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自体富血小板血浆治疗复发性流产的临床研究

2024-10-23 95 上传者：管理员

摘要：目的:探讨自体富血小板血浆(PRP)宫腔灌注提高复发性流产(RSA)患者活产率的有效性。方法:共纳入94例既往至少有两次流产史且未发现RSA具体病因的患者，将其随机分为两组(PRP组和对照组)。PRP组在人绒毛膜促性腺激素注射前宫腔灌注0.5mL自体PRP。比较PRP组和对照组患者的临床妊娠率、流产率和活产率，以及子宫内膜厚度、基底回声、血流分支等子宫内膜容受性指标。结果:PRP组和对照组的基线和周期特征无显著差异。PRP组的临床妊娠率高于对照组(59.57%vs 46.81%,P=0.3014),流产率显著低于对照组(35.71%vs 63.64%,P<0.05),活产率显著高于对照组(64.29%vs 36.36%,P<0.05)。PRP组宫腔灌注治疗后子宫内膜厚度及内膜基底区回声优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);内膜下血流分支呈增加趋势(P>0.05)。结论:宫腔灌注PRP可增加RSA患者子宫内膜容受性，减少流产率，增加活产率。

关键词：
复发性流产
子宫内膜容受性
宫腔灌注
富血小板血浆
滋养细胞
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妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease, GTD)是一组以滋养细胞异常增生为特征的异质性疾病，可导致妊娠期胚胎发育异常，主要包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌[1]。GTD发病机制复杂，涉及多种基因、激素、免疫和营养因素，确切发病机制尚不明确，临床表现具多样性，是妇产科教学重要且复杂内容。GTD可表现为不典型性阴道流血、妊娠反应异常、子宫异常增大等，严重者可出现弥漫性血管内凝血及脏器功能衰竭等。GTD的确诊依赖病理检查及影像学检查，治疗需个体化，对医师临床思维要求高。

问题为基础学习(problem-based Learning, PBL)是在20世纪60年代兴起的教学法，通过真实问题情境引导学生主动思考和探究，培养独立分析问题和解决问题的能力[2]。PBL教学法在医学教育中结合理论与实践，有助于学生掌握知识并培养临床思维。PBL教学法激发学生学习兴趣，促使主动探究；小组合作培养团队协作，以病例为导向的学习更具针对性。因此，PBL教学法在全球的医学教育中得到了广泛应用[3]。

我国医学教育长期以教师中心、知识传授式为主，学生被动接受知识，难以培养临床思维。近年来，随着医学教育改革的推进，PBL教学法在中国医学院校中的应用越来越多。研究表明，相比传统教学法，PBL教学法可提高医学生的学习兴趣和参与度，有助于培养其独立学习、批判性思维、团队合作等能力。然而，PBL在中国的推广仍存在困难，需进一步探索其与中国国情的结合。

综上，GTD作为一个异质性疾病，临床表现复杂，是妇产科的难点和热点问题。PBL教学法可激发学生兴趣，培养临床思维，有助于GTD的教学。教师可设计GTD典型病例，组织学生讨论病因、症状、诊断和治疗，在指导下完成问题解决，全面掌握知识并培养临床思维。因此，有必要进一步探究PBL教学法在GTD教学中的具体应用效果。

1、资料与方法

1.1研究对象

随机抽取安徽医科大学2020级临床医学165例学生为研究对象。其中男生72例(43.63%),女生93例(56.37%)。

1.2研究方法

本研究采用前后对照，165例纳入研究的学生均接受侵蚀性葡萄胎(传统教学方法)和绒癌(PBL教学方法)教学。教材均选择谢幸主编的《妇产科学》(第9版),同时根据本院情况编写情景案例教学素材。根据妇产科教学大纲重点知识点，精选侵蚀性葡萄胎和绒癌的典型临床病例，包括年龄、病史、症状、体征和检查5大要素。通过解析典型病例，逐步引入相关基本概念、发病机制和临床表现等内容，以达到培养学生临床思维能力的目的。由具备丰富临床教学经验的教师组成教学团队，课前集体备课。学生使用相同的教学设备，每次授课时间为3学时。

