感音神经性耳聋。它目前已成为继职业性尘肺病和职业性化学中毒后，我国的第三大职业病，是国家重点职业病监测病种之一。近年来，随着劳动者职业健康保护意识的提高，申请职业性噪声聋诊断的人数不断增加。在对该病的诊断及鉴别诊断的过程中，从事职业病诊断的医师常受各种原因所限，感觉诊断困难较大。为完善职业性噪声聋的诊断及鉴别诊断工作，提高职业病诊断医师的临床水平，进而更好地保护劳动者和用人单位的合法权益，现将2019年4月收治的1名疑似职业性噪声聋患者的诊断过程报告如下。

1、临床资料

患者，男，51岁，2002年6月—2019年4月在上海某机械有限公司从事打磨、喷漆工作，接触噪声工龄16年10月。生产工艺流程为钢材→下料→焊接→机加工→表面处理→组装→调试→出货，其中该劳动者在表面处理环节从事打磨、喷漆，接触有害因素为噪声、粉尘、苯。工作8 h/d,5 d/周（在产量多时打磨5～6 h/d，平时打磨3 h/d）。工作时佩戴3M耳塞，有佩戴监督制度。车间为钢结构厂房（长30 m，宽20 m，高10 m），有门窗及通风设备，无其他噪声防护措施。单位未提供该工人上岗前体检资料。在岗期间职业健康检查资料（2005—2016年）显示其未按噪声岗位体检。2017年11月职业健康检查纯音气导听阈测定时，发现其双耳高频平均听阈≥40 dB，建议其复查。2017年12月复查纯音气导听阈测定：双耳高频平均听阈45 dB，右耳听阈加权值13 dB，左耳听阈加权值29 dB，体检结论为其他疾病或异常，建议加强劳动防护。其后单位因减产安排他从事组装工作，偶尔打磨。2018年12月职业健康检查纯音气导听阈测定时，发现患者双耳全频听损，以高频为主，双耳听阈加权值>25 dB，建议其复查。2019年3月—4月患者在某医院复查纯音听阈测定：气骨导一致下降，双耳听阈加权值>25 dB，双耳高频平均听阈≥40 dB，以高频下降为主；声导抗：双耳鼓室图A型。多频稳态听觉电位检查结果见表1。体检结论考虑疑似职业性噪声聋，建议患者申请职业病诊断。

表1 2019年4月12日患者多频稳态听觉电位检查结果

2019年4月22日患者因申请职业病诊断而收治入院。患者自觉听力下降，无耳鸣、头晕、视物旋转等不适。否认既往患药物（链霉素、庆大霉素、卡那霉素等）中毒性耳聋、外伤性耳聋、传染病（流行性脑脊髓膜炎、腮腺炎、麻疹等）性耳聋、家族性耳聋、梅尼埃病、突发性耳聋、各种中耳疾患及听神经瘤、听神经病等急、慢性疾病史。入院耳科常规检查：双耳外耳道畅，鼓膜完整。4月25日查头颅CT:(1）透明隔变异，余头颅CT平扫颅脑未见明显异常；（2）附见右侧上颌窦黏膜下囊肿。内听道MRI:(1）两侧内听道MR未见明显异常；（2）双侧筛窦及蝶窦炎症，右侧上颌窦黏膜下囊肿。2019年5月患者先后行纯音听阈测定及声导抗测听检查（纯音气导听阈检查结果见表2）。纯音听阈检查结果显示：3次双耳气骨导一致下降，5月13日出现双耳气骨导差（检查报告见图1）。声导抗检查结果显示：5月6日及5月13日均为双耳鼓室图C型，5月27日为双耳鼓室图A型。

表2纯音气导听阈检查结果

图1 5月13日纯音听阈测定报告

2、现场职业卫生学调查

该企业为小型外商独资企业，主要设计、生产并销售用于数控机床的数控系统及伺服装置，新型纺织机械、橡胶机械等成套设备及精密模具。2011—2018年该企业职业病危害因素检测与评价报告显示，该劳动者从事的打磨岗位8 h等效声级<85 dB(A），日接触噪声时间为0.5～1.0 h。但经现场实测，仅1名工人打磨时，该岗位噪声声级已达90～95 dB(A），而平时该岗位一般有3～4名工人同时打磨，且该企业及同工种工人也认可该岗位实际接触噪声时间平均达3 h/d，产量多时平均达5～6 h/d。检测报告中打磨岗位历年噪声接触水平及时间远低于现场调查结果，因此根据现场实测的噪声声级，再结合劳、资双方均认可的该岗位实际接触噪声的时间，最后认定该岗位8 h等效声级≥85 dB。同工种目前尚无诊断为职业性噪声聋的病例。

3、诊断结论

2019年5月29日，根据该劳动者连续3年以上职业性噪声作业史，自觉听力下降的临床表现及入院前后的主、客观听力检查结果，结合职业健康检查及现场职业卫生学调查资料，请本院五官科医师会诊明确是否存在耳科其他疾患，进行讨论并综合分析，依据《职业性噪声聋的诊断》（GBZ 49—2014)[1]，计算其双耳高频平均听阈≥40 dB，较好耳（右耳）听阈加权值为15.4 dB，诊断为无职业性噪声聋。

4、讨论

在《职业性噪声聋的诊断》（GBZ 49—2014）中指出对职业性噪声聋的诊断需至少进行3次纯音听力检查，两次检查间隔时间至少3 d，而且各频率听阈偏差应≤10 dB，诊断评定分级时应以每一频率3次中最小阈值进行计算。同时强调要进行鉴别诊断，以排除其他致聋原因[1]。

