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富血小板纤维蛋白在小儿指/趾端缺损治疗中的效果探讨

2024-08-14 121 上传者：管理员

摘要：目的：探讨富血小板纤维蛋白(Platelet-rich fibrin，PRF)膜片治疗小儿指/趾端缺损的疗效。方法：选取2020年1月-2022年12月笔者医院收治的10例家属不同意皮瓣手术修复指/趾端缺损的患儿为研究对象，在清创后应用PRF膜片覆盖创面治疗，3～7 d后依据情况再次行PRF治疗，促使创面愈合。记录患儿年龄、性别、清创后创面面积，统计患儿的创面愈合时间、疼痛评分(简化McGill疼痛问卷)及家属满意度。结果：本组10例患儿，4例经PRF治疗2次愈合，4例经PRF治疗3次愈合，2例因创面相对较大较深(达骨质)，经PRF治疗3次后观察创基肉芽组织自行愈合困难，给予植皮修复。8例经PRF治疗创面愈合的患儿平均治疗时间为(19.54±5.16)d，换药次数(3.18±1.63)次，疼痛评分(3.58±2.07)分，满意度评分(8.16±2.11)分，所有家属对患儿愈合创面外观及功能满意。结论：PRF膜片对小儿指/趾端缺损的临床治疗效果较好，此方法操作简单、安全，不易引起再损伤，患儿痛苦少，家属容易接受，值得临床推荐。

关键词：
PRF
外科创伤
富血小板纤维蛋白
小儿
指/趾端缺损
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指/趾端缺损是儿童较常见的外科创伤，多由切割、挤压、化学烧伤、电接触损伤、咬伤、化脓性指头炎等造成[1-2]。由于儿童手/足部血管纤细，外形小巧精致，如发生深度损伤，会出现手术和麻醉风险过高以及术后不能配合等问题。因此，有必要寻找更好的方式代替或者辅助手术进行治疗。PRF是继富血小板血浆后第二代血小板浓缩制品，是一种包含白细胞和富血小板纤维蛋白基质的浓缩物，可通过细胞因子的调节作用及纤维蛋白的支架作用进行组织修复，已广泛应用于口腔科、颌面外科、骨科、整形外科等临床领域。本研究主要探讨PRF膜片治疗小儿指/趾端缺损的疗效，具体如下。

1、资料和方法

1.1 一般资料：

选取2020年1月-2022年12月笔者医院收治的10例家属不同意皮瓣手术修复指/趾端缺损的患儿为研究对象，其中8个月患儿1例，10个月患儿1例，1～3岁患儿5例，3岁以上3例；性别男7例，女3例；创面面积0.5 cm×1.0 cm～1.5 cm×2 cm；损伤深度均达皮下组织，2例达骨质。本研究经笔者医院伦理委员会审核通过，家属均知情同意并已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 富血小板纤维蛋白膜片制备：

根据创面面积测算富血小板纤维蛋白膜片需要量，根据需要量抽取自体或异体(1岁及以下小儿取健康父、母静脉血，1岁以上取自体血)静脉血5～10 ml(5 ml无添加剂含硅玻璃管)，以3 000 r/min离心10～15 min，静置后离心管内静脉血形成3层，上层为淡黄色血浆，中间层为PRF凝胶，下层为红色红细胞碎片。用无菌注射器抽出上层淡黄色血浆备用(创面治疗时用于湿敷创面)，将中间层PRF凝胶取出，置于无菌纱布，挤压形成具有弹性及韧性的PRF膜片。

1.2.2 创面治疗：

创面给予简单清创，去除明显失活组织，先后用敷料湿敷20 min、生理盐水冲洗3遍、盐水纱布湿敷5 min，再用淡黄色血浆湿敷创面，将制备好的PRF膜片覆盖于指端缺损创面，后用凡士林纱布覆盖包扎，以固定防止膜片移位，包扎创基无压力，并保持创面有足够的湿润度，抬高患肢，创面给予适当保护。之后，换药观察3～7 d，如PRF膜片还明显包裹在创面上，无液化及感染迹象，给予换药继续观察，如已形成肉芽，则行二次PRF治疗，直至创面愈合。

1.3 观察指标：

所有患儿均随访1～12个月，记录患儿治疗时间、换药次数，采用简化McGill疼痛问卷评估每次换药过程中患儿的疼痛程度，选取平均值进行疼痛评分比较，该问卷分为感觉和情感两个维度，共15项，每项从无到轻、中、重依次评为0～3分，总得分越高提示疼痛程度越强烈。另外，随访记录患儿家属对治疗的满意度，总分0～10分，0分为极不满意；1～3分为不满意；4～6分为满意；7～10分为非常满意。

2、结果

本组10例患儿，4例经PRF治疗2次愈合，4例经PRF治疗3次愈合，2例因创面相对较大较深(达骨质)，经PRF治疗3次后观察创基肉芽组织自行愈合困难，给予植皮修复。8例经PRF治疗创面愈合的患儿平均治疗时间为(19.54±5.16)d，换药次数(3.18±1.63)次，疼痛评分(3.58±2.07)分，满意度评分(8.16±2.11)分，所有家属对患儿愈合创面外观及功能满意。其中，应用异体PRF治疗者其临床愈合过程基本同自体PRF的愈合过程，未观察到排斥反应。典型病例见图1～2。