1.2.1传统教学方法

教师采用PPT配合教材文字图片，讲授侵蚀性葡萄胎的病因、病理、临床症状、诊断、鉴别诊断和治疗等理论知识。学生结合教师授课内容做好笔记，教学过程以教师讲授为主，学生大多处于被动听课和记录状态[4]。教学结束时，教师主要留置与讲课内容相关的习题，帮助学生巩固课堂学习内容。

1.2.2 PBL教学方案

提前一周，教师设计好典型绒癌病例发送给学生，循序渐进就绒癌的症状、诊断、辅助检查和治疗选择提出问题。165例学生按每小组4～6人分为32组，课下查阅文献并独立思考，课上按小组组织学生进行案例汇报并提交报告。每个小组就可能的诊断、诊断依据、治疗方案、绒癌治疗和注意事项进行讨论。最后，教师进行总结归纳、补充遗漏，展开学习讨论。课后留置部分案例资料作为作业，学生通过反复分析案例提高自身对绒癌的临床分析和诊疗能力。

1.2.3教学效果评价

采用匿名问卷调查和课堂测试评价不同教学方法的实施效果。通过“问卷星”网站制作问卷，具体内容包括：教学目标明确、教学重点突出、提高教学互动性、增强学习兴趣、巩固理论知识、提高分析问题能力、培养临床思维能力、提高查阅资料能力和提高学习效率等。采用李克特(Likert)5级量表评分教学满意度(5分：非常满意；4分：满意；3分：一般；2分：不满意；1分：非常不满意)。收集学生有效问卷进行统计分析。

1.3统计学处理

采用SPSS 23.0软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

两组学生教学满意度评分比较在提高教学互动性、提高学习兴趣、改进分析问题能力、培养临床思维能力、加强查阅资料能力和总体评分方面，PBL组得分均显著高于传统教学组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1两组学生教学满意度评分比较

3、讨论

3.1 PBL教学案例能更好地引导学生主动学习

PBL教学以问题为导向，以学生为中心开展教学活动[5]。在GTD教学中应用PBL教学案例，通过典型病例资料，引导学生在教师指导下围绕临床表现、诊断依据、治疗方案等问题进行探究[6]。此过程激发学生兴趣，使他们从被动接受转为主动学习，有助于掌握实践性强的专业知识。PBL教学法注重培养学生的问题意识、独立思考和团队协作能力。与传统教学的知识传授不同，PBL通过引导性问题促进学生积极思考和多角度分析。此方法帮助学生形成自主学习和终身学习的意识，符合医学专业实践能力的培养。

在GTD的PBL案例教学中，教师可设计病例，如孕妇阴道流血，超声显示异常。教师提出如“出血原因是什么”和“如何确诊”等问题，学生组队收集资料、分析病因并制定诊断计划，最后汇报并由教师点评。此过程激发学生的学习主动性，培养临床思维与团队合作能力。教师在案例学习中应避免直接给出答案，而是引导学生自主思考。例如，对出血原因有分歧时，教师可提出引导性问题或反馈学生的讨论结果，鼓励进一步探究。这种方法激发学生的主动学习，使其从“被教”转向“自学”,更好地培养临床思维与团队合作能力。

3.2 PBL教学案例可加深学生对专业知识的理解运用

PBL教学法注重知识的应用。通过真实的临床场景，学生在理解和分析案例时内化知识。案例模拟实践将抽象的知识具体化，帮助学生全面理解并应用于实际问题[7]。这种“知行合一”的教学方式，不仅巩固了学生的理论知识，还可以培养其临床思维能力，为今后的实际工作打下基础。

PBL案例教学强调知识的理解和应用，将书本知识融入临床情境，促使学生积极运用知识解决问题[8]。这种培养方式使医学学习实现了“医者仁心，技术为本”。在GTD案例中，学生结合多学科知识理解问题，为应对复杂病例奠定了基础。在案例教学中，学生通过分析患者的临床表现，自主学习GTD的病因机制等知识，结合专业知识分析患者情况。通过学习细胞生长规律推测病因，用流行病学数据计算确诊概率，加深了对知识的理解，并应用于实际问题解决。

