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慢性病基层治理网络、治理工具和治理路径

2024-03-05 23 上传者：管理员

摘要：慢性病基层治理网络包括外部治理、属地管理、自我管理三个层级，多元主体有各自的权利、责任和诉求，三个层级及其联动分别有不同的治理目标。围绕治理目标的达成，可以调度使用不同的治理工具，形成有效的治理路径。在外部治理层面，加强部门协同和赋能基层；在属地管理层面，注重塑造价值，聚合资源和借力思维；在自我管理层面，实现外力引导得当和调动内生动力；在三者联动上，强调做大阵地和做强枢纽，最终实现善治。

关键词：
基层治理
慢性病
治理工具
治理效能
防治体系
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随着生活环境和生活方式改变、人口老龄化和城镇化快速推进，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为我国居民健康的首要威胁。在深入推进健康中国建设的进程中，国家出台了《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等重要政策，慢性病防治体系不断完善，但总体防治形势依然严峻，尤其在基层落地“最后一公里”上仍存在障碍。当前，国家大力推进基层治理体系和治理能力现代化，为完善慢性病基层治理提供了新的契机。为此，应健全慢性病基层治理网络，运用好各类治理工具，提升慢性病基层治理效能，助力健康中国建设。

1、慢性病基层治理的内涵

慢性病起病隐匿，病程长且迁延不愈，往往病因复杂，需长期治疗，给患者、家庭及社会带来沉重负担。相对于其他疾病，慢性病的防治具有显著特征。首先，强调健康生活方式，包括养成良好的饮食习惯、定期参加体育健身活动、避免吸烟和过度饮酒等。其次，强调早发现和早干预，通过定期体检和筛查，及早发现慢性病及其风险因素，并采取相应的干预措施，避免疾病进一步发展。最后，强调规范管理，在基层建立健康管理体系，包括定期的医疗检查、健康宣教、药物管理和病情监测等，为患者提供全面的疾病管理和个性化治疗方案，控制疾病进展，提高患者生活质量。一个强有力的慢性病基层治理体系，将充分契合以上慢性病防治特征，将慢性病的医疗救治、健康管理、科学生活方式养成等在“最后一公里”集成落地。即在乡镇、村以及城市街居属地范围，不同的行为主体各负其责，相互合作，形成慢性病基层治理网络，行政管理和基层自治紧密衔接，健康治理和公共治理有机融合，运用科学的治理工具，实现健康共商共建、共治共享。

2、慢性病基层治理的网络

2.1 慢性病基层治理网络的三个层级

慢性病基层治理网络中，主体多元，纵横交错。综合来看，主要包括三个层级（见图1）。

图1 慢性病基层治理的网络

一是外部治理层级，包括医疗、医保、医药、体育相关部门，组织、政法、社工、民政等部门，以及发改、财政、教育、宣传、科技等部门，每个部门的政策形成一个“条线”作用于属地管理层级，即“上面千条线”。二是属地管理层级，即乡镇、村和城市街居属地范围内的基层党委政府和群众性自治组织、医疗卫生机构和服务团队、社会组织和志愿者、经济组织等，形成“下面一张网”，承接外部治理层面的各项政策。三是自我管理层级，即居民、家庭，发挥“自己是健康的第一责任人”职能，与其他两个层级合力改善健康。

2.2 各主体的权责和诉求

慢性病基层治理网络三个层级中，各主体都有自身的权责和诉求（见表1）。外部治理层级中的各部门，依据职责分工推动基层慢性病防治各项工作。属地管理层级中的各主体在属地平台上合力推动慢性病防治，例如乡镇党委政府执行外部治理层级各部门要求，负责基层慢性病防治的领导和组织；村（居）委会及其下设的公共卫生委员会发挥自治功能；医疗卫生机构提供医疗卫生服务；经济组织、社会组织和志愿者依据职能发挥作用。自我管理层级中的居民和家庭加强自我健康管理，形成健康的生活方式。

表1 慢性病基层治理网络中的主体及其权利、责任、诉求

2.3 慢性病基层治理网络的几个枢纽

在慢性病基层治理的外部治理、属地管理和自我管理层级之间存在几个枢纽，其作用至关重要。首先，外部治理和属地管理之间的枢纽是乡镇（街道）健康干部，将各条线有关慢性病的政策汇聚至属地责任。其次，属地管理和自我管理之间的枢纽是家庭医生团队或慢性病管理中心，统筹属地范围内的医疗卫生资源，提供慢性病相关健康服务。最后，在属地管理层级，健康治理和公共治理也相互交织，通过健康专干或健康协调员，衔接事务性自治工作和专业性健康工作。

3、慢性病基层治理的工具

工欲善其事，必先利其器。治理工具是连接治理主体的桥梁，是各种方法、手段、技术、策略、实现机制和制度安排的集合[1]。在慢性病基层治理过程中，可以运用以下工具。

3.1 强制型工具

强制型工具是指党和政府通过自身权威及强制性力量，对慢性病基层治理中的失序、不规范行为予以规制，规定和约束目标群体行为，从而实现慢性病基层治理目标[2]。在慢性病基层治理中，强制型工具包括政治动员、党建考核、法律强制和行政命令等。

