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超声造影在血管疾病介入诊疗中的应用

2024-11-21 48 上传者：管理员

摘要：随着超声影像新技术和超声对比剂制备技术的不断发展，超声造影凭借其无创、无肾损伤、花费低、实时末梢灌注显影等优势，逐渐受到临床医师重视，逐步应用到疾病的诊治与随访中，尤其是冠状动脉病变及肿瘤疾病的诊治中。然而其在血管疾病介入诊疗领域的应用目前尚处于探索阶段，且血管疾病患者往往伴有心肾功能不全、病情危重等特点，会受限于增强CT检查。超声造影可部分替代CTA,因此在血管疾病介入诊疗领域具有很大的临床应用前景。随着微泡技术迅速涌入心血管医学领域，其在血管疾病介入诊疗领域应用的临床意义是巨大的。对此，该综述通过检索以往研究文献，总结目前超声造影技术在血管疾病介入诊疗领域的应用现状，为该技术在此领域的进一步应用与拓展提供基础。

关键词：
CEUS
介入诊疗
声学造影
血管疾病
超声造影
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超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)又称声学造影(acoustic contrast),是将超声技术与超声对比剂相结合，当对比剂注射入体后其散射回声较红细胞增强，从而使某些组织回声与周围回声差异变大，再利用不同组织的灌注时间的差异来明显提高超声诊断的敏感性、分辨力及特异性。随着对比剂与设备的迅速发展，该技术成为超声医学的重要发展方向之一，也成为继B型超声诊断仪(B-mode)和彩色多普勒超声之后第三次超声革命。CEUS最早应用于心脏，由Joyner于1966年提出，1968年Gramiak 将其用于临床，使得其图像明显增强。至20世纪70年代和80年代早期，此项技术被成功用于检测心内分流和瓣膜反流。截至目前，该技术已被广泛应用于临床，涉及循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统等[1],还可有效鉴别病理性病变[2-4]。且靶向微泡及纳米微泡技术的不断发展进一步提高了CEUS检查的特异性，并可达到疾病治疗的目的，这也成为目前CEUS主要热点研究方向。

针对CEUS在血管病变介入诊疗中的应用也逐渐增加，从主动脉病变(如腹主动脉瘤、主动脉夹层)到周围血管病变(如颈动脉斑块、肾动脉狭窄、下肢动脉狭窄等),其优势逐渐得到临床医师认可。但目前临床多以单中心单病种的病例报道为主，尚缺乏综述回顾。本综述通过回顾以往研究文献，检索CEUS成像在当前血管疾病介入诊疗领域中的应用现状，将其按不同病种分别进行阐述，并探讨CEUS在血管疾病介入诊疗领域中的应用价值，现汇报如下。

1、CEUS在血管疾病介入诊疗中的优势与不足

血管疾病诊断的主要手段包括超声、螺旋CT、CTA、MRI与DSA等。虽然CEUS在血管疾病介入诊疗中的应用尚处于初步阶段，但其优势与不足已有相关研究报道。相比其他影像学检查，CEUS可以更好地分析组织微循环灌注情况及动态血流变化情况。分析微循环灌注情况有助于鉴别不稳定斑块，评估下肢动脉病变对应组织供血情况，判定肾脏组织灌注情况等，而通过观察动态血流变化情况有助于准确定位周围血管病变部位，主动脉病变术后Ⅱ型内漏诊断等。除此之外，CEUS还具有可操作性、实时性、创伤小、无对比剂损伤等优势。当然，CEUS也有一定的不足，如对于腹胀明显的患者，腹部血管检查同样无法准确识别，需要辅助CTA、MRI或DSA等检查。

2、CEUS成像在下肢动脉病变中的应用

CEUS成像技术通过静脉注入对比剂，实时动态监测造影微泡在心血管系统内的循环情况，进而观察组织的灌注情况。造影微泡凭借其直径小、结构稳定等特性，可有效测量体内微小血管血流与组织灌注情况，对于远端血管的灌注情况要优于下肢动脉增强CT,并有助于鉴别病变血管及休眠血管。

首先，Duerschmied等[5]针对CEUS成像在下肢骨骼肌的灌注情况进行研究，发现外周动脉疾病(PAD)患者小腿达到峰值强度的时间明显长于健康对照组，说明骨骼肌灌注减少。且PAD患者分期越晚，其达到峰值的时间也更长，初步证实了CEUS成像可有效评估下肢组织的灌注情况。王锦惠等[6]同样证实了CEUS可作为糖尿病足患者下肢动脉重度狭窄、闭塞病变更可靠的无创评估方法之一。因此，CEUS成像有望成为一种无创、有效的下肢动脉病变的检查手段，用于量化和监测外周动脉循环，但同样需要大样本数据进行验证。

