多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是一种以排卵障碍、高雄激素血症和卵巢多囊形态改变为临床特征的内分泌疾病，常引起代谢异常，典型的临床表现为月经稀发、闭经、不孕、多毛和肥胖。在我国育龄期女性中PCOS患病率达5.6%，占无排卵性不孕症的75%，远期还容易伴随糖尿病、心血管系统疾病、子宫内膜腺癌等病变，严重危害女性健康。近年PCOS发病率呈逐年上升趋势，是当前妇科与生殖医学领域关注的热点和难点[1,2,3]。

自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis,AIT）是指由于甲状腺组织受到自身免疫攻击而产生的甲状腺疾病，临床可表现为无症状的单纯甲状腺抗体升高，或弥漫性甲状腺肿大，伴或不伴有甲状腺功能的改变。AIT是导致甲状腺功能减退的重要因素，可合并恶性贫血、肾功能不全等其他免疫性疾病，包含弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease,GD）和桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis,HT）等临床常见疾病[4,5]。

PCOS和自身免疫性甲状腺疾病的发病具有关联性，据文献报道，PCOS患者甲状腺疾病的发生率是对照组的3.6倍，PCOS女性的AIT发生率达20.6%，显著高于一般人群[6,7]。研究指出，PCOS同时是亚临床甲状腺功能减退（subclinical hypothyroidism,SCH）的危险因素，其合并AIT的发病机制与遗传因素、自身免疫、胰岛素抵抗、性激素紊乱、促甲状腺激素（thy⁃roid stimulating hormone,TSH）水平等相关[8,9,10]。原纤维蛋白3(fibrillin 3,FBN3）、促性腺激素释放激素受体（gonadotropin-releasing hormone receptor,Gn⁃RHR）和CYP1B1编码的雌二醇羟基化过程可能都参与PCOS和HT的发病[11,12]。PCOS合并HT使卵巢更多暴露于甲状腺抗体，进一步降低了卵巢储备功能[13,14]。对于PCOS合并甲状腺功能减退患者，左旋甲状腺素联用二甲双胍能够降低胰岛素抵抗和血脂水平，降低流产风险[15]，但在生殖激素异常、改善排卵以及远期并发症方面并无明显获益。

PCOS合并AIT的西医临床干预手段局限，而中医通过内服外用、针药结合多方法多靶点进行治疗，在提高卵巢功能，减轻卵泡排出障碍，调整月经周期，促进甲状腺功能恢复，控制甲状腺肿大等方面具有独特优势。丁彩飞教授、主任医师为省级名中医，从事临床诊疗、科研教学工作三十余载，擅长运用中西医结合的手段治疗妇科内分泌代谢类疾病，在不孕症、PCOS、复发性流产、先兆流产等妇产科常见病、难治病的诊治方面经验丰富，见解独到，诊治PCOS合并AIT的患者颇具心得体会，临床疗效良好，现将其经验总结如下。

1、谨守病机，审证求因

中医学中，PCOS和AIT都没有直接对应的病名。PCOS可属于“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”范畴，发病主要归于先天体质、情志不畅、饮食劳倦等因素，因肝、脾、肾三脏功能失调，气血运化失常，导致肾-天癸-冲任-胞宫轴失调，胞宫无以充盈。病位在胞宫与肾，以肾虚为本，气滞、痰湿、瘀血为标，病性属本虚标实。

AIT属中医“瘿病”“瘿瘤”范畴，根据发病因素亦可归于“郁证”“虚劳”范畴。陈言《三因极一病证方论·瘿瘤证治》提出，瘿病可分为石瘿、气瘿、筋瘿、血瘿、肉瘿五瘿，发病多究于情志内伤、饮食劳倦、水土失宜、自身体质等，基本病机为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。

