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慢性肾脏病患者钾摄入量与死亡率及肾脏病进展剂量-反应Meta分析

2024-04-15 26 上传者：管理员

摘要：目的系统评价慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者的钾摄入量与死亡率及肾脏病进展的剂量-反应关系。方法计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM数据库，检索关于CKD患者钾摄入量与死亡率、肾脏病进展的研究，检索时限均从建库至2023年8月31日。由2名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后，采用R 4.2软件进行Meta分析，采用限制性立方样条函数和广义最小二乘估计方法进行剂量-反应Meta分析。结果共纳入14项队列研究，包括53 694例患者。线性Meta分析结果显示：钾摄入量与CKD患者死亡风险无显著相关(RR=0.875,95%CI:0.746～1.027,P=0.100)。剂量-反应分析结果显示：CKD患者钾摄入量与全因死亡率之间存在L型非线性关系(非线性检验P=0.010)；钾摄入量与CKD进展无明显的非线性趋势(非线性检验P=0.226)，线性趋势结果显示CKD患者钾摄入量每增加一个单位，CKD进展风险降低21.6%(RR=0.784,95%CI:0.625～0.983,P=0.031)。结论当前证据表明过低的钾摄入量不利于降低CKD患者的死亡与肾脏病进展的风险。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。

关键词：
剂量-反应关系
慢性肾脏病进展
死亡率
细胞生长
钾摄入量
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钾是人体必需的电解质，有维持细胞生长和酸碱平衡、保证酶系统的正常运作、进行DNA与蛋白质合成的作用。人体正常血钾浓度为3.5～5.0 mmol/L，受膳食钾、肾功能、药物及酸碱状态的影响，主要经肾脏排泄[1]。慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者由于肾脏损伤，导致钾离子蓄积，易造成心律失常、死亡等不良结局。故针对CKD饮食的建议常包含钾摄入限制[2]：最初，改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)推荐CKD 3～4期患者钾摄入量应<2.4 g/d[3],2012年修改为仅限制高钾血症人群的钾摄入量<3.0 g/d[4]，而最新营养指南未明确推荐CKD患者钾摄入量；临床实践中，实际体质量、理想体质量和2000～2500 mg/d的设定范围等都可作为计算钾摄入量的依据[5]。指南的变化与实践的差异显示出一个问题——限制CKD患者钾摄入的有效性和必要性究竟有多大？目前有Meta分析显示钾摄入量与血钾无显著相关，但还不清楚限制钾摄入是否有益于降低死亡与CKD进展风险。本研究旨在通过系统综述的研究方法，探究钾摄入量与死亡率及CKD进展的关系。

1、资料与方法

研究方法依据“系统综述和Meta分析的首选报告项目”[6]制定。Meta分析注册为系统综述与Meta分析研究计划国际注册平台(INPLASY202380034)。

1.1纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究类型为队列研究；(2)研究对象为任何阶段的CKD患者；(3)暴露因素为钾摄入量；(4)结局指标为全因死亡率或CKD进展情况；(5)至少随访1年；(6)报告了危险比(HR)及95%可信区间(CI)总体与各组的死亡或CKD进展人数、钾摄入水平、随访时间，或报告的数据足以估算。

排除标准：(1)非中、英文文献；(2)无法获取全文或未报告所需数据，且联系原作者无果的文献。

1.2文献检索策略

检索策略由研究者共同制定：以美国国立医学图书馆《医学主题词表(MeSH)》及中译本为依据，运用PubMed中MeSH查找英文主题词与自由词，运用CBM的主题检索查找中文主题词与款目词。检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science等英文数据库，CNKI、WanFang Data、VIP、CBM等中文数据库，时间为建库至2023年8月31日。检索方式为主题词结合自由词，根据不同数据库的特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献。英文检索词包括：potassium intake、estimated potassium、potassium excretion、urinary potassium、chronic kidney disease、renal dialysis、kidney transplantation、mortality、CKD progression等；中文检索词包括：饮食钾、膳食钾、钾摄入、尿钾、慢性肾脏病、血液透析、腹膜透析、肾移植、死亡率、肾脏病进展。