除了用于术前评估，部分研究将CEUS技术应用于治疗下肢动脉急性血栓形成病变。最早见于Ebben等[7]报道的动物模型研究，对比单纯溶栓与溶栓结合微泡治疗的临床疗效，发现后者溶栓面积更大，且下肢微循环及压力改善更明显，初步证实了CEUS可加强动脉内溶栓在外周动脉闭塞性病变中的溶栓作用。2015年Wang等[8]再次进行动物模型研究，初步确定了超声微泡对比剂加速溶解效果的最佳声学条件。2017年Doelare等[9]将该治疗方案进行了临床Ⅱ期实验，并初步证实其安全可行性。

除此之外，CEUS成像还可作为一种有效的无创检查方法来评估治疗效果。如Amarteifio等[10]应用CEUS成像检测下肢动脉病变接受血管重建术的有效性，通过对比术前、术后组织灌注的时间强度曲线(TIC)来验证治疗方案的有效性。除此之外，CEUS成像还被用于评估干细胞移植治疗下肢动脉闭塞症的疗效，及随访股腘动脉搭桥术后吻合口狭窄、腘动脉三分叉和膝下腓动脉以及胫前、胫后动脉情况。还有学者应用CEUS成像来探索年龄对下肢再灌注的影响，并证实高龄可显著延缓下肢再灌注时间[11]。

CEUS成像在下肢动脉病变中的应用，尤其是溶栓、随访方面，目前仍处于探索阶段，但基于CEUS成像的优势，其在外周动脉疾病中的应用将成为后期临床探索的热点问题，同样需要大量临床数据来支撑。

3、CEUS成像在颈动脉粥样硬化闭塞症中的应用

众所周知，颈动脉狭窄作为脑卒中高危因素之一，血运重建术是其有效治疗方案之一。根据ESVS指南[12]规定，颈动脉粥样硬化闭塞症血运重建与否主要取决于神经系统症状和狭窄程度。相比多普勒超声成像，CEUS成像可以更准确地测量狭窄程度，并与传统血管造影术和磁共振血管造影术密切相关。此外，与彩色多普勒成像相比，CEUS可更好地观察到狭窄内血流伪影，使狭窄段的长度测量更加准确[13]。CEUS成像还可以观察到以前常规超声成像无法检测到的不规则斑块，如溃疡、低回声斑块和夹层等[14]。此外，CEUS成像还可直接观察到斑块内新生的血管，进而确定其为不稳定斑块。内中膜厚度(IMT)的测量可通过增加内膜腔边界的可视化来提升其测量的准确性[15],而IMT可作为斑块体积增加和斑块不稳定的预测因子[16]。不稳定斑块同样是血管重建术的指征。由此可见，CEUS成像可以进一步帮助确定患者是否需要手术干预。

除了对颈动脉斑块狭窄程度及稳定性进行评估，CEUS成像还可用于药物疗效监测，如一项研究应用CEUS成像技术来量化糖尿病患者服用他汀类药物后血管滋养管退化情况，进而评估药物治疗疗效[17]。Rafailidis等[18]还应用CEUS成像技术对颈动脉支架置入术(CAS)术后患者进行随访，初步证实其优于常规超声成像，提升了诊断的精准性。

虽然目前CEUS成像广泛应用于颈动脉斑块内新生血管的评估，但尚缺乏统一标准，仍需大样本数据进行量化评估并制定诊断标准，以提升检查结果的同质性及可重复性。

4、CEUS成像在腹主动脉瘤中的应用

CEUS成像同样可用于腹主动脉瘤(AAA)的术前诊断和术后随访。相比传统超声成像，CEUS成像改善了主动脉管腔灌注、主动脉分支和主动脉壁血栓的可视化，与主动脉CTA具有良好的相关性[19]。因此，CEUS成像可作为主动脉CTA有效的替代检查方法，既避免了对比剂过敏、放射性损害，又降低了成本。CEUS 成像通过增强动脉瘤壁的可视化和血液外渗的实时监测，以及有效地识别腹膜后血肿来增加对外渗性AAA的检出率，而不至于延误手术时机[20]。

