髌骨软化症（Chondromalacia Patellae,CP）是由多种原因引起髌骨软骨发生肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落等一系列病理变化的膝关节退行性病变，其患病率高达36.2%，多表现为髌骨后方疼痛、下蹲起立及上下楼梯疼痛、打软腿及关节弹响等症状[1,2]。以往临床上治疗本病多以药物、针灸、推拿、体外冲击波、超声波及肌内效贴等保守治疗为主，即时效果较好，远期疗效不佳[3]。近年来，研究者[4]在物理因子的基础上增加膝关节功能训练，在一定程度上提高了CP患者的远期疗效。然而，人是一个有机整体，下肢包括足、踝、膝、髋及骨盆等在生理上是相互联系的，在病理上亦是相互影响的。当足过度旋前时，易引起一系列的下肢生物力学异常，如足弓塌陷、足跟外翻、胫骨内旋、股骨内旋、髋关节内收内旋、骨盆前倾等，易导致Q角增大，髌骨外移，与股骨外上髁发生摩擦而产生CP[5]。可见，CP的病因除了膝关节本身失稳外，下肢其他部位的生物力学异常，亦可导致CP的发生。然而，目前尚无采用下肢生物力学调整治疗CP的报道。本研究提出在单纯膝关节功能训练的基础上给予下肢生物力学调整，以缓解膝关节疼痛、提高膝关节功能及减少CP的复发，提高远期治疗效果。现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年4月～2022年4月在门诊康复科治疗的60例CP患者作为研究对象。按随机数字表法分为对照组和观察组各30例。对照组男13例，女17例；年龄（25.37±1.73）岁；病程（8.37±2.13）周；发病侧别：左膝11例，右膝19例。观察组男10例，女20例；年龄（24.73±1.20）岁；病程（7.43±2.58）周；发病侧别：左膝14例，右膝16例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：

(1）符合CP的诊断标准[6]：有膝关节劳损史；自觉膝关节酸软乏力，继而出现髌骨后疼痛，上下楼梯困难；髌骨压痛，活动时髌骨有摩擦感，股四头肌轻度萎缩；髌骨研磨试验阳性，下蹲试验阳性；早期X线片无明显改变，中后期可见髌骨关节面粗糙不平；MRI表现：髌骨软骨局限性隆起、变形变薄及软骨下骨质硬化等；（2）磁共振分期：Ⅰ-Ⅱ期；（3）髋关节内旋型膝内扣；（4）年龄18～35岁；（5）近1周内有明显的膝前部疼痛症状，未进行相关治疗；（6）能积极完成相关治疗，并愿意接受持续的随访至治疗后6个月；（7）自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准[6]:

(1）合并膝关节半月板等结构上的损伤；（2）内外科疾病如类风湿性关节炎、骨肿瘤等导致的膝关节病。

1.3 方法

两组患者均给予常规治疗措施，包括健康宣教（勿打球、快跑等剧烈运动，久站、久行不超过1h，尽量保持髌骨中心对应第二足趾）、物理因子治疗（威伐光20min/次、微波20w,15min/次）等。2组总治疗时间均为每次1.5h，每日1次，每周治疗5天，连续治疗8周，其中软组织放松均为每组滚动1min，每日2组，强化训练均为每次维持15s，每组8次，每日3组。

1.3.1 对照组

给予膝关节功能训练[4]:软组织放松：将泡沫轴放于股四头肌处来回滚动。股四头肌强化训练：靠墙站立，下肢分开与肩同宽，脚尖朝前，收腹，保持骨盆中立位及小腿与地面垂直，屈髋屈膝下蹲。

1.3.2 观察组

在对照组基础上给予下肢生物力学整体调整[7,8]:(1）纠正足弓塌陷：软组织放松：将泡沫轴分别放于足底筋膜、腓骨长短肌、胫骨前肌及小腿三头肌等处来回滚动。足底内在肌强化训练：坐位，踝关节跖屈位，足趾踩实地面，跖趾关节向足跟方向发力至足弓抬高，再缓慢离心收缩至起始位置。胫骨后肌强化训练：站立位，两足之间夹一小球，进行夹球提踵，再缓慢离心收缩至起始位置。（2）强化外展、外旋及屈髋肌：软组织放松：将泡沫轴放于阔筋膜张肌、髂胫束及内收肌处来回滚动。臀中肌后束强化训练：侧卧位，患侧在上，屈髋屈膝90°，保持肩、髋一线，双脚并拢，保持骨盆至中立位，膝关节向上打开，角度不超过30°，再缓慢离心收缩至起始位置。髂腰肌强化训练：仰卧位，将弹力环套在两足上，患侧下肢屈髋90°以上，健侧下肢伸髋伸膝固定弹力带，患足对抗弹力环做屈髋肌等长收缩，始终保持腰椎贴近地面。（3）纠正骨盆旋前：内侧腘绳肌强化训练：仰卧位，稍微屈膝，两足并拢，足跟着地，两膝之间放一小球，让足跟向臀部方向发力，使臀部稍离开地面，感受大腿内侧发力即可。内收肌强化训练：坐位，将弹力带一端固定，另一端固定在患侧大腿上，大腿对抗弹力带做内收动作，后缓慢离心收缩至起始位置。臀中肌前束强化训练：侧卧位，患侧在上，下肢伸直，弹力环一端固定，另一端固定在患足上，保持骨盆中立位，让患者对抗弹力带进行外展内旋下肢。（4）纠正骨盆旋后：屈髋肌群强化训练：双手分开，与肩同宽，支撑身体，呈平板支撑准备姿势，将弹力带一端固定，另一端固定在患侧脚上，对抗弹力带做屈髋屈膝动作，再缓慢离心收缩至起始位置。臀中肌后束强化训练：方法同上。（5）纠正胫骨外旋：软组织放松：将泡沫轴放于股二头肌处来回滚动。内侧腘绳肌强化训练：方法同上。腘肌强化训练：坐位，弹力带一端固定，另一端套在脚上，对抗弹力带左足尖内旋动作，再缓慢离心收缩至起始位置。缝匠肌强化训练：仰卧位，弹力带一端套在健侧脚上并伸直下肢，另一端套在患侧脚上，患侧下肢对抗弹力带做屈髋、足尖内旋动作，再缓慢离心收缩至起始位置。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛程度评估[9]