妇人出现PCOS合并AIT，会造成月经病如“月经后期”“闭经”，妊娠病如“子晕”“子痫”“堕胎”，产后病如“产后恶露不绝”等。丁教授认为其发病责于肝、脾、肾三脏。肾精亏虚，肾阳不充，冲任不盛，血海不盈，月经不行，全身阳气无以鼓动，可见虚劳倦怠，畏寒肢冷。妇女以肝为先天，肝失疏泄，郁结经脉，凝为瘿瘤；冲任气机不畅，血海无以满溢，发为月经后期甚至闭经。脾为后天之本，脾失运化，湿聚成痰，壅结颈前则发为瘿病，壅滞冲任则胞脉不通，经血不行，甚至不孕。丁教授指出，“痰”邪是PCOS合并AIT的病机关键，百病皆由痰作祟，停滞经络，可致瘿瘤痰核；壅滞胞宫，可致经闭不行；溢于肌肤，可致肥胖。

丁教授强调，PCOS和AIT两者合并，肝、脾、肾受损，气血运化失调，更易伤及子核。子核属于胞宫，形如雀巢，内藏精珠，内储清液，以资胞宫藏泄开合。PCOS合并AIT的患者，常见情志失调，肝郁气滞，忧思伤脾，甚至肝火上炎，肝气犯胃，气滞痰凝相互搏结更盛，更易藏泄失常，阴精缺失，造成月经稀发，胎产困难，气血痰壅，瘿瘤渐结的结局。PCOS后期往往痰瘀互结表现更甚，属于临床常见证型。AIT后期往往伴随肾虚表现，肾气虚则腰膝酸软、头晕耳鸣，肾阳虚则畏寒乏力、大便溏薄，应注意区别。

2、重视三脏，内外同施

丁教授认为，针对PCOS合并AIT的患者，需重视“肝、脾、肾”三脏功能恢复，治以“健脾化痰，疏肝理气，补肾活血”。临床常见脾虚肝郁、痰瘀互结、肝肾亏虚三类证型，其中痰瘀互结型又有偏重痰湿与寒痰瘀三邪错杂之分。临床当仔细辨证，见微知著，在调理肝肾的同时，不忘固护脾胃。丁教授提倡中药内服，联合传统中医治疗方法外用，具体如针灸、中药敷贴、热罨包等，颇具特色，现根据不同证型归纳如下，为临床治疗提供参考。

2.1 脾虚肝郁

临床脾虚肝郁者，可见月经稀发，经色红，量少，颈前结块，乳胀嗳气，忧思纷扰，纳差便溏，四肢倦怠，舌体胖大，色淡红，苔厚腻，脉弦细。治以疏肝健脾，常用方药：炒白术12 g，炒白芍15 g，炒当归12 g，丹参15 g，川芎12 g，制香附10 g，玫瑰花6 g，炒枳壳10 g。颈前结节可触及者，加用海藻12 g、昆布15 g；腹胀不适，大便欠畅者，加用厚朴10 g、砂仁3 g；入睡困难者，加用夜交藤15 g、酸枣仁15 g。

丁教授指出，该证型尤多见于平日工作生活压力较大的女性，神疲纳少，饮食欠律，忧思过度，喜怒不节，肝木无以调达，脾土无以化生，故而发为本证。肝失疏泄常伴血行不畅，故丁教授常加用活血通经药物，例如“丹参、川芎”活血理气，调畅气血。

2.2 痰瘀互结

临床痰瘀互结痰湿显著者，可见月经稀发，甚至闭经，经色淡，颈前可有结块，上下移动，平素可有腹痛，大便稀溏，形体肥胖，苔黄厚腻，脉滑。治以健脾化湿，方用五苓散加减：茯苓15 g，桂枝10 g，炒白术12 g，泽泻10 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g，炒川断15 g，杜仲12 g，寄生15 g，陈皮9 g，甘草6 g。舌苔厚腻粗糙，自觉痰涎壅喉者，加用炒苍术12 g、厚朴10 g。

