摘要:目的:介绍目前常用合理用药评价指标及研究进展。方法:整理近年公开发表的期刊、书籍、硕士论文等,从合理用药单项评价指标、合理用药综合评价指标的测量方法及优劣势等方面进行分析。结果:采用合理用药单项评价指标评价合理用药存在一定局限性,为了满足临床及政府决策的需求,需对合理用药进行综合评价。结论:系统、全面、科学、可操作性强的综合评价指标体系的构建是未来发展的方向。
不合理用药是极为严重的全球性问题,我国基层医疗卫生机构门诊抗菌药物处方率为52.9%,注射剂处方率高达64.3%[1]。合理用药是保证医疗服务质量和合理利用医疗资源的必要条件[2]。世界卫生组织(WHO)指出,采用客观评价方法准确地监测评估用药有利于促进合理用药[3]。在此介绍了合理用药的评价指标及研究进展,旨在指导临床用药。现报道如下。
1、单项评价指标
1.1医疗机构用药调查指南
WHO联合合理用药国际网络(INRUD)[3]于1993年制订了医疗机构用药调查指南,以促进合理用药,包括核心指标及补充指标。其中,核心指标涉及3个方面:1)处方指标,包括平均处方药品数、抗菌药物处方率、注射剂处方率、基本药物比例、通用名使用率;2)患者照护关键要素,包括平均咨询时间、平均配药时间、实际配药比例、药品标识完整率、患者了解药物剂量的比例;3)机构可及性因素,包括国家基本药物目录或处方集获得性、关键药物获得率。该指标体系已广泛用于30多个国家[4],具有稳定性、可行性、信息量大的特点。指标值经过标化,可用于发现机构目前合理用药存在的问题,可在机构[1,5]、地区甚至国家间[6,7]比较,同样可用于评价干预措施有效性[8,9],也可用于基层医疗卫生机构[10,11]和其他医疗机构[12]。该指标体系同时制订了相应的指标标准[13]。
1.2医院处方点评管理规范
2010年3月3日,《卫生部关于印发<医院处方点评管理规范(试行)>的通知》(卫医管发[2010]28号)指出,处方点评是医院医疗质量持续改进和规范临床用药的重要保证,是提高临床药物疗效的重要手段。处方点评管理规范详细描述了点评方法及评价指标。评价指标遴选于WHO合理用药评价指标,包括平均处方药品数、抗菌药物处方率、注射剂处方率、基本药物比例、通用名使用率、平均处方费用。此外,增加了医疗机构处方点评小组对处方合理性的判别,包括合理处方与不合理处方,其中不合理处方包括不规范处方(15条)、用药不适宜处方(9条)及超常处方(4条)。该规范广泛应用于我国医疗卫生机构,主要用于发现临床用药中存在的问题,并进行汇总分析,提出质量改进建议,实施定期监测,提高用药安全性。通过处方点评,我国在合理用药方面取得了一定成效[14,15]。但处方点评需要大量人员、时间,且对点评小组人员专业水平要求较高,各机构人员专业水平不一,抽查处方的方式不尽相同,机构间处方合理性、可比性欠佳。
1.3其他
其他合理用药评价指标体系包括美国的Beers标准、爱尔兰的STOPP/START[16]标准,目前均已更新至2015年版,还有ACOVE标准、药物合理指数(现也可用于所有住院及门诊患者的处方评价)及荷兰的处方优化方法等[17]。用于评估是否有潜在的不适当处方和潜在处方遗漏,我国有研究同时结合Beers标准及STOPP/START标准对合理用药进行评估[18,19]。以上评价指标体系主要用于老年人用药的评估,优化了患者的临床决策,但涵盖人群不全,较局限,不能用于医疗机构全面的合理用药的评价,仅适用于单纯老年合理用药的评价。
2、合理用药综合评价指标
2.1综合指数法(简单叠加型)[20]
