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分析艾滋病合并肺结核259例临床特点

2020-06-30 202 上传者：管理员

摘要：目的分析艾滋病(AIDS)合并肺结核病人的临床特点，提高对艾滋病合并肺结核病人规范诊治的认识。方法回顾性分析2016年11月至2018年11月凉山州布拖县人民医院收治的259例艾滋病合并肺结核病人的临床资料。结果 259例艾滋病合并肺结核病人多为中青年男性，艾滋病病毒(HIV)感染主要经性接触传播(208例，80.3%)。常见临床表现为发热、咳嗽、咯痰(229例，88.4%)，胸痛(83例，32.0%)，腹泻(59例，22.8%)，浅表淋巴结肿大(128例，49.4%)，体重下降(165例，63.7%)，鹅口疮(42例，16.2%)等。血常规主要是白细胞总数异常(142例，54.8%)和贫血(39例，15.1%)。血生化改变主要是转氨酶异常(24例，9.3%)，合并丙型肝炎病毒抗体阳性率高(89例，34.4%)。CD4+T淋巴细胞计数(<500个/μL)下降明显(196例，75.7%)。结论艾滋病合并肺结核病人临床表现多样且不典型，以呼吸系统及消化系统损害最常见。对于来自高流行区的病人，临床医师应高度警惕HIV感染可能，需尽早进行HIV抗体筛查明确诊断。

关键词：
临床分析
感染性疾病
肝病治疗
肺结核
艾滋病
艾滋病病毒
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结核病是艾滋病病毒（HIV）感染者最常见的机会性感染，也是艾滋病（AIDS）病人死亡的重要原因[1]。世界卫生组织数据显示，2015年35%的AIDS相关死亡是由于结核病所致[2]。在我国，凉山州布拖县是AIDS高流行区之一，AIDS合并结核病已成为制约当地经济社会发展的重要公共卫生问题。因此，本文旨在探讨凉山州布拖县AIDS合并肺结核病人的临床特点，以期为提高该类病人的规范诊治提供新依据。

1、资料与方法

1.1对象

2016年11月至2018年11月凉山州布拖县人民医院感染科收治住院的259例AIDS合并肺结核成人病人。

1.2方法

采用回顾性分析AIDS合并肺结核病人的一般情况（性别、年龄与传播途径）、临床表现、胸部影像学改变、实验室检查及诊治与转归情况。

参照我国卫健委制定的HIV/AIDS诊断标准[3]，均以酶联免疫吸附法初筛，蛋白印迹法确诊，均为HIV-1。参照中国肺结核诊断行业标准[4]，以病原学检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。

1.3统计方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析。

2、结果

2.1一般情况

259例AIDS合并肺结核病人均为彝族，其中男性占76.4%(198例），女性占23.6%(61例），年龄21～56岁，中位年龄35岁。来自农村的占95.8%(248例），来自城镇的占4.2%(11例）。经性接触传播者占80.3%(208例），经静脉注射毒品传播的占18.9%(49例），不详占0.8%(2例）。

2.2临床表现

259例AIDS合并肺结核病人均有呼吸系统损害表现，其中发热、咳嗽、咯痰占88.4%(229例），痰中带血或咯血占10.4%(27例），胸痛、气促占32.0%(83例），乏力、盗汗、纳差占25.1%(65例）；其他肺部感染（细菌或真菌）占45.9%(119例）。消化系统损害占63.7%(165例），其中腹泻、腹痛占22.8%(59例），鹅口疮占16.2%(42例），肝功能异常占33.2%(86例）；感染急性细菌性痢疾的占2.7%(7例）；结核性脑膜炎的占1.9%(5例）；结核性心包炎的占3.1%(8例）。体征有浅表淋巴结肿大，占49.4%(128例）；消瘦（体重下降>10%）占63.7%(165例）；局部或全身皮疹占30.5%(79例）等。

2.3胸部影像学

259例AIDS合并肺结核病人胸部影像学变化多样，其中合并急性血行播散型肺结核的占5.4%(14例），表现为大小、分布一致的粟粒阴影；合并亚急性或慢性血行播散型肺结核的占6.9%(18例），表现为大小不一、密度不等、分布不均的弥漫阴影。合并继发性肺结核的占64.9%(168例），168例中，病情较轻者占39.9%(67例），表现为斑片、条索影或絮状阴影；病情较重者占60.1%(101例），表现为大叶性浸润、毁损肺、胸廓塌陷等。合并渗出性结核性胸膜炎的占22.8%(59例），表现为单侧或双侧少中量胸腔积液等；合并心包积液的占3.1%(8例）。

2.4实验室检查

259例AIDS合并肺结核病人中，结核分枝杆菌抗体阳性的占32.8%(85例），结核菌素皮肤试验（PPD）阳性的占26.6%(69例）。痰涂片抗酸染色阳性的占18.5%(48例），痰结核分枝杆菌培养阳性的占1.9%(5例）。外周血白细胞总数升高（≥10×109/L）的占34.4%(89例），降低（≤4×109/L）的占20.5%(53例）；血小板减少（≤50×109/L）的占18.1%(47例）；中度贫血（血红蛋白<90g/L）的占15.1%(39例）；丙氨酸转氨酶或天门冬氨酸转氨酶升高的占9.3%(24例）；乙型肝炎病毒表面抗原阳性的占12.7%(33例）；丙型肝炎病毒（HCV）抗体阳性的占34.4%(89例）；红细胞沉降率升高的占65.3%(169例）。253例病人行CD4+T淋巴细胞（简称CD4细胞）计数检测，CD4细胞数在15～1 023个/μL,中位数298个/μL。其中CD4细胞计数<200个/μL的占16.2%(41例）；200～350个/μL的占36.4%(92例）；350～500个/μL的占24.9%(63例）；>500个/μL的占22.5%(57例）。