痰瘀互结夹寒证者，可见月经稀发，甚至闭经，经色淡，经行腹痛，颈前结块，自觉畏寒，触诊少腹、腰部偏凉，舌黯或淡，可有瘀点，脉沉弦涩。治以散寒祛湿、活血化痰，方用五积散加减：桂枝10 g，炒白芍15 g，炒枳壳10 g，菟丝子12 g，厚朴10 g，炒当归12 g，炒苍术12 g，制半夏9 g，白芷9 g，桔梗9 g，干姜9 g，炒川芎12 g，炙麻黄9 g，陈皮9 g，甘草6 g。手足冰冷，畏寒明显者，加用鹿角霜12 g（先煎）；月经迟迟未行，加用益母草30 g。

该证型临床多见，殷一红等[16]发现，祛痰软坚中药治疗PCOS合并AIT患者，可调节炎症状态，改善免疫失衡。对于痰瘀互结的PCOS合并AIT患者，丁教授临床善于结合针灸疗法，针药并用，相辅相成，在治疗原发疾病的同时可减重降脂，多选穴三阴交、关元、子宫、气海、中极、足三里、丰隆、阴陵泉、带脉，平补平泻，以健脾化痰、祛瘀通络。夹寒证明显者同时可施温针灸，在涌泉、肾俞、脾俞、足三里处针刺，行针后接艾柱点燃，艾柱燃尽约20 min后将针拔出；也可施艾炷灸，即艾柱雀啄或回旋法至皮肤微微发红，维持10 min。

2.3 肝肾亏虚

临床肝肾亏虚者，可见月经稀发，甚至闭经，经色淡，夹血块，颈前肿大，病起较缓，腰酸膝软，乏力倦怠，头晕耳鸣，舌淡红苔薄，脉细涩。治以补益肝肾，常用方药：当归12 g，黄芪10 g，续断15 g，杜仲12 g，寄生15 g，枸杞子12 g，菟丝子12 g。痛经明显者，加用蒲黄（包煎）15 g、片姜黄10 g；夜寐欠佳，眠浅易醒者，加用煅龙骨（先煎）15 g、茯神15 g。

肝肾亏虚证患者多自初潮起则月经稀发，丁教授认为，女子自二七天癸至即经行后期，或前后不定期，咎于先天肾精不足，无以调摄冲任，温养胞宫，胞宫难以按期满溢。肝肾亏虚，可见腰酸膝软，乏力倦怠，头晕耳鸣；阳气不足，则经行畏寒，四肢欠温。治以补益肝肾，常用药对当归、黄芪补益气血，续断、杜仲、寄生补肾固精，枸杞子、鸡血藤补肾活血。丁教授指出，肝肾亏虚患者易合并甲状腺功能减退，若不及时干预，阴血亏虚，易发展为肝肾阴虚证，甚至阴虚火旺证，出现善食易饥、烦躁心悸的甲状腺功能亢进的高代谢表现。

对于阳虚表现典型，出现畏寒肢冷、腰部冷痛的PCOS合并AIT患者，丁教授认为督脉灸收效颇佳，借生姜、艾叶辛散之力，温阳散寒、疏经通络；亦可施脐灸，以葫芦为灸盒，温阳补气。督脉灸和脐灸每次维持40 min，每周2次为宜。

2.4 复合证型

PCOS合并AIT患者，在痰、虚、瘀、寒、郁多因素影响下，临床症状多样，常有较多主诉。对于多证型夹杂的复合证型，除了详问病史，准确辨证，还可结合中药热罨包、穴位贴敷的方法进行治疗，现介绍如下。

中药热罨包作为丁教授门诊特色用药[17]，适用于肾虚血瘀、寒凝互结的PCOS合并AIT患者。使用时将药物磨粉置于袋中，加入热水，滴入透皮剂，待药包热度上升，热敷于少腹部。中药热罨包通经活络、活血化瘀，可改善局部血液循环，促进局部炎症吸收。

