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肺超声技术在血液透析患者容量评估中的临床应用

2024-09-13 33 上传者：管理员

摘要：目的探讨肺超声B线在血液透析患者容量状态评估中的应用价值。方法选取2022年1月至2023年6月该院透析中心93例维持性血液透析患者，使用超声分别测量透析前后B线数量、下腔静脉直径(IVCD),比较透析前后两者的变化，并分析透析前后B线数量与IVCD的相关性。同时选取其中62例合并高血压患者，分别采用传统临床评估法和肺超声B线评估法以调整透析干体重，比较2组患者透析后B线数量、干体重下降程度、血压、透析低血压发生率的差异。结果透析后B线数量及IVCD、体重均低于透析前，差异有统计学意义(P<0.05);透析前B线数量与IVCD呈正相关(r=0.536,P<0.05)。相比传统评估组，肺超声B线组患者的血压下降程度、干体重下降幅度更大，透析低血压发生率更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论在血液透析患者中，应用肺超声B线检测进行容量评估具有较好的临床价值。

关键词：
B线
下腔静脉直径
干体重
肺超声
血液透析
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截至2022年底，我国血液透析(血透)患者例数已经突破84万。每年血透例数不断增加，这些患者的生存质量如何提高，死亡率如何降低，肾脏科医生一直都在关注。血透主要作用为清除溶质和多余的容量，其中容量在患者每次透析前需评估及调整，血透患者随着残余肾功能的下降，尿量逐渐减少直至无尿，其容量变化直接和摄入量及血透超滤量相关，超滤量为人为设置，在透析过程中其设置不当容易导致患者血容量的波动，而且这种反应往往是即时出现的，严重时甚至会危及生命，从而造成患者心血管不良事件的发生和死亡率升高[1]。因此，对血透患者准确评估其容量状况非常重要。

干体重为患者血透结束后所能耐受的既无水钠潴留、又无脱水的最低体重，为患者自觉比较舒适的体重状态和容量状况。其设置过高会使患者水负荷过重，而设置过低则导致透析低血压等发生率增加。干体重需要定期评估及调整，但其至今缺乏统一的、适用于各级透析中心的标准。目前，临床评估法是患者容量评估的常用方法。即医生根据患者的临床症状(有无呼吸困难、心累气促、水肿等表现)和体重、血压、心率及颈静脉充盈程度等来综合判断，虽然便捷易获得，但主观性较强，且不精准。因此，需要采用敏感性高、特异性强、无创、易重复的方法来评估血透患者的容量。目前具体方法包括X片心胸比、心脏超声、生物电阻抗、下腔静脉直径(IVCD)、肺超声等，其各有优、缺点[2]。肺超声B线为其中之一，能满足上述要求，肺超声B线的出现早于水肿等各种临床表现，其数量与B型脑钠肽存在较好的相关性，并且可半定量(测量B线数量),说明其对血透患者容量评估具有临床价值[3-4]。下腔静脉为容量血管，其内径可反映血管内容量状态。超声测量IVCD可作为评估血容量状态的一种可靠方法[5-6],IVCD可作为容量反应性的较好指标。本研究选择IVCD为参照，目的是确定血透患者肺超声B线与IVCD的相关关系，以及使用肺超声B线与传统临床评估法对比进行干体重的调整，以研究肺超声在血透患者容量评估中的临床价值，为患者干体重调整提供进一步依据。

1、资料与方法

1.1 研究对象

选取2022 年1月至2023年6月本院庆云及龙潭两院区血透中心行规律血透的慢性肾脏病患者93例作为研究对象，患者平均年龄(56.23±10.69)岁，女45 例(48.4%),平均年龄(53.39±10.25)岁；男48例(51.6%),平均年龄(58.36±11.96)岁。纳入标准：(1)患者每周行透析治疗3次，每次持续4 h, 透析持续时间≥3个月。(2)患者年龄≥18岁。(3)病情稳定的血透患者。(4)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)近期发生肺部感染，合并肺部疾病如肺间质纤维化、气胸、肺栓塞、肺部肿瘤的患者。(2)既往行肺切除术或胸部手术的患者。(3)有活动性的心脏病(近3个月发生急性冠状动脉综合征或心肌梗死)、合并严重的心血管疾病的患者。本研究已提交医院伦理委员会审核并通过(2024260)。