3.2 约束型工具

约束型工具是指通过权力限制、监督、考核、处罚等方式，对慢性病基层治理中党委政府的具体措施、实际成效进行考评，以及对领导干部失职失责的行为进行问责和纠正。在慢性病基层治理中，约束型工具主要包括考核问责、约谈等。

3.3 激励型工具

激励型工具又称经济性工具或市场化工具，是指在社会治理活动中，以尊重市场机制为出发点，利用经济刺激措施或者工商管理技术，引导目标群体达成社会治理目标的各种方法、手段、实现机制和制度安排。在慢性病基层治理中，激励型工具包括财政补贴、目标管理、绩效管理、标杆管理等[3]。

3.4 引导型工具

引导型工具是指治理主体采取的一系列引导性措施，达到某一治理目标。在慢性病基层治理中，引导型工具包括基于助推理论的行为引导、说服教育等。

3.5 赋能型工具

赋能型工具是指以基层政府为主要赋能主体，凝结重要治理要素为多元治理主体赋能，能够促使治理主体提升能力、激发治理要素活力和改进治理整体效能的机制和手段[4]。在慢性病基层治理中，赋能型工具主要包括标准化、智慧化、数字化、信息化、购买服务、人员培训等。

3.6 资源调节型工具

资源调节型工具是指能够优化资源配置、平衡资源分布不均问题、促进区域资源紧密结合的基层治理手段和方式。在慢性病基层治理中，可以通过区域化党建、巡诊、网格化等方式调节资源。

3.7 自我管理型工具

自我管理型工具是指患者通过管理自身行为，保持和促进自身健康，减少疾病对生理、心理、精神影响的方法和手段。患者的自我管理行为主要包括症状监测、饮食控制、体育锻炼、遵医嘱用药等[5]。在慢性病基层治理中，自我管理工具主要包括基于社会支持理论的同伴支持、同伴连带教育和知己管理等[6]。

4、慢性病基层治理的作用机理及现实困境

4.1 慢性病基层治理的作用机理

慢性病基层治理网络的三个层级及其联动分别具有不同的治理目标。围绕治理目标的达成，可以调度使用不同的治理工具，形成有效的治理路径（见表2）。

表2 慢性病基层治理的作用机理

首先，外部治理要通过法律实施、政策推动等，加强各部门对慢性病防治政策的协调协同和政策落地实施的考核问责，同时通过标准化、信息化等工具赋能基层，通过政治动员调动个人和家庭的积极性。其次，属地管理要以宣扬慢性病健康管理的方式塑造价值，通过区域化党建、约谈、经济激励、说服教育等多种方式，聚合并用好社区内现有公共服务资源和医疗卫生资源。再次，自我管理要用好社会支持网络，充分调动个人和家庭管理健康的积极性，同时外部的引导和助推至关重要。最后，慢性病防治要做大阵地，吸纳一切可吸纳的资源；要做强枢纽，释放各层级的活力，在此过程中用好标准化、信息化、网格化、考核与问责等工具。

4.2 慢性病基层治理的现实困境

比照慢性病基层治理的作用机理，当前实践面临一系列困境，尤其是治理工具运用不善，导致慢性病防治“最后一公里”难以落地（见表3）。

表3 慢性病基层治理的问题和症结

在做大阵地方面，当前慢性病防治更多是卫生健康部门和医疗卫生机构的职责，对基层群众性自治组织而言，健康工作不是其核心职能，而且当前公共卫生委员会的作用未充分发挥，社会力量、经济主体的积极性未充分调动，群众自我健康管理意识未充分激发。

在塑造价值方面，大健康理念尚未深入人心，健康融入所有政策、共商共建的氛围不足。很大一部分慢性病患者是老年人，习惯于医生管理、药物干预，自我管理意识薄弱，没有树立“最好的医生是自己”的理念。

在聚合资源方面，引起人大、政府、村（居）委会等领导重视的运作不足，争取自治协调员岗位的力度不足，开展社区慢性病健康管理的经济资源争取不足，对专业协（学）会、患者组织、志愿组织和志愿者的动员不足，基层医疗卫生服务资源进社区难。

在做强枢纽方面，乡镇（街道）的健康专业力量不足，同时无论是家庭医生团队还是县域慢性病管理中心，都难以整合慢性病防治的资金、服务和职责，未能实现慢性病一体化防治。公共治理与专业治理衔接不足，家庭医生团队和社会工作者未建立起互联互动机制，健康服务和公共服务双向融合不足。

在自我管理方面，与国外相比，慢性病自我管理小组推进滞后，社会支持网络还不发达。在政策上，对促进慢性病患者合理行动的心理暗示和政策干预均不足。可见，当前慢性病患者的自我管理既缺乏内生动力，又缺乏外部引导。

在外部治理方面，慢性病防控政策和行动计划的部门协同较差，难以形成政策合力。用于慢性病防治的各渠道资金联合联动不足，全生命周期、健康全过程服务的接续性、连续性不佳。同时，用于基层慢性病防治的标准、指南等开发不足，信息化应用不充分。

