复发性流产(Recurrent spontaneous abortion, RSA)是指连续发生2次及以上在妊娠28周以前发生的妊娠丢失[1],与中医学“滑胎”“数堕胎”相贴切。且有40%～60%患者流产原因和发病机制不明确，称为不明原因复发性流产(Unexplained RSA,URSA)[2-3]。现代医学以免疫治疗、抗凝治疗、激素治疗为主，但发病机制尚不明确，单纯西药治疗缺乏针对性，而中西合参，相得益彰[4]。

邓阿黎教授，博士研究生导师，师从全国名中医姜惠中教授，是全国中医药管理局姜惠中传承工作室核心成员、全国中医临床特色技术传承骨干人才，长期从事中医妇科临床、科研、教学工作。姜惠中工作室前期积累大量URSA的诊疗经验、取得了多项相关研究成果[5-6],对URSA的认识和诊疗有着深厚造诣。现将邓教授治疗URSA的经验归纳整理，阐释如下。

1、明晰理论，追溯其源

1.1脏腑为本

重肝脾肾，尤重脾肾。肾藏精，主生殖，为先天之本、封藏之本，且《素问·奇病论》载：“胞络者，系于肾。”[7]肾对胎孕的影响在于：一者，肾精对卵子、胎元的滋养作用。卵子是肾所藏之精，其后天发育的物质基础源于肾精。若肾精亏损，两精虽可相合，然先天禀赋不足，则胚胎损伤或不可成形，或成形易殒；二者，肾气对胎元的举固作用。肾气充盛则举固胎元有力，胎元则无下坠之虞。故胎孕成形源于肾精，胎孕稳固赖于肾气。脾为仓廪之官、运化水谷精微，散精于各脏腑经络。脾气充实，可助肾气托举胞胎、肾中精气得以充养；脾运化又靠肾蒸化，二者互相资生、相以为用。《傅青主女科》载：“脾肾亏损，则带脉无力，胞胎即无以胜任矣”[8],此为保胎当重视脾肾二脏的记载。女子以肝为先天、以血为用，冲任二脉起于胞宫而通于肝，肝藏血充足，冲任气血充盛，女子经带胎产生理功能得以保障。且肝肾为子母之脏，联系密切，一则，肝主疏泄、肾主封藏；二则，肾精化肝血，肝血又滋补肾阴。

1.2瘀血为标

瘀血既是病理产物，亦是致病因素。瘀可因血虚、气虚、气滞和外伤所致。其一，血注于脉，行于全身，血由肾精和水谷精微所化生。患者多次堕胎，气血耗伤，若肾精亏损或肝郁乘脾而失健运、血生化无源，则血脉不充，久而成瘀；其二，患者小产后，脾气虚损，气无力行血，血流滞涩，停聚成瘀；其三，患者情志所伤，气机郁结，行血受阻，聚而成瘀；其四，患者屡孕屡堕，反复药流或宫腔操作，胞络受损，冲任气血紊乱，或余血不尽，瘀滞胞宫。此外，瘀血又可引发滑胎：一则，瘀滞胞宫，气血运行受阻，胞胎营养供应中断，生长发育难以维持；二则，瘀滞胞宫，久成癥瘕，胎儿生长空间受限。以上均可使胎萎不长，进而胎堕难留。如《医林改错》所载：“子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地……血既不入胎胞，胎无血养，故小产。”[9]

1.3气血调和为前提

首先，脏腑功能与气血相关联。《医学真传·气血》云：“人之一身，皆气血之所循行，非气血不和，非气血不运”[10],即气血流注于周身，是脏腑生理功能之根基。《素问·调经论》载：“血气不和，百病乃变化而生”[7],《医宗必读》曰：“气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集”[11],皆强调气血失调可引起脏腑生理功能失常。其次，气血之间相互维系。血养气，血又赖于气机的升降出入濡养全身。最后，气血对胎孕的影响：一方面，气血充足是孕育胎儿的关键。气可载胎，血可养胎。气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，又如《诸病源候论》载：“血气不足，故不能养胎，所以致胎数堕。”[12]另一方面，气血运行通畅是孕育胎儿的先决条件。气机疏泄有常，气摄血有度，则血可循经流注通畅，下聚以养胎元。因此，唯有气血调和，母体脏腑生理活动正常发挥，胎儿才可安固生长。

2、治病求本，自成体系

2.1遵循“预培其损、治病安胎、中西合参”三原则

2.1.1预培其损，审证求因

《景岳全书》载：“凡治堕胎者，必当查此胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此，若待临期恐无所及也”“上工治未病”[13]均强调孕前当探寻病因和提前预防。