1.3文献筛选与资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。通过讨论或第三方解决分歧。先剔除重复文献，阅读文题排除主题不相关的文献，再阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过联系原始研究作者获取所需信息。提取内容：第一作者姓名、发表年份、研究地区、随访时间、样本量、钾摄入量分组、各组病例数、钾摄入水平、HR及95%CI等。研究报告多个调整模型时，选择协变量调整最多的模型。

1.4纳入研究的质量评价

纳入研究的质量由2名研究者采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)进行评估，纳入得分≥6分的研究。通过讨论或第三方解决分歧。

1.5统计学方法

采用R 4.2软件进行数据综合及统计学分析。Meta分析采用HR及其95%CI为效应分析统计量，均转换为“g/d”增长对应的效应值。通过I2定量结合Q检验的方式对纳入文献进行异质性评估，I2>50%及P<0.05表示具有较大异质性。若各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型，P<0.05为差异有统计学意义。

剂量-反应Meta分析：纳入分组≥3组的研究，以最低组为参照组，对HR、95%CI及钾摄入量均值或中位数进行分析，均值未汇报者取该组最高和最低值的中点。采用四节点限制性立方样条函数(节点位置为5%、35%、65%、95%)和广义最小二乘法构建非线性模型，通过Wald检验进行非线性检验，P<0.05认为两者存在非线性剂量-反应关系。应用漏斗图、Egger’s检验和Begg’s检验进行发表偏倚检验。敏感性分析使用逐一剔除法进行。

2、结果

2.1文献检索与筛选结果

初步检索获得文献610篇，经阅读标题、摘要及全文，最终纳入14项研究，流程图详见图1。

2.2纳入研究的基本特征与质量评价

本研究包括14项队列研究，共53 694名参与者，其中死亡4528例，CKD进展5176例，详见表1[2,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]。

表1纳入文献的基本特征与质量评价

图1文献筛选流程

2.3 Meta分析结果

2.3.1钾摄入量与全因死亡率

本研究共纳入14项研究，其中8项研究进入钾摄入量与CKD患者死亡风险的Meta分析，结果显示钾摄入量最高组与最低组的全因死亡率无显著差异(RR=0.875,95%CI:0.746～1.027,P=0.100)，见图2；非线性剂量-反应Meta分析结果表明钾摄入量与全因死亡率呈现L型相关(非线性检验P=0.010)：钾摄入量<3 g/d时，二者呈负相关，之后关联不再显著，见图3。按患者是否已进行肾替代疗法、钾摄入量评估方法、随访时长、样本量大小进行的亚组分析显示钾摄入量与CKD患者全因死亡率无显著相关(均P>0.05)，详见表2。

2.3.2钾摄入量与CKD进展

本研究纳入的14项研究中，有8项进入钾摄入量与CKD进展的Meta分析。结果显示剂量-反应分析表明无显著的非线性趋势(非线性检验P=0.226)，而线性Meta分析示钾摄入量与CKD进展呈线性负相关(RR=0.784,95%CI:0.625～0.983,P=0.031)，即钾摄入量每增加一个单位，CKD进展风险降低21.6%，见图4。按研究地区、样本量大小及随访时长行亚组分析，结果显示亚洲地区钾摄入量与CKD进展呈显著负相关(P<0.05)，详见表2。

图2钾摄入量与死亡风险关系的森林图

图3钾摄入量与死亡及CKD进展风险的剂量-反应关系

2.4敏感性分析与发表偏倚检验

采用逐一剔除法进行敏感性分析，结果显示：每排除一项研究，I2及P值均提示仍有较大异质性，说明异质性并非由某一项研究导致；亚组分析仍无法明确异质性来源。漏斗图结合Egger’s检验(全因死亡率P=0.348,CKD进展P=0.017)和Begg’s检验(全因死亡率P=0.905,CKD进展P=0.275)，提示存在发表偏倚的可能性。