1.2 仪器与方法

1.2.1 肺超声B线与IVCD

所有患者使用贝朗Dialog+710200T进行透析，每周3次，每次4 h, 使用动静脉内瘘，透析液流量500 mL/min, 血流量180～250 mL/min, 记录患者基本临床资料，包括年龄、性别、透析血管通路、收缩压、舒张压、记录体重(透析前后)。每例患者进行2次超声测量，分别在透析前10～30 min及透析后10～30 min对患者肺部B线、IVCD进行评估。肺部超声：采用LOGIQ E20超声诊断仪，凸阵探头，频率1～5 MHz, 深度范围6～10 cm, 根据患者体型及胸壁厚度进行调整。受检者取平卧位或半卧位，充分暴露胸壁，采用28区扫查法：两侧胸壁分别从第2肋间隙到第4肋间隙(左侧)、第2肋间隙到第5肋间隙(右侧),分别沿两侧胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线，探头垂直于肋间隙，逐个肋间隙扫查，对每个肋间隙B线数量进行评估，然后相加得B线数量总和[7]。IVCD均使用同一超声诊断仪，频率为1～5 MHz的相控阵探头测量，右肋下切面正常呼吸状态，纵向探测肝后下腔静脉，测量距右心房3～4 cm或肝静脉入下腔静脉以上2 cm处的IVCD。测量3次IVCD,取平均值[8]。

1.2.2 干体重干预

从上述93例患者中选取合并高血压者62例[按照 2020ISH 国际高血压实践指南，高血压的诊断标准为家庭血压≥135/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)],分为肺超声B线组及传统评估组，每组31例。肺超声B线组：参考每次透析后B线数值，以1周为单位，若1周透析后B线数值平均大于10[9],则第2周逐渐下调干体重0.3～0.4 kg; 传统评估组：指定同一医生利用传统临床评估法(有无颜面、肢体水肿，有无肺部湿啰音及体重、血压变化等)对该组患者进行干体重的干预，共4周。比较2组患者一般资料及以下指标的变化：0周和4周的透后B线值、收缩压、舒张压；调整周期结束干体重下降值、透析低血压发生次数。其中血压为患者于非透析日早、晚静息20 min后测量的血压，记录结果取平均值。透析低血压标准依据《血透中低血压防治专家共识(2022)》:透析中收缩压下降≥20 mm Hg或平均动脉压下降10 mm Hg以上，同时伴低血压症状。

1.3 统计学处理

应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以

表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；采用Spearman相关系数分析透析前后B线数量与IVCD之间的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 透析前后B线数量及IVCD、体重情况

93例患者中有3例患者因透析低血压未完成透析后超声检查，其余患者均得以完成。有3例患者透析前后B线数量均为0,有2例患者透析前能检出B线，透析后未检出B线。其余患者透析后B线数量、IVCD较透析前有不同程度降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1透析前后B线数量及IVCD、体重比较

2.2 透析前后B线数量与IVCD的相关性

透析前，B线数量与IVCD均呈正相关(r=0.536,P<0.05)。透析后，B线数量与IVCD的相关关系消失(P>0.05)。

2.3 肺超声B线与传统临床评估法对比

2组患者性别、年龄、透析龄、0周透后B线值、收缩压、舒张压等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。4周后，肺超声B线组干体重的下降幅度及收缩压、舒张压的下降幅度均大于传统评估组，透析低血压发生率明显低于传统评估组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者一般资料及调整干体重前后指标的变化

3、讨论

血透患者容量管理的重要性不言而喻，其难点在于精准评估及个体化管理。目前，已研究出各类评估容量状态的无创方法，如IVCD测量、脑利钠肽水平测定、生物阻抗测定等，各透析中心根据自身情况选择使用，但均具有一定的局限性，肺超声作为灵敏度高的工具，近年来对其的研究越来越多。