于治疗前和治疗后1周、8周、随访6个月时采用视觉模拟（VAS）评分量表对两组患者进行疼痛程度评估，即在一条直线上标记0-10,0表示无痛，10表示疼痛难以忍受，患者根据疼痛情况进行标记，分数越高，疼痛越严重。

1.4.2 膝关节功能评估[10]

于治疗前和治疗后1周、8周、随访6个月时采用Lysholm膝关节评分量表（LKSS）对2组患者进行膝关节功能评估，包括跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限8个维度，共计100分，得分越高，则患者膝关节功能越好。

1.4.3 Q角评估

于治疗前和治疗后1周、8周及随访6个月时测量Q角，方法如下：髂前上棘、髌骨中点连线与髌骨中点、胫骨结节连线的锐角。

1.5 统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用表示，组间比较，采用独立样本t检验，组内比较，采用配对t检验，偏态资料采用秩和检验。计数资料采用百分比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 两组VAS评分比较

治疗前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1周后，两组患者VAS评分较治疗前显著改善（P<0.05），而观察组上述评分虽优于对照组，却无统计学差异（P>0.05）。治疗8周后，两组患者VAS评分显著优于治疗1周后（P<0.05），且观察组上述评分显著优于对照组（P<0.05）。6个月随访时，观察组VAS评分显著优于治疗8周后（P<0.05），而对照组上述评分显著劣于治疗8周后（P<0.05）。见表1。

2.2 两组LKSS评分比较

治疗前，两组患者LKSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1周后，两组患者LKSS评分较治疗前显著改善（P<0.05），而观察组上述评分虽优于对照组，却无统计学差异（P>0.05）。治疗8周后，两组患者LKSS评分显著优于治疗1周后（P<0.05），且观察组上述评分显著优于对照组（P<0.05）。6个月随访时，观察组LKSS评分显著优于治疗8周后（P<0.05），而对照组上述评分显著劣于治疗8周后（P<0.05）。见表2。

2.3两组Q角比较

治疗前，两组患者Q角比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1周、8周及6个月随访时对照组Q角与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组治疗1周Q角与同期观察组比较，差异无统计学意义（P>0.05），而治疗8周、6个月随访时Q角显著劣于同期观察组。观察组治疗1周Q角与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），而治疗8周Q角显著优于治疗1周，而显著劣于6个月随访时。见表3。  

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较  

表2 两组患者治疗前后LKSS评分比较    

表3 两组患者治疗前后Q角比较  

3、讨论

CP的病因极其复杂，总的来说，大致分为生物力学和生物化学两大类，其中生物力学是导致CP的主要致病因素。因此，生物力学调整是治疗CP的关键环节[11,12]。目前临床上治疗CP以保守治疗为主，治疗手段主要是物理因子和膝关节功能训练。单纯采用物理因子治疗CP，虽然取得了良好的即时效果，但远期效果不佳。而在物理因子治疗的基础上联合膝关节功能训练，不仅即时效果得以保留，因髌骨的生物力学紊乱得到纠正，还在一定程度上提高了CP的远期治疗效果[4]。然而，基于整体康复的观点，单纯采用膝关节功能训练治疗CP仍有较高的复发风险。同时，Kumar H等研究[13]发现膝骨性关节炎疼痛导致的相关步态模式，还会影响邻近负重关节（如髋关节和踝足）的生物力学排列，反过来又会加重膝骨性关节炎的疼痛，他们指出不仅要专注于膝关节局部的治疗，还要注意纠正影响膝骨性关节炎发生发展的邻近关节的生物力学异常[14]。因此，如果想更为彻底地治疗CP，达到良好的远期效果，整个下肢的生物力学调整至关重要。

