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基于MRI的Node-RADS评分系统在膀胱癌淋巴结转移中的诊断价值

2024-12-05 115 上传者：管理员

摘要：目的:探讨基于MRI的Node-RADS评分系统在评估膀胱癌淋巴结转移(lymph node metastasis, LNM)中的适用性。方法:回顾性分析2019年1月—2024年2月于南京医科大学第一附属医院术前行MRI检查并行根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫的223例患者的围术期临床病理及影像学资料，接受新辅助治疗的患者被排除在外，由2位医生对患者图像按照Node-RADS的评分标准进行独立评分。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评估Node-RADS评分系统对膀胱癌LNM的诊断效能并计算不同临界值的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值(≥1,≥2,≥3,≥4,≥5)。结果:2位评分者的Node-RADS评分一致性良好(Kappa值=0.842,P<0.01)。Node-RADS评分评估LNM的ROC曲线下面积为0.841(95%置信区间：0.786～0.886)。根据ROC曲线分析，以Node-RADS≥4分为阈值，其约登指数为0.552,预测淋巴结转移的灵敏度为62.75%,特异度为92.44%,阳性预测值71.11%,阴性预测值89.33%。结论:以核磁共振为基础的Node-RADS在不同评分者之间具有较高的一致性，并且能有效地预测膀胱癌的LNM。

关键词：
Node-RADS评分
临床治疗
影像学检查
淋巴结转移
膀胱癌
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淋巴结转移(lymph node metastasis, LNM)是膀胱癌(bladder cancer, BCa)的主要转移方式，发生LNM时预后不佳[1]。因此，术前评估淋巴结受累情况对临床治疗决策至关重要。基于CT和MRI的影像学检查是术前评估BCa淋巴结受累情况的主要手段，淋巴结最大短径≥8 mm通常被认定为临床阳性淋巴结，然而超过90%转移淋巴结最大短径≤5 mm[2-4]。这说明单纯依靠大小来判断是否为转移性淋巴结准确度较低。Node-RADS评分是Elsholtz等[5]在2021年提出的一个淋巴结评分模型，基于CT的Node-RADS评分系统在BCa中有较好的诊断效能[6]。MRI因对软组织较高的分辨率已被越来越多地应用于BCa的术前局部分期[7],然而，国内外尚未有研究探索基于MRI的Node-RADS评分在术前预测BCa LNM中的价值。因此，本研究回顾性探索基于MRI的Node-RADS评分在术前评估BCa淋巴结受累情况中的价值。

1、资料与方法

1.1研究对象

回顾性收集并分析2019年1月—2024年2月于南京医科大学第一附属医院接受根治性膀胱切除术(radical cystectomy, RC)联合盆腔淋巴结清扫(pelvic lymph node dissection, PLND)的BCa患者的临床病理资料。纳入标准：①术前2周内接受盆腔MRI检查；②临床病理学资料完整。排除标准：①术前接受新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy, NAC);②MRI图像质量差；③未按区域(髂总、髂内、髂外和闭孔区域)清扫淋巴结。最终纳入223例患者，其中男192例，女31例，平均年龄(67.4±9.8)岁。

本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

1.2影像学检查

所有患者术前行MRI检查，并根据Node-RADS评分标准评分(图1a)。首先按淋巴结区域及大小划分：双侧髂总及髂内外淋巴结最大短径<10 mm的淋巴结为正常淋巴结，任意直径>30 mm的淋巴结为肿块型淋巴结，介于两者之间的淋巴结为肿大淋巴结；双侧闭孔淋巴结最大短径<5 mm的淋巴结为正常淋巴结，任意直径>30 mm的淋巴结为肿块型淋巴结，介于两者之间的淋巴结为肿大淋巴结。其次按淋巴结形态赋分：①淋巴结质地均匀、质地不均、局灶性坏死、严重坏死或新发坏死分别赋分0、1、2、3分；②淋巴结边界光滑、不规则及不清晰分别赋分0与1分；③淋巴结形状为含淋巴门及不含淋巴门结构的肾形或椭圆形淋巴结赋分0分，球形不含淋巴门赋分1分。将淋巴结质地、边界、形状3个形态特征得分相加。按大小与形态综合得分得出最后评分(图1a)。典型病例见图1b～g。Node-RADS评分1分代表转移可能性非常低，2分代表转移可能性低，3分代表转移可能性不确定，4分代表转移可能性较高，5分代表转移可能性非常高[5]。2名医生评分者(A、B:分别从事泌尿生殖系统MRI研究10年、15年)独立对每个区域中淋巴结进行评分，取各区域内的最高Node-RADS评分为该患者的最终评分，并与其最终病理相匹配。评分结果不一致时与第3名高年资医生协商确定。