2.1.2治病安胎，辨证施治

孕后保胎应以胎元正常为前提。基本原则为“治病安胎”并举，以补肾、健脾、养血安固胎元，以祛瘀、止血、止呕治疗疾病。“有故无殒，亦无殒也”[7]。此外，邓阿黎教授认为用药超上次流产时间两周以上较为稳妥，或者待患者孕11～14周做完NT检查，确认胎元稳固后，再考虑是否停药。

2.1.3中西合参，融会贯通

大多学者认为URSA机制和免疫功能失调相关，目前临床上有免疫细胞或免疫球蛋白输注、粒细胞集落刺激因子、环孢素、糖皮质激素、维生素D等调节免疫保胎[14-15]。孕激素支持有助于妊娠早期建立足够免疫应答而防止流产。有研究发现，对于URSA患者，即使原因不明，补充孕激素亦可改善妊娠结局，临床常用黄体酮和地屈孕酮片[16-17]。血液高凝状态可导致复发性流产，而阿司匹林、肝素等抗凝药物可增加URSA患者妊娠活胎率，改善母体血液状态和胎盘局部血栓微循环，降低子宫动脉血阻力[18-19]。此外，可借助现代医学仪器监测患者血清孕酮(P)、β-人绒毛促性腺激素(β-HCG)和雌二醇(E2)水平，使用超声检测胎儿发育情况和宫腔环境。邓阿黎教授认为，患者流产率随着流产次数的增加而升高，应重视保胎治疗，对患者用药全面，防治结合，中西合参，融会贯通，同时监测各项指标，追踪病情发展趋势，及时调整方案，对患者全面顾护。

2.2从“孕前、孕后”分期论治

2.2.1孕前：

“清、培、调、疏” “清”,即活血祛瘀，养血生新。《普济方》言：“新血不滋，旧血不下，设或有子，不以迟晚则必堕”[20],防止胎元陨落当从“生新血”和“祛旧血”论治。URSA患者或多次清宫，金刃作用于胞宫，胞宫脉络受损，冲任血行紊乱，离经成瘀，发为小腹刺痛、恶露不尽或癥瘕。再次妊娠前，应涤荡胞宫余血，改善宫腔恶劣环境，为妊娠提供适宜条件。邓阿黎教授常使用生化汤加减以治之。生化汤“系血块圣药”[8],或加牛膝、丹参、赤芍、益母草、蒲黄炭。丹参、赤芍凉血止血，蒲黄炭祛瘀又收敛止血；炮姜温经止痛止血，其辛温之性可使止血无凝滞之弊，同时黄酒温经通脉以助药力。全方寓“补血不留瘀，活血不伤正”之特点。活血祛瘀，涤荡胞宫，同时补益肝肾、养血生新，使得旧血去、新血生，则胎元安长。

“培”,即补肾益精，健脾养血。子宫内膜是胚胎着床和生长之地。邓阿黎教授以为，良好的子宫内膜宛若肥沃的土壤，若土壤优渥，胎元才可根基稳固，根固方可枝繁叶茂。患者或多次清宫，金刃强行清除胞宫妊娠组织，正如铲除根结盘踞之树木，必伤及胞宫根基脉络，甚至造成不可逆的损伤，常表现为“薄型子宫”“子宫内膜容受性降低”等。若胞宫土壤贫瘠，则不易种子；孕后胚胎根基位浅，则易胎堕难留。子宫内膜为有形之物，赖于精血滋养，精血当从肾脾着手。邓阿黎教授常用左归丸合四君子汤加减，左归丸八药均为补肾填精之品，熟地黄、山药、龟板胶又可滋补肾水，此为“精水同补”之法；鹿角胶滋阴又益阳，可达“阳中求阴”之效；而人参补中益气，升脾胃阳气；茯苓淡渗利水，使诸药补而不滞；白术既可助人参健脾益气，其苦燥之性又与茯苓除中焦湿邪；甘草调和诸药，亦助人参益气，诸药共奏补肾填精、健脾益气之功。适时入川芎、赤芍、红花等活血之品，意在改善内膜血供，加快内膜生长。协调脾肾，化生精血，使受损“土壤”得以填补，胞宫营养得以补充，则胎元有所荫。

