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病案室编码的病案信息技术对病案质量的影响分析

2024-05-08 13 上传者：管理员

摘要：目的探析应用病案室编码的病案信息技术在提升病案管理质量的效果，寻求高效的智能管理模式。方法漯河市召陵区人民医院自2020年始落实病案室编码的病案信息技术管理，对落实前后各一年病案资料管理情况进行对比，2019年1月至2019年12月间100份病案分为对照组(常规病案管理模式)，2020年1月至2020年12月间100份病案分为观察组(病案信息技术管理模式)。对两种管理模式下病案室的编码准确率、病案管理质量差异进行比较。结果观察组病案资料的病案室编码准确率显著高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。观察组病案质量管理模式评价分数显著高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。结论落实病案信息技术，有助于提升病案编码的准确率，保障病案管理质量，满足医院的发展需求，更好的为患者的健康和信息保驾护航。

关键词：
医院管理
数据支持
病案信息技
病案室编码
病案质量
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随着医学技术的发展、医学理念完善以及人们对自身权益重视程度提升，医院管理质量高低直接影响对病患的干预效果甚至是自身发展规划[1]。病案室负责管理和保管医院所有患者的病历资料，包括入院记录、诊断报告、医嘱、手术记录、检查结果等，这些病历资料对于医院的日常运营、患者治疗和医学研究都至关重要，病案室通过规范的流程[2]，确保病历资料的完整性、准确性和机密性，为医院提供可靠的数据支持；同时病案室的病历资料是医疗质量评估和医学研究的重要依据。病案的作用如此重要，越来越多医院投入大量人力、物力和资金，加快病案信息管理的电子化、智能化、现代化[3]，病案信息技术是近年来医院开始应用的新型管理手段，逐渐成为医院管理体系的重要环节。漯河市召陵区人民医院自2020年在医院病案管理中落实病案信息技术模式，现将落实管理方案前后相关数据整理报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本院自2020年始落实病案室编码的病案信息技术管理，以落实前后各一年病案资料管理情况进行对比，2019年1月至2019年12月100例病案设为对照组，2020年1月至2020年12月间100份病案设为观察组。所有病案均来自同一科室，所选病案无资料缺失，排除由于误诊而影响入院病情信息准确程度的情况。对照组病案中男性53例，女性47例；年龄22～68岁，平均(45.51±5.23)岁。观察组病案中男性55例，女性45例；年龄23～66岁，平均(45.83±5.21)岁。两组纳入病案相关基线资料差异程度分析，提示无统计学意义(P>0.05)。抽取病案后与患者联系，详细说明研究内容其表示理解并愿意配合。

1.2 方法

对照组病案采取常规管理模式，严格按照科室规范标准进行归类、整理、保存。观察组病案采取病案信息技术管理，措施包括：(1)电子病历系统，引入电子病历系统，将传统的纸质病历转化为电子形式。适当的增加关于病案信息化管理的投入，充分提升医院病案管理系统的准确性以及智能性，通过电子病历系统实现病历数据的数字化存储、快速检索和方便共享，提高病案管理效率和准确性，配合逻辑验证以保障整体的安全性。(2)医院信息系统(HIS)，建立医院信息系统，集成病案管理、挂号、收费、药房、检验、影像等功能模块。实现病案管理的全流程信息化管理，减少信息冗余和重复录入。(3)自动化编码工具，采用自动化编码工具，通过智能算法和自动识别技术，将病历中的各种诊断、手术和治疗等信息快速准确地进行编码。(4)数据质量控制与审核，建立数据质量控制和审核机制，对病历数据进行验证、审核和规范化处理。确认数据的完整性、准确性和合规性，及时发现和修正问题，保障病案数据的质量和可靠性。(5)数据分析与决策支持，通过病案信息技术进行数据分析，根据病案数据的统计和分析结果，提供决策支持和业务洞察。医院管理者进行绩效评估、资源规划和质量改进。(6)远程医疗与健康管理，利用病案信息技术支持远程医疗和健康管理的实施。通过互联网和移动设备与患者进行远程的医疗咨询、诊断和监护，提供更加便捷和高效的医疗服务。支持患者健康数据的采集、分析和管理，促进健康管理和预防医学的发展。

1.3 观察指标及标准

病案室编码准确率评价：记录两种管理模式下病案出现主要诊断编码错误、其它诊断编码错误、损伤及中毒编码错误情况。各组准确率=(所有病案数量-各组主要诊断编码错误-其他诊断编码错误-各组损伤及中毒编码错误)/所有病案数量×100%。

病案管理质量评价：以张昱等发布文献[4]中关于档案管理质量内容为准，对病案首页、入院记录、病程记录和出院记录进行评价，分值为0～100分，分值越高表示管理质量越高。量表信效度良好。

1.4 统计学方法

关于本研究涉及对比处理数据用SPSS 22.0统计学软件分析，正态分布计量资料表示方式为使用t检验；计数资料表示方式为%，使用χ2检验。所得数据P<0.05，显示分析数据差异有意义。

2、结果

2.1 组间编码错误发生情况

观察组病案资料的病案室编码准确率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 组间病案管理质量评价情况

观察组的病案管理质量评价分数显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两种管理模式下病案室编码准确率情况对比[n(%)]