2011年,DONG等[21]结合数学模型与合理用药调查指标,采用综合指数法提出的合理用药处方指数(IRDP)。纳入研究的评价指标有5个,包括平均处方药品数、抗菌药物处方率、注射剂处方率、基本药物比例、通用名使用率,然后通过计算多药指数、合理使用抗菌药物指数、安全注射用药指数、通用名称指数、基本药物指数之和得出,各指标的最优水平均为1,接近1的值表示使用更合理。合理用药处方指数已广泛运用于非洲多个国家、伊朗、中国等的合理用药研究项目[20,22,23,24]。
多药指数=小于5种药的处方数/总处方数
合理使用抗菌药物指数=30%/抗菌药物处方率
安全注射指数=10%/注射剂处方率
IRDP=多药指数+合理使用抗菌药物指数+安全注射指数+通用名称指数+基本药物指数
其中,通用名称指数为通用名使用率,基本药物指数为基本药物比例。
运用IRDP综合指标对机构进行排名或聚类分析,比较机构间合理用药程度,操作简单,可行性强,在合理用药综合评价指标中运用最广泛,但尚未成为权威性评价标准。
2.2密切值法[25]
合理用药密切值法的评价过程,包括选取评价指标并计算、评价指标值标准化、确定评价指标的“最优点”“最劣点”,计算各评价对象的密切程度[26]。密切值法是解决有限方案多目标决策的有效方法,计算灵活简便,结果直观明了,可得出综合评价结果和有理论依据的排序结果。
1)评价指标的选取与计算:选取指标基于WHO合理用药评价指标,可选择抗菌药物处方率、激素处方率、注射剂处方率等指标分别计算。
2)根据公式计算原始指标标准化值。
其中,Xij为原始指标值,rij为标准化值;评价指标为高优指标时,rij取正值;评价指标为低优指标时,rij取负值。
最优点及最劣点数据集,其中,Bj为各评价指标的最优点数据集,Wj为各评价指标最劣点数据集。
4)计算各机构的密切值。
2.3权重法
权重法的评价过程包括确定评价指标、确定各评价指标的权重,计算综合评价的评分指数(GI)[27,28]。GI越高,表明机构整体合理用药情况越好。通过权重法可明确选取指标在评估合理用药中影响效力,将多个评价指标转化为能反映评价对象总体特征的信息,使评估结果更科学、客观。
2.4秩和比法
秩和比法评价过程包括构建评价指标体系、确定评价指标权重、计算秩和比[20,28]。如选用处方书写清晰率(R1)、处方填写完整程度(R2)、平均处方药品数(R3)、注射剂处方率(R4)、抗菌药物处方率(R5)、平均处方费用(R6)等,并计算各自权重。最后计算综合评价的评分指数RSRi=∑WjRi/nk(其中,Wj为各指标权重系数,k为指标个数,n为样本量)。秩和比法是复合信息的载体,容量大,可塑性强,操作简便,应用价值高。
3、结语
不合理用药包括用药过多,使用抗菌药物治疗非细菌感染,当口服药物更适合时使用注射剂,与临床指南相违背的药物和患者自我用药等[4]。用药监测和评价是促进合理用药的重要手段。目前,多数研究主要运用合理用药单项评价指标,较少使用综合评价指标,单项评价指标较成熟,应用广泛,也为改善合理用药起到了积极作用,但存在一定缺陷,其忽略了各指标对合理用药的影响程度及全面性、综合性。为解决这一问题,合理用药综合评价方法得到应用,但目前关于这方面的研究相对偏少,合理用药处方指数广泛应用于多个国家,但未进一步证实其科学性。合理用药的密切值法、权重法、秩和比法在我国应用较多,但缺乏国外的相关研究,其推广性有待进一步明确。应加强开展药品临床综合评价[29],推动形成综合评价结果产出的关联应用机制,重点从基本药物的安全性、有效性、经济性等方面开展综合评价,可结合用药依从性、可行性等进行综合评估。因此,为进一步加强合理用药,应采取适宜的防控措施,积极推进合理用药综合评价研究方法,构建系统、全面、科学、可操作性强的综合评价体系,并用于指导临床实践。
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