图1 Node-RADS评分标准、流程图和典型病例

a:Node-RADS评分标准、流程图；b：男性，57岁，右侧髂内区域1枚正常大小、均质、边界清晰、椭圆形淋巴结，Node-RADS评分1分，术后淋巴结阴性；c：男性，82岁，左侧髂外区域1枚正常大小、均质、边界清晰、圆形淋巴结，Node-RADS评分2分，术后淋巴结阴性；d：男性，60岁，右侧髂内区域1枚正常大小、质地不均、边界欠清、椭圆形淋巴结，Node-RADS评分3分，术后淋巴结阴性；e：男性，59岁，左侧闭孔区域1枚增大、质地不均、边界清晰、圆形淋巴结，NodeRADS评分4分，术后淋巴结阳性；f：男性，77岁，右侧闭孔区域1枚增大、质地不均、边界不规则、圆形淋巴结，Node-RADS评分5分，术后淋巴结阳性；g：男性，65岁，左侧闭孔区域1枚肿块型淋巴结，NodeRADS评分5分，术后淋巴结阳性。

1.3统计学方法

采用SPSS 27.0统计软件处理数据。正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验；偏态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例(%)表示，比较采用χ2检验。LNM影响因素分析采用logistic回归，将单因素logistic回归分析P<0.1的变量纳入多因素logistic回归分析。受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线的曲线下面积(area under the curve,AUC)用来评价Node-RADS对于LNM的诊断效能，通过DeLong检验比较2位评分者间AUC的差异，计算诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV),ROC曲线通过MedCalc20绘制。采用Kappa一致性检验评价2位评分者的评分结果。一致性强度按照Kappa值分为：0～0.20为极低一致性；>0.20～0.40为一般一致性；>0.40～0.60为中等一致性；>0.60～0.80为高度一致性；>0.80～1.00为几乎完全一致[8]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

经筛选后223例BCa患者纳入本研究，根据是否发生LNM分为2组，无LNM组172例(77.1%),有LNM组51例(22.9%),2组患者临床及病理资料见表1。2组患者的年龄、性别、肿瘤数目、肿瘤分级、合并变异亚型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而肿瘤≥3 cm、MIBC、合并原位癌、合并脉管内癌栓及更高的Node-RADS评分更易发生LNM(P<0.05)。进一步回归分析显示：MIBC、合并原位癌及更高的Node-RADS评分是发生LNM的独立危险因素(P<0.05),见表2。

2.2评分者间一致性

2位评分者Node-RADS评分与术后LNM病理结果关系见表3。2位评分者Node-RADS评分具有高度的一致性，Kappa值为0.842(P<0.001)。评分者A和评分者B评分AUC分别为0.829[95%置信区间(confidence interval,CI):0.773～0.876]和0.842(95%CI:0.788～0.888),Delong检验显示2位评分者对于LNM预测能力差异无统计学意义(Z=0.903,P=0.366)(图2a)。

表1患者临床病理资料例

表2 BCa LNM相关并发症影响因素logistic回归分析

表3 2位评分者Node-RADS评分结果

2.3 Node-RADS评分对BCa LNM的诊断效能分析

取2位评分者及第3名高年资医生讨论所得综合评分对BCa LNM的诊断效能分析，AUC=0.841(95%CI:0.786～0.886)(图2b)。结果显示，以Node-RADS≥4分作为诊断LNM标准时，其约登指数最大为0.552,预测LNM的准确度为85.65%,灵敏度为62.75%,特异度为92.44%,PPV为71.11%,NPV为89.33%。见表4。

