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“肝常有余”理论探讨化肝煎治疗儿童慢性咳嗽思路

2024-04-22 11 上传者：管理员

摘要：[目的]基于“肝常有余”理论，探讨化肝煎治疗儿童慢性咳嗽思路。[方法]通过查阅中医古籍和现代文献资料，并结合临床实践经验，从“肝常有余”理论与儿童的生理、病理联系着手，探讨儿童慢性咳嗽的病因病机、症状特点和论治规律，并阐释化肝煎的来源、方义及其在儿童慢性咳嗽中的应用，并附验案一则加以佐证。[结果]“肝常有余”理论分别阐述了儿童的生理和病理特点，生理上的“有余”体现了小儿良好生长发育的生理机能状态；病理上的“有余”指生理上的“有余”可在各种因素作用下转化为病理上的“亢盛”表现，是小儿疾病向“易实”转化的病理基础。由此探索小儿慢性咳嗽的病因通常与感受外邪、饮食不适、情志不遂等因素有关，核心病机多为肝郁化火，木火刑金，症状特点多表现为春季多发、情志异常、夜间发作、病程日久，治疗本病的关键在于调肝，同时联合治肺诸法，以达肝肺同治。化肝煎的主要功用是疏肝解郁、降逆散火，符合小儿慢性咳嗽的核心病机特点，临证可加减使用。文末所举小儿慢性咳嗽医案辨证为肝郁化火、木火刑金证，治以疏肝泻火、化痰止咳为主，方用化肝煎加减取得了较好的临床疗效。[结论]“肝常有余”理论可用于指导儿童慢性咳嗽的治疗，运用化肝煎治疗儿童慢性咳嗽有据可循，疗效显著，可为今后中医药早期干预与治疗儿童慢性咳嗽提供更为广阔的思路和方法，以提高临床疗效。

关键词：
中医理论
化肝煎
慢性咳嗽
木火刑金
肝常有余
肝郁化火
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慢性咳嗽常以咳嗽为唯一或主要的临床表现，持续或反复发作，病程大于4周，胸部X线摄片多未见明显异常[1]。研究认为，我国儿童慢性咳嗽最主要的病因是咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syn⁃drome,UACS）和感染后咳嗽（post⁃infected cough,PIC)[2]。目前现代医学对于此病尚缺乏特异性治疗手段，常规给予抗感染、糖皮质激素、支气管扩张剂等药物治疗，但长期疗效不佳。儿童慢性咳嗽具有反复发作、迁延不愈等特点，严重影响着患儿的生长发育和学习生活，同时也加重了家庭和社会负担。中医在治疗慢性咳嗽方面具有独特优势，值得深入研究。

儿童慢性咳嗽属于中医“咳嗽”“久咳”“顽咳”等范畴，传统上多将其病因病机分为外感、内伤两大类，由外感六淫侵袭，或饮食不节、情志异常等内伤杂病累及于肺，以致肺失宣降，肺气上逆作咳[3]，其病位主要在肺，且与脾胃、肝、肾等脏腑相关。笔者根据临证学习所受教益，认为儿童慢性咳嗽的病因病机多符合儿童“肝常有余”的生理病理特点，故兹基于“肝常有余”理论探讨儿童慢性咳嗽的病因病机，并分析化肝煎治疗此病的思路方法，以飨同道。

1、“肝常有余”理论与儿童的生理、病理特点联系

1.1“肝常有余”理论溯源

“肝常有余”之说最早源于北宋著名儿科医家钱乙，其根据小儿肝气有余，容易发生实变的发病特点，在《小儿药证直诀》中提出“肝气有余，易生实变”[4]，并制定泻清丸等泻肝方，促进了“肝常有余”学说从理论向临床实践的发展。在此基础上，元代医家朱丹溪[5]也提出“肝只是有余”观点，但主要是从病理上总结小儿容易出现肝有余的发病特性。明代著名医家万全提出“二有余，三不足”[6]的理论观点，更加明确地运用“肝常有余”理论分别阐述小儿的生理和病理特点，这对于掌握小儿疾病发生发展的规律以及防治小儿疾病都有着重要的指导作用，对后世儿科临床实践产生了很大影响。