2.5诊治与转归

259例AIDS合并肺结核病人中，以肺结核收入院的占55.2%(143例）；以肺部感染收入院的占26.3%(68例）；以急性胃肠炎收入院的占13.5%(35例）；以咯血待诊收入院的占5.0%(13例）。抗结核方案：2HRZE/4HR(H，异烟肼；R，利福平；Z，吡嗪酰胺；E，乙胺丁醇）。高效抗反转录病毒治疗（HAART）方案：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）；若治疗过程中由AZT导致骨髓抑制，符合换药原则时将其调换为替诺福韦（TDF）。病情好转出院201例，占77.6%；自动出院36例，占13.9%；死亡22例，占8.5%。

3、讨论

艾滋病是HIV侵犯人体免疫系统后导致免疫系统功能进行性下降产生各种机会性感染和肿瘤发生的综合征，是累及全身多器官系统的疾病[5]。截至2017年底，我国现存活HIV感染者/AIDS病人约75万人，当年新发感染者约13万人，死亡约3万人[6]。结核病是AIDS最常见的机会性感染和最主要的死亡原因[7]，近年来AIDS合并结核病疫情不断攀升，因此，早期有效诊治肺结核是提高AIDS病人生存质量的关键。

本研究259例AIDS合并肺结核病人多为中青年男性，以经济及医疗条件落后的农村地区多见，经性接触（208例）成为该地区HIV感染和传播的主要途径。临床表现不典型且复杂多样；主要表现为发热、咳嗽、咯痰、胸痛、消瘦、淋巴结肿大等，且结核中毒症状与肺部其他感染症状难以区别。胸部影像学表现多样且没有特异性，浸润肺结核病灶多为片絮状阴影，以中下肺野间质性或粟粒性渗出病变多见，空洞性病变少见，缺乏肺结核渗出、增殖共存的“多形态”特征性表现，且多合并胸膜炎、心包炎等。PPD试验和结核分枝杆菌抗体阳性率均较低，这可能是由于AIDS病人免疫功能低下引起细胞免疫和变态反应受抑制所致，但PPD试验或结核分枝杆菌抗体阴性仍不能排除结核感染[8]。而以T-Spot为代表的γ干扰素释放试验诊断结核病的灵敏度为84.4%，特异度为80.8%，这表明T-Spot在AIDS的结核病诊断中有一定价值[9]。痰结核分枝杆菌涂片与培养阳性率很低，这可能与被吞噬巨嗜细胞内结核杆菌抗酸性减弱或消失有关[10]。外周血象异常主要表现为白细胞总数升高（89例），这可能是HIV侵犯骨髓后导致的粒系活跃现象。此外AIDS病人体内的促红细胞生成素抗体可引起促红细胞生成素减少进而导致贫血[11]。同时HIV也可与巨核细胞CD4受体结合导致巨核细胞破坏引起血小板降低。AIDS合并结核病一线HAART方案为：TDF/AZT+3TC+EFV，应注意监测药物间相互作用。本组病人死亡22例、自动放弃治疗36例，这说明提高病人依从性教育与加强药物相互作用管理，并早期规范治疗可以获得理想的效果。

本组病人HCV抗体阳性率高（89例），这是由于HIV与HCV感染传播途径相似，因此，常规检测HCV抗体是非常必要与有意义的[12]。HIV和HCV合并感染可能会降低病人对结核药物的耐受性，从而产生更多的药物不良反应。HIV/HCV合并感染的HAART方案可参照单纯HIV感染者，并积极进行抗HCV治疗，推荐使用直接抗病毒药物方案。此外，AIDS合并肺结核诊断相对困难，临床表现不典型，合并多种机会性感染使病情更加复杂[13]。本组病人CD4细胞计数普遍较低，这说明病人免疫功能受损严重容易合并机会性感染，可能引起临床漏诊或误诊。

综上所述，AIDS合并肺结核病人临床表现多样，缺乏特异性，尤其是来自高流行区的病人，临床医师应高度警惕HIV感染，尽早进行HIV抗体检测。对于AIDS合并肺结核确诊病人，应尽可能进行抗结核与HAART，从而延长病人生命及提高生活质量。

参考文献：

[1]中华医学会感染病学分会艾滋病学组.HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识[J].中华临床感染病杂志,2017,10(2):81-90.

[3]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组.中国艾滋病诊疗指南(2018版)[J].中华内科杂志,2018,57(12):1-18.

[4]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.肺结核诊断标准(WS288-2017)[J].新发传染病电子杂志,2018,3(1):59-61.

[5]严丽波,白浪.HIV/AIDS相关机会性感染的预防及治疗概述[J].四川医学,2018,39(9):996-998.

[6]吴尊友.我国艾滋病经性传播新特征与防治面临的挑战[J].中华流行病学杂志,2018,39(6):707-709.

[8]任晓霞.PPD试验、T-SPOT.TB及TB-ab检测对活动性结核病的诊断价值[J].临床医学研究与实践,2018,6(17):95-96.

[9]何莉，赵希唯，陈刚，等.γ-干扰素释放试验在不同类型肺结核中的应用价值[J].第三军医大学学报,2017,39(20):2017-2021.

[11]张庆团,覃善芳,吕青.艾滋病病人外周血象及骨髓象的临床研究[J].中国医学创新,2013,10(14):142-143.

[12]中华医学会肝病学，感染病学分会.丙型肝炎防治指南[J].中华肝脏病杂志,2015,23(12):906-923.

[13]沈银忠,卢洪洲.艾滋病合并结核病诊治现状[J].中国实用内科杂志,2015,35(8):671-674.