本例病例诊断过程中，该患者在前两次的纯音气导听阈测定中各频率阈值重复性较好，但与第三次纯音气导各频率阈值则差距较大，且在第二次纯音听阈测定中还出现双耳气骨导差。前两次声导抗检查双耳鼓室图呈C型，与4月体检复查时声导抗结果双耳鼓室图A型不符。主、客观检查结果前后不一致，是患者存在伪聋或夸大聋，还是患有耳科其他疾患？这是本例病例讨论的焦点。

通过再次向患者询问病情并向本院当时检查的五官科医生了解情况后发现：该患者在住院期间第一次主、客观听力检查时曾发生过急性上呼吸道感染，当时曾感耳部闷胀，但因担心单位不能报销相关费用故未告知医生，自行购买了感冒药服用，至5月13日检查时其感冒仍未痊愈。本院五官科医生在为其做检查时曾发现其因急性上呼吸道感染影响了双耳听力，告知患者需向职业病诊断医师告知病情，但患者检查后忘记告知，因此出现了其主、客观检查结果前后不一致的情况。

之后请本院五官科医生会诊后进一步认识到：急性上呼吸道感染易继发急性中耳炎，临床可表现为耳部闷胀闭塞，而急性中耳炎又可引起听力下降。纯音听阈测定可表现为传导性听力障碍，出现气骨导差；声导抗检查双耳鼓室图可呈C型负压曲线[2]。这与本例患者发生急性上呼吸道感染期间的主、客观听力检查结果相符，也解释了为何第三次纯音气导各频率阈值会与前两次差距较大的原因。

为准确了解患者真实听力水平，在其急性上呼吸道感染已痊愈的情况下，5月27日又对该患者进行了一次主、客观听力检查。此次纯音听阈测定显示气骨导一致，且气导各频率阈值均较前三次明显提高。声导抗检查为双耳鼓室图A型，表明患者急性中耳炎已痊愈[3]。因此根据患者纯音气导听阈测定结果，依据《职业性噪声聋的诊断》（GBZ 49—2014），计算得出其双耳高频平均听阈≥40 dB，较好耳（右耳）听阈加权值为15.4 dB，诊断为无职业性噪声聋。

在本病例的诊断及鉴别诊断中体会到：该病例的特殊之处在于患者是因疑似职业性噪声聋而收住入院进行诊断的，入院前的主、客观听力检查并未发现其患有耳科其他疾病的证据，入院时其也否认患有耳科疾病的病史。但在入院检查期间该患者发生了急性上呼吸道感染，而该病又继发了急性中耳炎，从而导致其入院检查时出现纯音听阈测定结果重复性差，气骨导差及声导抗结果与入院前不一致的情况。如果没有对该患者入院期间的主、客观听力检查结果认真分析，没有再仔细询问患者的病情并及时与五官科医生沟通，则该患者很可能会被误诊为职业性轻度噪声聋。若仅仅根据第三次的纯音听阈测定结果与前两次差别较大就认为该患者存在夸大聋的可能而简单地加以否定，认为其无职业性噪声聋，虽然与最终的诊断结论相同，但也无法找到其听力下降的真正原因。本例病例诊断过程中，通过仔细分析主、客观听力检查结果后发现：患者第二次的纯音听阈测定存在气、骨导差，前两次声导抗又呈现双耳鼓室图C型的结果，因此在鉴别诊断时考虑到其可能存在传导性耳聋及中耳疾患[4,5]，最终通过再次询问病情、会诊、择期检查等方法得出了正确的诊断结论。

由此可见，对职业性噪声聋的诊断一定要结合患者的主、客观听力检测结果，进行全面综合分析，排除其他致聋原因。不能生搬硬套诊断标准，更不能仅仅根据纯音听力检测结果去进行诊断，这样容易造成误诊、漏诊[6]。另外，还需加强与耳科医师的交流，更准确地应用客观测听检查[7]，这样才能不断提高职业病临床医师的诊断水平，给患者和单位以公正的答复。

另外，现场职业卫生学调查发现该企业检测报告中打磨岗位历年噪声接触水平及时间远低于现场调查结果。有报道曾指出由于目前作业场所检测与评价工作市场化，很多用人单位都委托第三方检测公司进行，其检测数据是否真实可靠无法确定。现场调查时用人单位只运行部分机器，实际劳动者作业时噪声强度更大，第三方公司出具的检测及评价报告的可信度有待提高，应加强监督管控[8]。

通过本病例的诊断过程认识到：在职业性噪声聋的诊断过程中任何一环不仔细、不全面都有可能导致误诊、漏诊的发生。只有认真询问患者病史、细致观察病情变化，同时结合主、客观听力检查结果综合分析，并与耳科医师加强沟通、交流，做好鉴别诊断，同时重视现场职业卫生学调查，不可盲目相信单位提供的职业病危害因素监测等资料，这样才能不断积累对该病的临床经验，提高诊断、鉴定水平，更好地保护劳动者和用人单位的合法权益。

参考文献：

[1]国家卫生和计划生育委员会.职业性噪声聋的诊断:GBZ 49—2014[S].北京:中国标准出版社,2015.

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[3]宋纪军,刘宏建.儿童急性中耳炎的病程和转归[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2014,21(7):366.

[4]张君,冀飞,夏玉静. 1例职业性轻度噪声聋诊断结论改变原因[J].职业与健康,2017,33(18):2568-2572.

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