1.2“肝常有余”与儿童的生理特点联系

《素问·金匮真言论》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝……是以春气在头也。”《育婴家秘·五脏证治法总论》提出：“肝属木，旺于春，春得少阳之气，万物之所以发生者也，儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已，故曰肝有余，有余者，乃阳自然有余也。”[7]可见小儿年幼之时生机蓬勃，发育迅速，如芽之初生，如草木始萌，其多得益于肝木之气升发，少阳之气渐盛，此“有余”是指肝脏生理功能的自然属性，蕴含小儿正气渐充之意，亦是体现了小儿良好生长发育的生理机能状态。

1.3“肝常有余”与儿童的病理特点联系

肝为刚脏，体阴而用阳，“体”为阴主藏血，“用”为阳主疏泄，阳常有余而阴常不足，故肝阳、肝气常渐充有余，肝阴、肝血常亏虚不足。叶天士[8]言：“小儿体属纯阳，所患热病最多……饮食停留、郁蒸变热、惊恐内迫、五志过极，皆阳。”因此小儿乃纯阳之体，阳有余而阴不足，其生理上的“有余”可在外邪、饮食、情志内伤等各种因素作用下可转化为病理上的“亢盛”表现，故“肝常有余”是小儿疾病向“易实”转化的病理基础之一[9]。临床中多因“肝常有余”引起小儿情志异常、壮热、惊悸、抽搐等“有余”之症，同时还能影响其他脏腑，发生肝木乘土、木火刑金、冲气耗肾等病变，出现咳嗽、呕吐、夜啼等病症[10]。

2、从“肝常有余”论治儿童慢性咳嗽

2.1病因病机

《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽虽然其本在肺，但与五脏六腑均相关，小儿慢性咳嗽的病因病机尤与肝脏关系密切[11]。其病因通常与感受外邪、情志不遂等因素有关，病机多为肝郁化火，木火刑金。小儿肝常有余，肺常不足，肝阳易亢，肝风易动，若外受风热之邪，侵及肺卫，又因风气通于肝，且肝肺经脉相通，肝郁化火，引动肝风，以致肺肝二经风热为患，而发为咳嗽。情志方面，肝主疏泄，主升主动，儿童“肝常有余”的生理病理特征与儿童情绪波动较大、易受外界环境干扰的特点相吻合，杨苾等[12]医家皆认为，临床中郁怒是儿童常见的不良情志。肝生于左，肺藏于右，肝肺升降相因，各司其职，若情志忧郁，肝气不畅，气机升降紊乱，则肺气宣发肃降失职而为咳；或情志不遂，日久化火，肝火上炎犯肺亦咳。正如朱丹溪所云“小儿易怒，肝病最多”[13]，且气有余便是火，肝失疏泄，郁而日久化火形成“郁火”，木火刑金犯肺，肺失于宣降之职故作咳。

2.2症状特点

2.2.1春季多发

《素问·咳论》曰：“人与天地相参，故五脏各以其时受病，非其时，各传以与之……乘春则肝先受之。”人与自然界相互通应，肝应春季，小儿肝常有余，而春季多风邪，“伤于风者，上先受之”，风邪犯肺又伤肝，故儿童慢性咳嗽多于春季发生或加重。

2.2.2情志异常

《三因极一病证方论》言：“怒伤肝者，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满，名为肝咳。”[14]指出七情内伤可致咳嗽，其中怒气伤肝诱发咳嗽则称为肝咳。临床中观察发现，多数慢性咳嗽患儿平素情绪波动较大，容易郁郁寡欢或急躁易怒，且每遇情志失调，则咳嗽容易发作或加重[15]。