“调”,即补肾养血，调周助孕。《女科正宗·广嗣总论》曰：“男精壮而女经调，有子之道也”[21],其中“女经调”包括女子正常月经及排卵。而URSA患者多次小产，肾-天癸-冲任-胞宫轴生理功能受扰，或有胞宫血海不按时满溢，月事不如期来潮。又肾精为卵子的发育提供物质基础，肾阳为鼓动卵子的排出提供原动力。另患者小产后气血耗伤。因此，滑胎患者孕前应重视“补肾养血”,同时顺应女性周期气血阴阳盈亏变化，处方用药，以达“调周助孕”之目的。自拟“补肾养血方”为基础方，选熟地黄、酒萸肉、菟丝子、枸杞子补肾益精；山药、黄芪、党参、白术健脾生血；再入泽泻、陈皮健脾行气以缓之，使药效长久，不滋腻。此外，行经期子宫泻而不藏，则上方或加益母草、红花、路路通、川牛膝活血化瘀，助经血排出。经后期血海空虚，当注重顾护阴血，守原方加当归、白芍、阿胶滋阴养血，以促卵泡成熟和子宫内膜修复。经间期又称为氤氲之时，为重阴转阳阶段，用原方或入鸡血藤、皂角刺、赤芍、王不留行、三棱活血促进卵子排出。经前期阳长阴消，则方中或加肉苁蓉、巴戟天、鹿茸、杜仲、续断等以达补肾助阳之效，维持黄体功能，以备种子育胎。因此，“调”是以“补肾养血方”为基础，据女子周期变化而加减处方，使其血旺则经顺，经顺则孕调，孕调则胎安。

“疏”,即疏肝解郁，调畅气机。肝喜条达而恶抑郁。患者数次妊娠未果，同时需承受社会和家庭的压力，多情志不舒。其肝气郁结，气机不畅，则排卵不畅；或郁而化火，扰动胎元；又或冲任气血运行受阻，瘀阻胞宫。症见：胸闷胁痛，乳房胀痛，喜叹息，舌淡或青，脉弦或涩。邓阿黎教授认为治疗URSA患者应常规加入疏肝之品，而临床上肝郁常为次证，则常用柴胡疏肝散加减入他方，或选用合欢皮、玫瑰花、川楝子和佛手等中药。柴胡善疏肝气；香附、川芎行气止痛，可助柴胡疏肝；陈皮、枳壳理气行滞；芍药养血柔肝，又防可柴胡辛香耗气；合欢皮、玫瑰花疏肝解郁；川楝子、佛手疏肝泄热止痛。此外，给予患者心理疏导，使其心情豁达。患者内心平和、精神饱满，气血阴阳平衡，胎元自安，正所谓“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”[7]。

2.2.2孕后：

“活、健、凉、和” “活”,即补肾活血安胎，为URSA患者孕后的主要治法之一。URSA患者，肾虚为本，血瘀为标，“补肾活血”之法切中病机。补肾活血法可改善血栓前状态、子宫动脉血流、子宫内膜容受性、血管内皮功能，平衡免疫功能和提高抗心磷脂抗体转阴率，从而降低流产率[22]。又有发现，女性生殖稳态破坏归结于肾虚血瘀，治宜补肾活血[23]。邓阿黎教授认为，若患者有血瘀征象，或超声发现宫腔积血、绒毛膜下积血，单用补益之品，常收益甚微，应酌情使用活血化瘀之品。症见：小腹刺痛、阴道流少许暗红色血液，可伴耳鸣头晕、腰膝酸软、小便数或清长、口干不欲饮、舌质淡黯或有瘀斑，脉细滑或涩。寿胎丸为经典选方，该方始载于《医学衷中参西录》,由清代著名医家张锡纯所创，药少力专，药效平和，有“安胎圣方”之称。现代研究发现，寿胎丸可多靶点、多通路改善孕妇激素调节、免疫调节及炎症反应，含有多种微量元素和黄酮类物质，可促进胎儿成长发育，逆转流产的病理趋势，维持妊娠[24-25]。寿胎丸由菟丝子、桑寄生、续断、阿胶四味药组成。菟丝子益阴固阳，补肾养精；桑寄生、续断补肝肾、强筋骨、安胎元；阿胶滋阴养血。常配伍三七、丹参以达“活血祛瘀止血”之效，三七为止血要药，止血不留瘀，化瘀不伤正，治疗宫腔积血效果颇佳；丹参性微寒，活血祛瘀的同时可凉血，平息活动之血。此外，邓阿黎教授认为使用活血药时，应密切关注，不可过量，中病即止，方达良效。

“健”,即健脾益气安胎。健脾与补肾同等重要。患者屡孕屡堕，复损于母体，气血耗伤；或脾失健运，气血生化乏源，则胚胎失于荣养。邓阿黎教授认为，脾肾同治，脾得先天之气可化，肾得后天之气可生，且补先天可固胎元，充后天可养胎体，又如《傅青主女科》云：“补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血。”[8]临床症见：下腹部隐痛、阴道流少许淡红色血液，伴面黯无华、气短心悸、神疲乏力、食欲减退、大便稀溏，舌淡，苔白，脉滑弱。邓阿黎教授常配伍太子参、白术、山药和炒白芍健脾益气、柔肝养血。