表2 两种模式下病案管理质量评价对比

3、讨论

随着医院收治病种分类逐渐细致，各种治疗手段的细化进一步完善，病案在医学研究工作、管理工作中都有重要地位。患者的临床资料无论是针对医院工作发展或者医学研究而言，都是极为宝贵的，对于各种疾病治疗和管理要具针对性，患者信息是不可或缺的辅助手段[5]。医学技术发展过程中，越来越倾向于现代化、信息化和数字化，做好病案管理措施对健康宣教、疾病治疗、预防措施制定而言都有重要作用，另一方面对医护人员而言，病案资料也是了解疾病发展规律、处理法律纠纷、保障自身合法权益的重要依据[6]。医院想要实现现代化管理，患者病案信息管理应该高度重视，通过病案信息技术展开管理，是已经被验证有效的手段。

随着病案所承载的责任越来越多，涵盖的信息更加多元化，传统管理模式下病案信息可发挥的作用被相应局限。(1)纸质档案管理效率低下，传统模式中，病案信息通常以纸质档案形式存在，这种方式需要大量的人力物力来进行管理和存储，管理效率较低，查找、整理、归档等工作耗时耗力。(2)容易出现信息丢失或错误，在纸质档案管理中，由于人为因素或者文件数量庞大，很容易出现信息遗漏、错误记录等问题，影响了病案信息的完整性和准确性。(3)跨部门协作困难，在传统模式下，不同科室、医护人员之间共享病案信息困难，跨部门协作成本高，信息沟通效率低下。(4)安全性和隐私保护困难，纸质病案管理存在泄密和数据安全风险，难以做到全面的隐私保护。(5)不利于信息共享和利用，传统模式下的病案信息难以实现电子化管理和数字化分析，也不利于医院信息资源的共享和智能利用。

针对这些局限性，许多医院已经开始转向电子病案管理系统，以提高信息管理的效率、准确性和安全性。电子化病案管理系统能够更好地满足医院信息管理的需求，提高工作效率，并且更加便于数据分析和利用。病案信息技术是指通过计算机和信息技术手段对医院病案信息进行管理、存储、传输和分析的技术。病案信息技术主要包括以下几个方面：

(1)电子病历(EMR)：电子病历是将传统的纸质病历转化为电子形式的技术[7]。通过电子病历系统，医院可以实现病历信息的电子化存储、快速检索和共享，电子病历提供了更加方便和高效的病历管理方式，可以减少纸质病历的存储空间和管理成本，并且提供更好的信息安全性和隐私保护[8]。

(2)医院信息系统(HIS)：医院信息系统是用于管理医院各个部门和业务流程的综合性信息系统。它包括病案管理、挂号、收费、药房、检验、影像等各个模块，实现了医院内部信息的集中管理和协同工作。医院信息系统可以提高医院的工作效率、减少人工错误，并且提供了更好的数据分析和决策支持功能[9]。

(3)病案统计与分析：病案信息技术还包括对病案信息进行统计和分析的功能。通过对病案数据的整理、汇总和分析，可以了解医院的疾病谱、诊疗特点和医疗质量等情况，病案统计与分析可以帮助医院进行绩效评估、质量改进和资源规划，提高医院的管理水平和服务质量。

本研究结果显示，相对于常规管理模式，病案信息技术管理下病案室编码的准确性有了明显提升，差异有统计学意义(P<0.05)，这与病案信息技术管理模式自身的优越性有直接联系，首先病案信息技术可以实现自动化的编码过程，通过智能算法和自动识别技术，将病历中的各种诊断、手术和治疗等信息快速准确地进行编码，相比手工编码，自动化编码减少了人工错误的可能性，提高了编码的准确性。其次病案信息技术使用国际疾病分类(ICD)等标准化编码系统，将病历中的各种医学术语和临床信息转化为统一的编码形式，这些标准化编码系统具有明确的定义和规范，可以减少编码的主观性和歧义性，提高编码的一致性和准确性[10]。同时病案信息技术提供了数据质量控制的功能，可以对病历信息进行验证和审核，系统可以检查病历中的必填项、逻辑关系、数据范围等方面的错误和缺失，帮助编码员及时发现和修正问题，确保编码的准确性和完整性[11]。另一方面病案信息技术可以实现病历数据的实时交流和共享。编码员可以与其他医务人员、临床科室等进行实时沟通，获取病历中的相关信息，有助于更准确地理解病历内容并进行编码。最后病案信息技术可以进行数据分析，通过对病案编码结果的统计和分析，发现编码中的模式、趋势和问题，并提供相应的反馈和培训。编码员可以根据这些分析结果进行自我纠正和提升，进一步提高编码的准确性。

在病案管理质量评分中，提示了落实病案信息技术管理后各项评价分数有明显提升(P<0.05)，相对于传统的病历管理，医院病案信息管理主要运用计算机电子信息技术完成关于病案的提取、加工，管理也从以往的被动化逐渐过度到主动化，这不仅表示管理工作能够更加精细的完成，同时对管理人员也是一种减轻负担的措施[12]。病案信息技术管理充分发挥计算机信息的优势，弥补了传统管理模式的不足，提高整体效率。

综上所述，病案信息技术通过自动化编码、标准化编码系统、数据质量控制、实时数据交流和数据分析与反馈等方式，提升了病案室编码的准确性。它减少了人工错误、提高了编码的一致性和准确性，并为编码员提供了更好的工具和支持，有助于提高病案编码的质量和效率。

参考文献:

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