图2 2位独立评分者及最终Node-RADS评分对BCa LNM预测效能的ROC曲线

表4不同评分阈值对预测BCa LNM的诊断效能

3、讨论

以CT和MRI为基础的影像学检查是BCa术前淋巴结分期的主要手段。淋巴结最大短径≥8 mm是淋巴结受累的主要指标，然而其灵敏度较低，导致部分患者术前分期不足[9]。Moschini等[10]报道了单纯基于淋巴结大小的临床淋巴结分期预测淋巴结转移的诊断效能，灵敏度、特异度、PPV和NPV分别为18%、96%、80%和60%,约登指数仅为0.16。Node-RADS评分是最近提出的一种用于标化淋巴结报告的五分类评分系统[5]。已有研究证实其在多种肿瘤中的适用性，包括胃癌、结直肠癌、宫颈癌等[11-14]。在BCa中，仅一项基于CT的研究评估了Node-RADS评分的适用性[6],该研究共纳入49例患者，灵敏度、特异度、PPV和NPV分别为77.1%、78.6%、57.9%和90.0%。本研究发现，基于MRI的Node-RADS评分在术前预测BCa LNM中有较好的诊断效能，灵敏度、特异度、PPV、NPV分别为62.75%、92.44%、71.11%和89.33%。这说明基于CT和MRI的Node-RADS评分均具有较好的诊断效能，然而由于并非在同一患者队列中的直接对比，尚无法说明两者谁具有更佳的诊断效能。本研究发现，相较单纯基于淋巴结大小的临床淋巴结分期，Node-RADS评分系统具有更高的诊断效能，这可能因为Node-RADS评分系统纳入并量化了淋巴结质地、边界、形状等其余3个公认与淋巴结转移相关的特征。

在本研究中，Node-RADS评分为1或5时，其LNM率分别为4.8%及80.0%,这说明Node-RADS评分系统对于极端状况判断准确率较高。本研究中，Node-RADS评分最佳截断值为≥4,然而截断值为3和4分的差异不大，这说明Node-RADS评分为3分组淋巴结受累情况较难判定。Elsholtz等[5]指出，Node-RADS评分为3分的淋巴结如何评定亦取决于原发肿瘤的分期和组织学分级，例如Gleason 3+3=6前列腺癌中，闭孔淋巴结Node-RADS评分3分报告为淋巴结阴性。本研究发现，肌层浸润是发生LNM的独立危险因素。已有多项研究指出，MRI对于BCa肌层浸润程度判断的准确率较高[15],这可能有助于辅助判断Node-RADS评分为3分的淋巴结受累情况。

BCa病理与BCa LNM密切相关，原位癌是一种形态学类似于MIBC的局限于黏膜的高级别扁平病变，其存在与肿瘤更具侵袭性相关[16],本研究中，术后病理合并原位癌提示肿瘤更易发生LNM。本研究中发现MIBC是发生LNM的独立危险因素，且在NMIBC患者LNM发生率仅3.5%,这与既往研究结果相符(3.4%～3.7%)[17-18]。本研究中，Node-RADS评分4分为最佳截断值，223例患者中有178例(79.8%)为Node-RADS≤3分组，而这178例患者中19例患者发生LNM(10.7%),其中9例为Node-RADS 3分，6例为Node-RADS 2分，4例为Node-RADS 1分。19例患者中，仅1例患者为NMIBC,该患者为膀胱内多发较大肿瘤，并且合并脉管内癌栓。这说明NMIBC患者中Node-RADS评分1～3分组患者发生LNM可能性极低(NPV为98.7%)。

本研究存在一定局限性，该研究是单中心、回顾性分析，不可避免出现选择性偏倚，仍需较大样本量的多中心、前瞻性研究进一步验证。

综上所述，基于MRI的Node-RADS评分系统在术前预测BCa LNM中具有较好的诊断效能。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

[1]蒋铭心,牛亦农.根治性膀胱切除术中盆腔淋巴结清扫的研究进展[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(6):534-538.

[17]杨潇,李凯,庄俊涛,等.盆腔淋巴结清扫对根治性膀胱切除术患者预后的影响[J].中华泌尿外科杂志,2023,44(8):606-610.

[18]郝瀚,苏晓鸿,郑卫,等.非肌层浸润性膀胱癌行膀胱根治性切除[J].北京大学学报(医学版),2016,48(4):627-631.

基金资助:江苏省人民医院临床能力提升工程(No:JSPH-MA-2022-5);江苏省科教能力提升工程(No:ZDXK202219);

文章来源:柏荣杰,杨潇,蔡令凯,等.基于MRI的Node-RADS评分系统在膀胱癌淋巴结转移中的诊断价值[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(12):1050-1054.