“凉”,即清热凉血安胎。孕妇阴血下聚养胎，阳气浮于上。因此患者孕期常烦躁、热盛，历代医家用“产前一盆火”来形容此状态。另URSA患者忧思过度，肝郁化火，而热易动血，扰动胎元，发为胎动不安、胎漏甚至小产，如《景岳全书》云：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安，故堕于内热而虚者，亦常有之。”[13]症见：小腹部灼痛、阴道流鲜红色血液，伴有烦躁、喜冷饮、口干，舌质红苔薄黄，脉弦数。故邓阿黎教授认为治疗当清热以安定冲任，凉血以防血热动胎。常用黄芩炭、生地炭、墨旱莲清热凉血安胎，选用炭剂加强止血之效的同时，防止药品过于寒凉而伤胎。

“和”,即和胃止呕安胎。妇女妊娠期经血停闭，血聚冲任以养胎，冲脉气盛，则夹胃气上逆，胃失和降，发为恶心、呕吐或饮入即吐。入紫苏梗、砂仁以和胃养胎。紫苏梗长于理气安胎；砂仁化湿开胃，理气安胎，两者均为治妊娠恶阻及胎动不安佳品。若患者呕吐清水痰涎、胸膈满闷、头晕目眩伴舌胖苔白腻，考虑为痰湿中阻，清阳不升，冲气夹痰饮上逆。常入茯苓、白术、陈皮入内。茯苓渗湿止呕，白术燥湿健脾，陈皮理气降逆止呕。若患者呕吐酸水苦水、胸胁满闷、嗳气叹息，为肝气疏泄太过，横犯胃腑，胃气上逆；或为肝郁化火，冲气夹肝火犯胃，胆汁外溢。常入竹茹、黄芩、芦根、麦冬等养阴清热、除烦止呕。

3、验案举隅

患者，女，26岁，2023年1月25日初诊。主诉：不良妊娠2次，要求备孕调理。患者于2021年、2022年各自然流产1次。夫妻双方备孕相关检查均正常。患者月经规则，周期30天，经期10天，量少，色淡，小腹冷痛，乳胀，腰膝酸软。末次月经：2023年1月16日。症见：语声低微，乏力气短，手足不温，喜叹息，表情忧郁，面部痤疮，大便稀，舌红苔薄黄，脉细弦。诊断：滑胎，证属脾肾两虚，兼有肝郁。处方：自拟“补肾益精，健脾疏肝”中药10剂：熟地黄15 g,菟丝子15 g,枸杞子15 g,黄芪15 g,党参15 g,麸炒白术10 g,山药15 g,当归15 g,炒白芍15 g,陈皮6 g,北柴胡6 g,醋香附15 g,延胡索15 g,干姜9 g,酒黄芩10 g,肉桂5 g,炙甘草10 g,中药颗粒剂，日1剂，分两次开水冲服，嘱患者服药期间可正常同房，若发现怀孕则立即来院保胎治疗。

二诊(2023年2月25日):患者2023年2月19日在家自测尿HCG(+),来院检查。现恶心严重，无阴道出血及下腹部疼痛，舌红苔薄黄，脉细滑。β-HCG:37 555.3 mIU/mL;E2:688.96 pg/mL;P:14.34 ng/mL。超声示：宫内早孕。考虑患者既往有两次不良妊娠史，告知患者应重视保胎治疗。予黄体酮注射液40 mg im qd和肝素4 000 iu ih qd治疗，同时口服“补肾安胎”中药方。方药组成如下：菟丝子20 g,桑寄生15 g,续断15 g,阿胶10 g,太子参20 g,麸炒白术10 g,炒白芍10 g,黄芩炭6 g,紫苏梗6 g,中药颗粒剂5剂，服法同前。

三诊(2023年3月3日):患者复查超声示：宫内早孕、胚胎存活；宫腔积液(宫腔内可见2.5 cm×0.6 cm的不规则无回声区),β-HCG:83 335.8 mIU/mL;E2:1 110.34 pg/mL;P:11.79 ng/mL。患者仍恶心严重，神疲乏力，少气懒言，上方加山药20 g、三七3 g,中药颗粒剂8剂，服法同前。