传统教学往往先讲授理论，再用模拟病例测试知识应用，易导致知识脱节，学生可能只为考试而记忆。PBL则通过真实案例使学习目标明确，促进知识吸收和应用。PBL案例教学贴近实际工作，使学生在分析中学会症状辨识、诊断思路、制定计划，同时培养团队合作能力，为成为合格医疗工作者奠定基础。

3.3 PBL教学案例能促进教师与学生的互动

教师是指导者、组织者和促进者[9]。在案例教学中，教师设计临床案例，提出问题，组织学生分组讨论并指导资料收集和假设。最后对学习结果进行评价和反馈，激发学生兴趣，促使教学方法优化，达到因材施教。PBL要求教师把控教学节奏，适时提供指导和反馈。通过互动，教师了解学生的学习情况，及时调整教学方法。同时，案例教学对教师的临床经验和综合能力要求高，需不断学习更新知识，以适应教学需要[10]。在GTD案例教学中，教师可根据学生反馈补充关键知识，如解释滋养细胞特性，或演示典型病理形态，突出重点。教师也可引入延伸问题，激发思考，并指导小组合作。这种互动和调整使学习更符合学生认知，优化教学方法。

在GTD案例教学中，教师需精心设计案例，保证典型性与难度适中。灵活运用启发式教学，对学生问题适当引导而非直接回答。关注学生学习情况，因材施教。教师需不断学习新知识和技能，以设计出适合的案例。丰富的专业知识和临床经验是成功教学的基础。

案例教学对学生的自主学习能力要求高，学生需自行讨论解决问题。教师指导学生提高独立分析和合作能力，防止依赖。适当的竞争激励促进主动学习，使学生从被动学习转向主动学习，激发学习兴趣。

PBL教学法以问题为导向，培养学生临床思维。通过病例讨论，激发学生主动学习，并应用知识解决问题。小组合作培养团队协作能力，促进师生和生生互动，适用于理论联系实际的医学教学。

本研究中学生先后进行了传统教学方法学习和PBL教学方法学习GTD,使用同一组学生作为自己的对照组，可更好地控制个体差异对学习效果的影响，排除了学生基础知识水平、学习能力等个体差异因素，使得对比结果更能反映教学方法本身的效果。同时，为了更好地排除课程内容差异的影响，选用GTD中的不同章节，教学内容相近，减少了因课程差异导致的误差。

综上所述，PBL教学法应用于GTD教学，可通过案例引导学生主动探究学习，加深理论知识的运用，并促进教师与学生的互动，提高教学效果。今后可扩大PBL教学法的应用范围，以适应临床医学专业实践教学的需求。

参考文献:

[1]王丽娟,李睿歆,林仲秋.2021 FIGO《妊娠滋养细胞疾病诊治指南》解读[J].国实用妇科与产科杂志,2022,38(2):181-185

[3]陈丹,吴巧红,张艳,等.PBL联合思维导图在心内科护生实习教学中的应用[J].中国高等医学教育,2022,6:85-86

[4]周雅川,高诗祺,徐欣.口腔医学本科生临床实习的教学模式探索[J].继续医学教育,2021,35(8):30-32

[5]肖金宝,赵骏达,马俊旗.PBL教学案例在妇产科教学中的应用及成效评价研究[J].中国高等医学教育,2022,8:73-75

[7]潘雪,马晓欣.PBL联合案例分析教学法在妇科教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育,2022,20(4):15-16

[8]陈莉婷,肇丽杰,冯敏清.妇科临床教学的探索[J].心电图杂志(电子版),2019,8(4):265-266

[9]夏慧敏,陈志祥,马啸,等.PBL教学法在肺病科慢性阻塞性肺疾病临床教学的应用[J].中国中医药现代远程教育,2023,21(23):44-47

[10]温军机,张春娥.PBL教学法在内科诊断学实验教学中的应用[J].中国继续医学教育,2023,15(20):53-56

文章来源:杨莉,杨晓棠,王丽霞,等.自体富血小板血浆治疗复发性流产的临床研究[J].现代妇产科进展,2024,33(10):767-770.