2.2.3夜间发作

临床上小儿慢性咳嗽常以夜间发作或夜间加重为特征。张士卿教授认为，夜半乃子丑之时，阴阳交接，一阳初生，肝胆气旺，此时咳甚，多与少阳郁热，气机上逆有关，即木火刑金，正与小儿“肝常有余”的病理特点相关[16]。

2.2.4病程日久

研究表明，小儿情志异常非一日形成，其机体长期处于一种慢性的微炎症病理状态[17]，这通常使得咳嗽反复发作，迁延难愈，成为小儿慢性咳嗽的重要发病基础。

2.3论治规律

《丁甘仁医案》形象地指出“肺体属金，譬若悬钟，鸣声在钟，撞钟在木”[18]，因此临床中不能见咳止咳，治疗此类因“肝常有余”导致的儿童慢性咳嗽，关键还在于调肝，其主要包括清肝、疏肝、柔肝等法。《素问·脏气法时论》明确指出了治肝的用药原则：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”辛味能升散，可舒畅条达肝气，肝气不及而郁滞时可调畅气机，肝气太过逆乱时可疏导，故可选用辛味药以顺肝性、疏肝气。如若肝火上炎，肝阳上亢，亦需配伍苦寒之品清肝泻肝。在此基础上，为了防止辛散太过耗伤肝气及苦寒之品易燥化伤阴，故常可选用酸收之品以达到养肝柔肝的作用。同时陈修园[19]在《医学三字经·咳嗽》言：“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也。”故在调肝基础上也要辨证联合清肺、泻肺、润肺、止咳、化痰等治肺诸法，以达肝肺同治。

3、化肝煎方药探析

3.1化肝煎方剂溯源

化肝煎一方出自明代医家张景岳[20]的《景岳全书·新方八阵·寒阵》，分别由青皮、陈皮、丹皮、栀子、白芍、土贝母、泽泻7味药组成。本方列于此书中“郁证”“胁痛”“血证”“厥逆”“寒热”等篇，主治“怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热胁痛，胀满动血等证”。书中附加减法如下：如大便下血者，加地榆；小便下血者，加木通，各一钱五分；如兼寒热，加柴胡一钱；如火盛，加黄芩一二钱；如胁腹胀痛，加白芥子一钱；胀滞多者，勿用芍药。

3.2化肝煎方义阐释及其在儿童慢性咳嗽中的应用

化肝煎重在调肝，功用主要是疏肝解郁、降逆散火，临床用于治疗“肝常有余”所致肝气犯肺证咳嗽疗效显著。方中青皮辛温，主归肝、肺经，能破积疏肝气、泄肺降逆气[21]86；陈皮辛温，入脾胃，理气健脾、燥湿化痰，善“下气，止呕咳”[22]；栀子性寒味苦，气薄味厚，善宣郁火，除烦郁；牡丹皮性寒味辛，能益肺平肝，使“肝不升而肺气降，诸症平矣”[21]53，以解木火刑金之势；白芍性寒味酸苦，柔肝平肝，能“泄水中之火，因怒受伤之证，得之皆愈”[23]，故能伐肝、柔肝且益肺以治咳；泽泻甘淡渗湿，利水泄热，与栀子相配以清泻伏火；气分郁热易煎津成痰，土贝母性苦微寒，善解毒，止嗽消痰，开郁结。正如近贤秦伯未[24]在《谦斋医学讲稿》中对运用化肝煎治疗肝气犯肺导致咳嗽进行了方药分析：“化肝煎重在治肝，用芍药护肝阴，青、陈皮疏肝气，丹、栀清肝火，宜于肝经气火内郁所致的胸胁满痛，或气火上逆犯肺的咳吐痰血等症。因气火能使湿痰阻滞，故取泽泻导火下行，贝母化痰兼有解郁作用。”因此，诸药合用，肝气得疏，肝火得清，肺气得平，咳嗽自止，对于“肝常有余”所致的儿童慢性咳嗽恰适病机，方证对应。临证中若小儿慢性咳嗽兼咯血，可加桑白皮、地骨皮、白茅根等以肃金平木、凉血止血；属风痰较盛者，可加钩藤、僵蚕等以疏风止痉；若小儿平素食积不化者，加焦三仙、炒枳实等消食化滞，以此观其脉症，知犯何逆，随证治之。