在本研究结果中，治疗1周后，两组患者VAS评分、LKSS评分均较治疗前显著改善，但观察组上述评分虽优于对照组，却无统计学差异，提示单纯膝关节功能训练确实可减轻CP患者的疼痛、提高膝关节功能。然而，由于治疗时间短，观察组邻近关节生物力学调整尚未充分显现出其治疗效果，以至于上述评分虽优于对照组，但无统计学差异。治疗8周后，两组患者VAS评分、LKSS评分均显著优于治疗1周后，且观察组上述评分显著优于对照组，说明随着治疗时间延长，膝关节周肌肉力量逐渐趋于平衡，髌骨运动轨迹逐渐趋于正常，所以CP患者的疼痛基本消失，膝关节功能显著提高。同时，由于邻近关节生物力学调整逐渐显现出其治疗效果，所以观察组上述评分显著优于对照组。在6个月随访时，观察组VAS评分、LKSS评分显著优于治疗后8周，说明下肢生物力学基本恢复正常，软骨损伤进一步修复。然而，同期对照组上述评分较治疗8周后显著退步，考虑可能由于邻近关节异常生物力学未得到纠正，在膝关节功能训练停止后，又对膝关节产生了不良影响，导致CP复发的缘故。

本研究对照组治疗1周、8周及6个月随访时Q角与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组治疗1周Q角与同期观察组比较，差异无统计学意义（P>0.05），而治疗8周、6个月随访时Q角显著劣于同期观察组。观察组治疗1周Q角与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），而治疗8周Q角显著优于治疗1周，而显著劣于6个月随访时。这说明单纯膝关节功能训练很难改善下肢生物力学，而增加下肢生物力学调整后，Q角得到显著改善，且随着治疗时间延长，改善的越明显。Q角，是股四头肌和髌腱拉力矢量之间形成的角度，已被公认为评估膝关节生物力学的关键指标。Q角的大小取决于髂前上棘、髌骨和胫骨结节的位置，可见，下肢包括骨盆在内的生物力学变化都会引起Q角的变化。Q角越大，股四头肌对髌骨的侧向拉力越大，会干扰股骨滑车沟内髌骨的正常运动轨迹，导致髌骨软骨磨损，从而产生CP[15,16]。因此，本研究以引起Q角变化的结构因素为出发点，阐述下肢生物力学整体调整治疗CP的潜在机制，主要包括以下4点：(1)足弓塌陷：由于水泥地面较硬或体重超标等因素，足弓塌陷较为常见。当足过度旋前时，距骨内翻跖屈，踝关节背屈受限，而为保证背屈功能，胫骨出现代偿性外旋，股骨相对胫骨内旋，Q角增大[17]。因此，本研究则采用训练足底内在肌、胫骨后肌等，放松胫骨前肌、小腿三头肌、腓骨长短肌及足底筋膜等方式纠正足弓塌陷。(2)外展外旋及屈髋肌力量不足：长期久坐，屈髋、伸髋肌肉均薄弱，一方面外展外旋功能不足，内收肌相对紧张，股骨出现内收内旋，而为保证行走时足尖朝前，胫骨出现代偿性外旋，Q角增大；另一方面外展屈髋不足，阔筋膜张肌及髂胫束代偿臀中肌、髂腰肌功能，而髂胫束的止点，不只是胫骨外侧髁，还与髌骨外侧支持带相连，从而导致髌骨外侧拉力增大。本研究则采用强化外展、外旋及屈髋肌，主要训练臀中肌后束、髂腰肌，放松阔筋膜张肌、髂胫束及内收肌等[8]。(3)骨盆旋转：骨盆一侧旋前，一侧旋后均可导致Q角增大，当患侧骨盆旋前时，整体下肢相对骨盆外旋，当绕同一轴旋转时，胫骨相对股骨的外旋角度更大，Q角增大。本研究采用强化内侧腘绳肌、内收肌及臀中肌前束，促进骨盆旋后、股骨内旋；当患侧骨盆旋后时，整体下肢相对骨盆内旋，而为保证行走时足尖朝前，胫骨发生代偿性外旋，Q角增大。本研究采用强化屈髋肌群、臀中肌后束，促进骨盆旋前、股骨外旋[15]。(4)胫骨外旋：上述3种治疗机制最后均引起胫骨代偿性外旋，Q角增大，髌骨失稳。可见，胫骨旋转对髌骨稳定性有较大的影响[18]。本研究采用强化内侧腘绳肌、腘肌及缝匠肌，促进胫骨内旋。

综上所述，下肢生物力学整体调整较单纯膝关节功能训练具有更好的远期效果，值得临床推广应用。然而，本研究仍存在不足之处，即样本量较少、随访时间仍不足，后期将增大样本量、延长随访时间来进一步佐证本研究结论。

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文章来源:周艳平,徐伟,伍诗,等.下肢生物力学调整治疗髌骨软化症的临床效果[J].中医康复,2024,1(05):20-23+27.