5、慢性病基层治理的路径

5.1 外部治理：部门协同，赋能基层

一是用好抓手，加强部门协同。通过党委政府党建考核，发挥《基本医疗卫生与健康促进法》第八十八条和九十条关于建立部门之间协调沟通机制、履职不力约谈整改的法律强制作用，以及推动政策下发、上级检查等行政命令的实施，加强卫生健康、疾控、医保、财政、发改、社会综治等部门协同，推进目标管理、绩效管理、标杆管理，推动慢性病基层治理各项政策协调衔接和落地实施。

二是用好政治动员、标准化和信息化工具，充分赋能基层。制定慢性病基层治理的标准、指南，推动智慧化、数字化、信息化应用，例如“智慧社区”平台设立慢性病管理模块，通过标准化和信息化建设，加强慢性病基层治理的工作规范化。深入推进爱国卫生运动等政治动员，加强基层各主体对慢性病防治的重视程度和推进力度，推进健康共建共享。

5.2 属地管理：塑造价值，聚合资源，善于借力

一是潜移默化，塑造慢性病防治的价值。基层党委政府和群众性自治组织要通过组织典型宣讲、张贴海报、媒体宣传等方式，积极塑造价值，使慢性病防治理念深入人心，促进全社会参与慢性病基层治理。

二是动员并聚合各类有利于慢性病防治的公共资源和医疗资源。基层党委政府通过区域化党建、约谈、经济激励、说服教育等多种方式，聚合慢性病基层治理的领导资源、财政资源、经济资源、社会服务资源、医疗卫生服务资源等，领导并调度各方开展慢性病健康教育和健康管理。

三是借力村（居）委会自治平台优势。充分借力镇街社工站、智慧社区信息系统、社区办公场所、养老服务驿站、儿童之家、残联温馨之家、共青团青年会等资源，与医疗卫生服务资源有效对接，促进全民参与慢性病基层治理。

5.3 自我管理：外力引导得当，调动内生动力

一是借鉴国外经验，保证外力引导得当。助推理论是建立在行为经济学和积极心理学基础上的一种新兴的行为干预理论，能够帮助慢性病患者在有限理性下做出有利于自身健康的决策[7]。国外实践包括与慢性病患者签订承诺协定表，并在达成目标时给予一定的经济激励，开发智能化手机游戏，利用其中的故事情节为患者提供个性化锻炼计划等，在我国基层慢性病治理中值得借鉴。

二是总结实践经验，催生自我健康管理的内生动力。社会支持理论认为，具有相同疾病或者类似身体状况经历的人在生活实践、疾病管理和情感方面互帮互助，能够提升其就医、用药、锻炼的依从性[8]。在实践中，各地推进的慢性病自我健康管理小组即是调动患者自我管理的有效方式。

5.4 三者联动：做大阵地，做强枢纽

一是多措并举，尽量做大阵地。调动所有相关政府部门、社会组织、经济组织、群众参与慢性病防控的积极性，明确在乡镇政府、街道办事处内设立卫生健康部门或专岗，负责乡镇（街道）内的慢性病防治具体工作。用好基层自治的各类资源，例如争取财政保障公益性岗位用于健康社工队伍建设，健全公共卫生委员会的组织体系和工作机制，推进慢性病基层治理相关事务。

二是充分赋能，努力做强枢纽。加强针对枢纽的政策引导和能力建设，使乡镇（街道）健康力量担负起上联下达、统筹调度资源的责任；家庭医生团队或慢性病管理中心统筹好属地范围内财政、医保、慈善资金、社会资本等资金来源，整合慢性病防治的院前、院中、院后服务，运用标准化、信息化、网格化等手段，落实好相关考核与问责；健康社工对接好村（居）委会服务，做好行政管理和协调事务，从而充分引导释放慢性病基层治理网络的活力，以善治推动居民健康产出的提升。

参考文献:

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[3]周超,毛胜根.社会治理工具的分类与型构---基于社会治理靶向和行动逻辑的分析[J].社会科学,2020(10):43-52.

[4]何得桂,武雪雁.赋能型治理:基层社会治理共同体构建的有效实现方式---以陕西省石泉县社会治理创新实践为例[J].农业经济问题,2022(06):134-144.

[5]王晓萱,张振香,林蓓蕾,等.助推理论在慢性病自我管理中的应用现状与推广建议[J].中国全科医学,2022,25(28):3488-3492.

[6]梁丹,车荣飞,范冠华.基于新技术模式运用的同伴连带教育在糖尿病管理中的研究进展[J].中国健康教育,2021,37(02):149-152.

[7]苏玉菊.“新公共卫生”法律规制模式研究---基于治理的视角[M].北京:法律出版社,2015:128-136.

[8]仲学锋.基于社会支持理论的糖尿病自我管理研究进展[J].中国健康教育,2021,37(12):1117-1120.

基金资助:中国卫生经济学会科研课题“心脑血管疾病的基层治理研究”(2209457);

文章来源:宋大平,张玉鹏,崔雅茹等.慢性病基层治理网络､治理工具和治理路径[J].卫生经济研究,2024,41(03):5-9.