3、讨论

本研究显示较高的钾摄入对CKD患者肾功能具有保护作用，既往研究也表明低钾饮食反倒不利于提高生活质量[20]。另外，KDIGO指南中建议同时限制多个营养素的做法忽略了营养素之间的相互作用，难以执行[21]。故2020年美国营养与饮食协会提出可参考的综合策略：CKD 5期非透析患者与移植后患者实行地中海饮食；CKD 1～4期患者，应增加水果和蔬菜的摄入量以降低体质量、血压和净酸产生[22]。

表2钾摄入量与死亡率、CKD进展风险的亚组分析

图4钾摄入量与CKD进展风险关系的森林图

本研究似乎表明钾摄入越高越有利于降低不良结局风险，但需要注意：图3中，钾摄入量在升高至3 g/d后差异无显著意义，这代表纳入文献数据不足以支持>3 g/d的钾摄入量与死亡率存在关联，而非钾摄入越高越有利于死亡风险降低。临床上亦不鼓励CKD患者高钾饮食。2022年发表的Meta分析综合此前7项相关研究得出：尽管未限钾组与限钾组的疾病进展及死亡风险无显著差异，但前者的血钾较限钾组高0.22 mmol/L[23]。因此，为避免高钾血症，不可盲目增加CKD患者的钾摄入量。

本研究纳入文献存在异质性，可能是地区不同所致：相比美洲地区，亚洲钾摄入量与CKD进展呈明显负相关趋势，这可能是由于不同人种对钾摄入的耐受程度存在差异[24,25]。研究纳入人群的CKD分期与合并疾病亦为异质性的来源：不同CKD分期的患者肾损伤程度不同，排钾能力有所差异；肾移植患者钾摄入量不足与不良预后密切相关[8]；钾离子有益于维持血压与血糖稳定，对高血压与糖尿病有益[15,16]。此外，钾摄入量的评估方法存在信息偏倚：24h尿钾法是评估钾摄入量的“金标准”，但经尿排钾的占比受肾脏损伤程度的影响，可能低估CKD患者的钾摄入量；FFQ则易产生回忆偏倚。对结局指标的定义不同也可能是异质来源：有文献对“肾脏病进展”的定义为“进入慢性透析或肾脏移植”[11,13],一些研究通过估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)对“肾脏病进展”进行定义[15,16],更多则是将二者结合，如“进入慢性透析或eGFR降低≥30%”[9,12,14,18]。

本研究的局限性：(1)仅检索中、英文文献；(2)纳入研究来自美洲与少数亚欧国家，适用范围较窄；(3)部分研究因数据报告不完整仅进行线性Meta分析，未纳入剂量-反应分析；(4)纳入研究为观察性研究，对因果关系的推断可能受研究设计影响而不准确；(5)纳入文献数据无法对高钾血症、CKD分期、合并症等混杂因素加以分析。

综上所述，现有证据提示CKD患者钾摄入量不应过低，但对于晚期与伴有高钾血症的患者需要个体化限钾饮食。另外，需开展高质量的研究，通过实验室建模与临床研究进一步证实钾摄入的利弊，确认钾摄入量的在不同CKD分期的安全范围。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。

作者贡献：冯倩：研究设计、文献查阅、统计分析及论文撰写；朱梦霞：文献查阅、筛选及质量评价；李淑贤：文献查阅、筛选及资料提取整理；齐士坤：数据整理与统计分析；韩晓苇：论文审校与指导。

利益冲突声明：本文作者无相关利益冲突。

参考文献:

[22]美国营养与饮食学会,美国肾脏病基金会. 2020营养和饮食学会/NKF临床实践指南:慢性肾脏病患者营养[EB/OL].

文章来源:冯倩,朱梦霞,李淑贤,等.慢性肾脏病患者钾摄入量与死亡率及肾脏病进展的剂量-反应Meta分析[J].中国血液净化,2024,23(04):262-267.