穴位贴敷是将中药磨粉调成糊状，摊涂或者揉丸于敷贴上，再贴于相应穴位，常于三伏天进行。对于PCOS合并AIT之脾肾阳虚患者，取穴肾俞、脾俞、三焦俞、肝俞、关元、甲状腺侧叶、足三里、三阴交、阳陵泉，以温补脾肾，需注意皮肤过敏者忌用。

3、衷中参西，调畅情志

丁教授指出，根据病情需要，应适时结合西药一同治疗，不必拘泥于中医而拒西药千里。AIT出现甲状腺功能减退的患者，应遵照指南服用左甲状腺素钠片替代治疗，并定期复查，根据指标及时调整用量，必要时可予糖皮质激素治疗。PCOS患者常伴随胰岛素抵抗，糖耐量受损。研究表明，二甲双胍在减重、控制血糖方面具显著作用，并能降低晚期流产和早产的风险，对于适应的患者应及时加用[18,19]。

PCOS合并AIT的患者，因内分泌代谢紊乱，疾病症状表现多样，常伴焦虑抑郁、愤懑恼怒等情绪。《济生方·瘿瘤论治》记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”[20]丁教授临证时注重与患者的沟通交流，因势疏导，嘱患者加强运动，规律作息，合理减重，可练习太极拳、八段锦舒筋活络，并调节情志，以减轻患者的精神压力与焦虑情绪。

4、验案举隅

郑某某，女，33岁，2023年2月20日初诊。因“月经稀发13年，停经2月余”前来就诊，平素月经周期60～90 d，经期4～5 d，量中等，色暗，无明显痛经，末次月经时间2022年12月10日，需依赖黄体酮等药物月经方可来潮，未予重视及正规治疗。病程期间患者体质量进行性增加，13年间增加20 kg左右，无多饮多尿，大便稀溏，形体肥胖。查体：甲状腺活动度可，未触及结节。舌淡胖，苔白腻，边有齿痕，脉沉滑。体重72 kg，身高162 cm，体质量指数38.2 kg/m2。辅助检查：2023年2月20日妇科超声提示双侧卵巢多囊样改变，双层内膜厚约0.8 cm。甲状腺抗体+甲状腺功能：促甲状腺素4.891 mU·L-1，甲状腺过氧化物酶抗体>1300.0U·mL-1。性激素：促卵泡激素6.30 mU·mL-1，促黄体激素9.04 mU·mL-1，孕酮0.02 ng·mL-1，雌二醇28.16 pg·mL-1，睾酮0.44 ng·mL-1，性激素结合球蛋白14.6nmol·L-1，硫酸脱氢表雄酮127.00μg·dL-1。西医诊断：PCOS,AIT，甲状腺功能减退症；中医诊断：月经后期（痰瘀互结、脾虚湿盛）。治以健脾化湿、活血化瘀，予中药五苓散加减，具体处方：茯苓15 g，泽泻10 g，炒白术12 g，桂枝10 g，猪苓12 g，水蛭3 g，葛根30 g，寄生15 g，炒川断15 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g，丹参15 g，川芎12 g，台乌药10 g，陈皮9 g。另予优甲乐50μg口服，每日1次，改善甲状腺功能；二甲双胍0.5 g口服，每日1次，改善胰岛素抵抗。嘱控制饮食，适当运动，结合门诊针灸治疗。复诊时根据上述主方随诊加减，治疗3个疗程后，患者体质量较初诊时减轻4 kg，促甲状腺素恢复正常水平，月经按时来潮。