四诊(2023年3月11日):患者仍有恶心，乏力等症好转，超声提示：宫内早孕、胚胎存活。β-HCG:135 052.50 mIU/mL;E2:1 244.43 pg/mL;P:15.9 ng/mL,上方去三七，余治疗同前。

五诊(2023年3月18日):患者今日恶心较前好转，无其他特殊不适。复查血：β-HCG:213 566.3 mIU/mL;E2:1 287.37 pg/mL;P:31.02 ng/mL,继前保胎治疗。

六诊(2023年4月1日):患者无特殊不适。超声示：宫内早孕，胚胎存活(孕龄约11周+),β-HCG:169 453.1 mIU/mL;E2:2 449.13 pg/mL;P:49.34 ng/mL。各项检查未见明显异常，继续保胎治疗。

随诊：患者坚持保胎治疗，症状明显改善，孕12周NT检查正常，母体健康，胎儿发育良好。

按：本例患者平素脾肾亏虚，胞宫土壤贫瘠，是两次堕胎之因。数次小产后，冲任气血耗伤，脾肾功能再度受损，腰膝失于肾的濡养则酸软；脾气虚弱，脾阳不振，脾不统血则语声低微、乏力气短、手足不温，大便稀，经量少或淋漓不尽。另患者忧郁于屡孕屡堕，肝气不舒，甚肝郁化火，发为喜叹息、乳胀、面部痤疮、舌红苔黄、脉细弦。故该患者辨证为脾肾两虚，兼有肝郁。治法应为补肾益精，健脾疏肝。自拟“补肾益精、健脾疏肝”中药方对症治疗。方以熟地黄、菟丝子、枸杞子补肾益精，合黄芪、党参、白术、山药、当归、炒白芍、陈皮健脾益气、行气养血，以助子宫内膜增长，共为孕前第一法——“培”。方中入北柴胡、醋香附疏肝解郁，调畅气机，此为孕前第四法——“疏”。此外，患者有手足凉、腹冷痛、面部痤疮、舌红“上热下寒”错杂之象，责之肾阳亏虚、虚火上炎，故入干姜、延胡索温中散寒止痛，配合酒黄芩清上焦之火，再入肉桂引火归元。最后再入炙甘草调和诸药。上药服后，患者脾肾健运，气机调畅，精血充足，胞宫土壤优渥，为种子作好准备。二诊时，患者来院检查为妊娠状态，遂予常规药物黄体酮、肝素肌注保胎，同时口服“补肾健脾安胎”中药方治疗。该方为“寿胎丸”加太子参、麸炒白术、炒白芍、山药、酒黄芩、紫苏梗组成。寿胎丸补肾养血安胎，加入太子参、白术、炒白芍健脾益气养血，一是考虑到患者平素脾气虚弱，以巩固疗效；二是考虑到脾肾同治，则肾之精可遽生、脾之气亦可化，此为孕后第二法——“健”。患者舌红苔薄黄，考虑为肝火未清，恐其动血扰胎，则入少许黄芩炭治之，此为孕后第三法——“凉”。患者脾胃素虚，孕后阴血下聚，更易冲气上逆，发为恶心严重，食入即吐，以紫苏梗入方，此为孕后第四法——“和”。三诊时，患者孕反严重，食物摄入减少，又母体精微物质下聚养胎，患者再次出现神疲气短等气血亏虚之象，故入山药20 g以加强健脾之效。超声提示宫腔积液，入三七3 g活血祛瘀，防瘀血碍胎，此为孕后第一法——“活”。四诊时，患者脾虚症状好转，孕三项持续增长，超声未再报宫腔积液，则中病即止，守前方去三七，余治疗同前。五诊、六诊、随诊检查结果显示持续正向发展。患者在黄体酮、肝素和加减寿胎丸的治疗下，脾肾健旺，肝气调达，气血调和，胎儿健康生长，胎元逐渐稳固。

4、结语

随着国家三孩政策的开放、生活方式的改变和社会压力的增加，URSA发病率逐年上升。多数URSA患者早期干预，会有较好的预后和妊娠结局。中医药治疗可基于“整体观念”和“辨证论治”的原理，审证求因，从源头改善不良妊娠条件，降低流产率。通过对相关理论探讨和有效病例分析，总结归纳邓阿黎教授以“两期三循八法”治疗URSA的经验，为中医学治疗不明原因复发性流产提供有效辨证思路和治疗方法。

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基金资助:全国名中医传承工作室建设项目(国中医药办人教函[2022]245号);湖北省自然科学基金项目(2023A-FD132);

文章来源:王莹,邓阿黎,熊梦欣,等.从两期三循八法论治不明原因复发性流产经验[J].亚太传统医药,2024,20(08):108-112.