4、验案举隅

某男童，8岁，2022年4月9日初诊。主诉：每逢春季间断咳嗽3年，加重1周。患儿既往身体瘦弱，身高低于同龄儿童，每年春季频发咳嗽，既往胸部计算机断层扫描（computed tomography,CT）检查未见明显异常，西药消炎治疗效果较差，间断咳嗽至今。1周前患儿感冒后咳嗽再次加重，当地医院检查肺CT提示肺纹理增粗，诊断为慢性咳嗽，消炎止咳治疗效不显，现为求中医治疗来诊。初诊症见夜间咳嗽明显，阵发加重，咯痰，痰量少，痰色黄白相间，痰难出时面部憋红，涕多，容易急躁易怒，上课注意力不集中，眼角多眵，口干渴，食量一般，睡眠正常，大便2日1次，偏干，小便可，舌质红苔薄黄，两边有红色点刺，苔中稍腻，脉弦滑。西医诊断：慢性咳嗽；中医诊断：慢性咳嗽，肝郁化火、木火刑金证。治法：疏肝泻火、化痰止咳，方以化肝煎加减。处方：青皮6 g，陈皮6 g，丹皮9 g，栀子8 g，白芍9 g，浙贝母9 g，泽泻9 g，芦根9 g，鸡内金9 g。共5剂草药，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2022年4月14日二诊。患儿服药后咳嗽明显减轻，咳嗽频率较少，痰量减少，口干缓解，进食量增加，大便2日1次，偏干较前改善，小便正常，舌脉同前。前方续服5剂，服法同前。

2022年4月19日三诊。服药后基本不咳，痰少，性情急躁较前明显缓和，口不干，进食量增加，大便1日1次，质正常，小便正常，舌质红苔薄黄，两边红色点刺较前减少，脉弦滑。前方续服5剂，服法同前。

按语：该患儿春季易咳，因春季多风邪，《素问·太阴阳明论》言“伤于风者，上先受之”，且肝应春季，小儿肝常有余，风邪易引动肝风并犯肺作咳。患儿症见夜间咳嗽明显，因夜半之时阴阳交接，一阳初生，肝胆气旺，此时咳甚，亦多与少阳郁热，气机上逆有关。患儿平素急躁易怒，上课注意力不集中，眼角多眵，口干渴，多为肝气郁结，气郁化火所致。肝气怫郁，肝火时动，上逆犯肺，故见咳嗽阵发加重。舌脉合参，诊断为慢性咳嗽，辨证为肝郁化火、木火刑金，予化肝煎以疏肝泻火、化痰止咳。其中青皮、陈皮疏肝理气，丹皮、栀子清肝泻火，白芍柔肝，浙贝母、泽泻化痰泻火，且加芦根以清化痰热，鸡内金健脾和胃。方药虽简，证机对应，故疗效明显，后续效不更方，守方以资巩固。

5、结语

化肝煎是临床常用的名方，其药味简单而疗效不凡，常用于治疗慢性咳嗽、慢性肝炎等诸多病症，疗效确切[25]。“肝常有余”理论与小儿的生理和病理特点关系密切，肝郁化火、木火刑金是导致小儿慢性咳嗽的常见病因病机，可运用化肝煎并临证加减以疏肝解郁、降逆散火、调肺宁嗽。可见，临床诊治需要明确病机并谨守病机，若仅仅见咳止咳，不明病因，不审病机，则难收佳效。

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基金资助:中国中医科学院广安门医院所级课题项目(HLCMHPP2023038)~~;

文章来源:王金娥,刘晓红,张皓翔,等.基于“肝常有余”理论探讨化肝煎治疗儿童慢性咳嗽思路[J].浙江中医药大学学报,2024,48(04):429-433.

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