按：患者月经稀发，形体肥胖，结合超声可确诊PCOS；根据甲状腺抗体、甲状腺功能检查，可确诊AIT，甲状腺功能减退症。根据四诊表现，辨为痰瘀互结、脾虚湿盛，治以健脾化湿、活血化瘀。方选五苓散化裁，方中泽泻、猪苓、茯苓利水渗湿、化浊降脂，桂枝、白术温阳化饮，葛根化湿止泻，丹参、川芎、水蛭活血行瘀，菟丝子、覆盆子温补肾阳，川断、寄生补益肝肾，台乌药、陈皮行气健脾，全方共奏健脾消痰、活血化瘀之效。其中，葛根味辛能行，能升脾胃阳气，用于脾虚湿蕴之便溏泄泻疗效颇佳。丁教授认为，甲状腺功能减退则全身气机动力不足，易阳虚气虚，往往体虚形实，需注重鼓舞阳气，灵活使用理气药。另外根据临床经验，对于痰瘀互结肥胖型PCOS合并AIT患者，中药结合针灸治疗效果令人满意。

5、结语

PCOS易合并AIT，影响人体代谢，其机制尚不明确，临床治疗手段局限。丁教授立足于肝脾肾三脏，注重痰邪因素，提出“健脾化痰、疏肝理气、补肾活血”的治疗方法，通过中西医结合治疗，调理月经，改善内分泌代谢状态，控制甲状腺功能，获得较好效果。丁教授指出，临床上患者常因月经不调合并生育需求前来就诊，结合症状特点、辅助检查以及专科检查能明确诊断为PCOS，此类患者要注意评估甲状腺功能，检测甲状腺抗体，关注其是否合并AIT。对于PCOS合并AIT的患者应早发现、早干预，对于有生育需求的患者需关注卵巢功能，综合年龄、输卵管情况、宫腔环境等因素，制定生育治疗方案。

参考文献:

[1]李庆芳,朱依敏.肌醇应用于多囊卵巢综合征不孕患者的相关研究进展[J].中华生殖与避孕杂志,2021,41(12):1143-1148.

[3]陈星蓓,王洁,俞瑾,等.多囊卵巢综合征国内外指南或共识治疗方案分析[J].中华中医药学刊,2023,41(11):86-91.

[4]田晓君,王金曦,韦冰晨,等.基于“阳化气,阴成形”理论探析自身免疫性甲状腺炎中医病机与治疗思路[J].中华中医药学刊,2023,41(3):63-66.

[5]钟丰鹰,张程斐,秦慧钊,等.穿山龙颗粒制剂对自身免疫性甲状腺炎大鼠TLR4/MyD88/NF-κB信号通路的影响[J].中国实验方剂学杂志,2022,28(16):42-49.

[6]陈丽娜,王秀霞.多囊卵巢综合征并发自身免疫病的研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(11):1287-1290.

[7]董斯睿,郭广玲,校林姣,等.多囊卵巢综合征与心血管疾病风险相关性的Meta分析[J].中国循证心血管医学杂志,2018,10(6):651-656,660.

[8]金晓慧,李静.多囊卵巢综合征与自身免疫性甲状腺病相关性研究进展[J].中国实用内科杂志,2021,41(1):35-39.

[15]艾艳敏,杨菁.左旋甲状腺素对采用二甲双胍产生胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征伴甲减患者的影响[J].海南医学院学报,2015,21(7):964-966,970.

[16]殷一红,叶利群,赵珊琼,等.祛痰软坚法治疗多囊卵巢综合征合并自身免疫性甲状腺疾病的临床研究[J].中国现代医生,2020,58(8):5-8.

[17]朱玉清,丁彩飞.丁彩飞辨治女性盆腔炎经验[J].浙江中医药大学学报,2020,44(11):1082-1085.

[20]严用和.重辑严氏济生方[M].北京:中国中医药出版社,2007:173.

基金资助:浙江省中医药科学研究基金项目(2021ZB210);杭州市卫生科技计划重点项目(ZD20210029);杭州市红十字会医院青年基金项目(HHQN2021005)~~;

文章来源:周卢姗,王逸轩,杜玲锐,等.丁彩飞辨治多囊卵巢综合征合并自身免疫性甲状腺炎经验[J].浙江中医药大学学报,2024,48(04):443-447.