有数据表明，透析前B线大于30是死亡率的预测指标[10],充分显示其所具有的临床价值。肺超声B线的出现早于各种临床症状，是血管外肺水增加的早期标志，且其数量和血管外肺水之间的相关性已得到验证[11],半定量算法的应用可在日常对肺水肿的评估中成为一项良好的临床工具。

本研究结果显示，血透患者肺超声中B线数量在透析后较透析前显著减少，与透析后部分容量清除有关。B线数量与IVCD变化均表现出良好的相关性。而IVCD与右心房压力和血容量密切相关，因此，可准确反映血管内容量。透析血容量下降，IVCD也有所减小。本研究结果显示，透析前B线数量与IVCD呈良好的正相关，而透析后两者显示无相关性，这可能是因为透析后患者的血管外肺水通过再充盈被透析超滤清除，IVCD在透析前后的变化幅度不及B线数量明显，因此，在透析后IVCD与B线数量之间的相关性可能发生改变。可以推测B线数量比IVCD变化更加敏感。

血透患者合并高血压多数和容量超负荷有关，血透医生会对此部分患者的干体重进行下调，在此过程中，患者会出现血容量的扰动，如果没有良好的工具，仅凭医生的经验进行临床评估，评估过高，会导致干体重不能达标、反复发作心力衰竭、血压不能得到很好控制。有研究对慢性心力衰竭患者肺水肿的患病率进行了分析，证实根据肺部听诊，高达40%的患者经医生临床评估认为“干燥”,出院时经超声发现仍存在肺水肿。这些患者在6个月的随访中也出现了更差的预后[12]。另外，有研究显示，与传统评估相比，肺超声引导下的干体重调整可有效、安全地降低高血压透析患者的动态血压水平，减轻肺水肿[13-14]。

本研究从93例慢性肾脏病患者中选取透析合并高血压的62例患者，发现在其干体重的调整中，相比传统评估法而言，肺超声B线评估法能更好地降低高血压患者的收缩压及舒张压，也能更大程度地降低干体重，而且在这个过程中透析低血压的发生次数更少。有学者发现，在无水肿、呼吸困难或生物电阻抗评估容量过多的情况下，24例患者中有16例(67%)在血透疗程结束时出现B线数量大于15[15],进一步证实了B线的敏感性。本研究发现，肺超声B线组低血压的发生率较传统评估组更低，说明使用B线指导干体重的调整是安全、可行的，可能会更有效。

肺超声B线测量、操作并不复杂，即使是肾脏科医生经短时间培训应该也可进行操作，只不过需耗时。在临床工作中，如何确定哪些患者需要评估、评估间隔时间及B线的临界值，均需进一步探究。而且有没有更简化的测量方式能更迅速地完成评估，以增加患者依从性、减少医生工作量、提高效率。最近有学者将28分区进行简化为4、6、8分区，得到了较好的诊断准确性[16]。这也许会是今后一段时间研究的方向。

综上所述，肺超声B线检测有一定的局限性，如肺水肿产生的B线与肺间质纤维化产生的B线难以鉴别。需结合病史及临床表现进行评估，心源性肺水肿(急性心力衰竭)与非心源性肺水肿如急性呼吸窘迫综合征产生的B线也不能很好地鉴别。在临床工作中，应结合患者病情加以分析。本研究样本量较少，研究周期较短，存在一定局限性，今后需进一步扩大样本量，增加横向对比参数进行研究，以期得到更客观的数据，从而达到更精准的治疗，特别是部分容量控制不理想、反复发生心力衰竭或透析低血压的患者更具有临床价值。

参考文献:

[7]李巧贞.肺超声评估血液透析患者容量超负荷的研究进展[J].临床超声医学杂志,2019,21(4):285-287.

基金资助:四川省成都市卫生健康委员会青年基金课题(201122);

文章来源:宋晓英,王丰平,王小东,等.肺超声技术在血液透析患者容量评估中的临床应用[J].现代医药卫生,2024,40(17):2924-2927.