3、讨论

图1 典型病例1 治疗前后

图2 典型病例2 治疗前后

小儿由于好动，经常会有意想不到的行为，故其指/趾端损伤是日常生活中非常常见的外伤，受伤原因众多。一般指/趾端多是伤及到皮肤软组织的局部缺损[3]，少有骨损伤。常规大多是给予皮瓣移植等手术治疗，进行指/趾端残端修整[4]，但指端永久性缺失影响外观并会出现残缺外观，导致患儿难以接受，容易出现心理问题。局部皮瓣、V-Y推进皮瓣、岛状皮瓣、腹部带蒂皮瓣等皮瓣修复，愈后局部臃肿，需多次修复供瓣区、供皮区瘢痕等[5-7]。再有行皮瓣治疗术后因患儿情绪不稳、疼痛、多动等因素不能配合，容易导致皮瓣撕脱、动静脉危象等致皮瓣坏死，甚至继发更大损伤[8-12]。且皮瓣治疗均会对供区造成外观上的损伤，增加了医源性的损伤部位，且术后创口瘢痕明显。另外，小儿外伤后，家长对修复的期望值都非常高，要求在损伤小、风险小的同时愈合效果要好，这就对小儿指/趾端缺损修复提出了极高的要求，处理不当不仅影响手足功能及外观，且对患儿成长造成无形的心理影响[13]。本组患儿通过PRF治疗，取得较好的效果，且外观满意。

PRF是提取的富血小板制品，为高浓度纤维蛋白凝胶，内部为三维立体网状结构，能够释放多种生长因子，包括血管内皮生长因子(VEGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)、转化生长因子-β(TGF-β)、表皮生长因子(EGF)、胰岛素样生长因子(IGF-1)、肝细胞生长因子(HGF)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-4(IL-4)等细胞因子及白细胞介素-10(IL-10)、趋化因子配体-5(CCL-5)和eotaxin等趋化分子，因此具有促进生长因子缓慢释放和细胞迁移、长入等作用，生长因子可以刺激伤口愈合，从而促进创面再生，并启动角质形成细胞从创面边缘迁移[14-16]。而创面边缘Connexin蛋白下调与角质形成细胞迁移活性增加相关，这就导致创面愈合加速[17]。纤维蛋白为创面修复提供良好的支架[18]，刺激组织再生，使新生组织细胞分化更快，且作用时间较长。此外，PRF中还滞留有大量的白细胞，其中单核细胞和巨噬细胞具有抗感染的作用，从而减轻创面的炎症反应，促进组织重建到瘢痕形成，贯穿于组织修复的所有过程[19]，可以明显缩短治疗时间；PRF中存在的B淋巴细胞则在晚期的伤口愈合中起到促进作用[20]。作为自体血凝胶，无疾病传播等安全问题。本组病例中有2例不足1岁的婴儿，采自体血相对困难，故予采用其父母的静脉血，按程序制成PRF膜片后给予覆盖创面治疗，观察其恢复过程无早期脱落及创面液化渗出等现象。肉眼观察与自体PRF下膜片治疗无明显差异，未观察到明显的排斥反应。关于异体PRF治疗难愈创面，在笔者医院已经通过伦理审核(审核证号：202H2017KPJ010)。没有发生免疫排斥反应，考虑原因：①1岁以内患儿年龄小，其免疫功能尚未发育健全；②本组操作只是把异体PRF覆盖在创面表面，未经过血管进入体内，属局部治疗，所引起免疫排斥反应的可能性非常小；③PRF中的造血干细胞能诱导激活的T细胞凋亡，从而调节调节性T细胞(Treg)的表达，最终产生免疫耐受[21]；④覆盖时间短，一般以7 d为1个疗程，很快降解被自体组织取代，因此其发挥的治疗作用并不亚于自体PRF膜片。近年，PRF在治疗骨外漏、慢性创面、感染创面骨缺损、肌腱损伤、伤口愈合等方面有较多案例报道，同时对创基也是非常好的覆盖材料[22-25]。

在小儿外伤指/趾端缺损的治疗中，当手术风险高、损伤大，或家属要求过高或不同意手术时，可考虑使用PRF治疗。也可以先进行PRF治疗，用优质材料覆盖创面，以给患儿家属一个满意的处理方式，同时为下一步治疗提供充足的考虑时间。如果在此期间创面恢复良好，可以继续PRF治疗；如果不满意，再考虑手术治疗。通过对本组患儿的治疗观察显示，所有患儿恢复良好，随访3～6个月后，创面均愈合，无复发或明显的外观、功能改变，患儿家属均对此治疗方案满意。

综上，PRF膜片对小儿指/趾端缺损的临床治疗效果较好，此方法操作简单、安全，不易引起再损伤，患儿痛苦少，家属容易接受。本研究样本量较少，缺乏临床对照(单纯换药效果不佳，患儿家属较难接受，很难找到可纳入的对照组病例)，儿童组织修复能力强，PRF的治疗效果证据还需加强，之后将加大样本量进行进一步对照研究。

参考文献:

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