除了术前诊断，CEUS成像被广泛应用于AAA腔内隔绝术(EVAR)后的内漏检出[21]。众所周知，EVAR后内漏是由于持续的血液由侧支或漏口流入到动脉瘤腔，这可能导致动脉瘤进行性扩大和继发性破裂，这些是EVAR后最常见的并发症[22]。CTA作为诊断EVAR后内漏的金标准，已得到临床认可。为了验证CEUS成像在检测EVAR后内漏的准确性，一项Meta分析对288例患者进行统计分析，发现CEUS成像检测内漏的整体敏感性为98%,特异性为88%[23]。此外，部分研究表明CEUS成像在检测内漏的存在和类型方面优于CTA[24-25]。

3D-CEUS,可以从任何角度观察EVAR术后的腔内情况，准确判断重要分支血管及内漏情况。Ormesher等[26]针对3D-CEUS与CTA在EVAR后内漏的检出率及分型诊断的准确性进行了对照研究并得出结论，相比CTA检查，3D-CEUS凭借其实时动态监测特点，可有效筛查CTA无法诊断、识别的内漏，可作为一种EVAR后内漏筛查的替代检查方法。

虽然CEUS成像在腹主动脉瘤应用方面具有很多优势，但此技术因学习曲线较长，且易受患者肠胀气或临床技师经验的影响，尚无法广泛应用。随着诊断技术的不断发展，CEUS成像在AAA中的应用会逐步开展与拓展，未来研究方向可能包括使用CEUS成像来识别和量化主动脉壁和附壁血栓内的新血管形成，并将其与瘤体生长速度和不良临床结果相关联[27]。

5、CEUS成像在主动脉夹层中的应用

急性主动脉夹层作为急重症之一，常危及患者生命健康，及时诊断与治疗至关重要。理想状态下，患者应在急诊科经过常规超声成像来完成诊断，但因常规超声缺乏敏感性及特异性，使其无法做出诊断。而针对CEUS在主动脉夹层方面的应用，2009年Clevert等[28]进行的一项研究表明，与CTA相比，CEUS成像在检测急性主动脉夹层方面具有97%的灵敏度。因此，对于病情不允许通过CTA检查的患者，CEUS成像可作为一种有效的替代成像技术。随着该技术的不断发展与广泛应用，在急诊科使用CEUS成像可能会早于CTA诊断出需要急诊手术的夹层患者，从而使患者避免对比剂肾毒性损害，降低医疗费用，节省宝贵的术前准备时间。

在随访方面，杜廷伟等[29]针对CT血管成像与CEUS在DeBakeyⅢ型主动脉夹层介入术后随访中的应用情况进行对照研究，发现虽然CEUS在破口检出率方面低于CTA,但两者在预后评估中同样具有重要作用，各有优缺点。如何排除CEUS在主动脉夹层病变中检测的干扰因素，提升检出率及准确率，成为后续临床需要关注的问题。

6、CEUS成像在其他外周血管疾病中的应用

部分学者提出应用高阻力指数CEUS对经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)患者进行随访。该研究将普通多普勒超声与CEUS进行对比，将检查结果与门静脉造影结果对照，发现高阻力指数CEUS对检测分流异常的敏感性和特异性分别为94.4%和93.8%[30]。因此，高阻力指数CEUS可作为TIPS后随访的一种新方法。除此之外，有研究还将CEUS溶栓用于动静脉透析移植急性血栓形成病变[31],但该应用尚处于动物模型阶段，仍需进一步研究证实其安全有效性。

7、小结

CEUS成像作为最新的超声诊断技术，在血管疾病介入诊疗领域具有很大的临床应用前景。在诊断方面，CEUS成像可更好地描绘管腔灌注，识别血管不规则性，并可有效量化斑块内新生血管及末梢组织灌注，为临床治疗方案的制订及评估提供依据。除了作为某些诊断金标准的潜在替代方案之外，CEUS成像在某些病变的识别或诊断方面优于原诊断金标准，但需要大样本数据进行验证。在治疗方面，CEUS成像技术凭借微泡特性，在外周动脉急性血栓溶栓方面具有明显优势，但仍需大样本前瞻研究进行验证。除此之外，微泡还可作为靶向药物及基因的载体实现靶向治疗，这也是临床后期需进一步研究的方向。总体而言，通过对超声技术人员进行专业培训，随着微泡技术迅速涌入心血管医学领域，其在血管疾病介入诊疗领域应用的临床意义是巨大的。

参考文献:

[4]华国勇,郭建琴,李旻,等.多模态超声评价经皮微波消融治疗乳腺良性肿瘤的疗效[J].介入放射学杂志,2021,30:816-819.

[6]王锦惠,于子芳,张莹,等.超声造影评价糖尿病足下肢动脉病变的临床价值[J].中国超声医学杂志,2021,37:1165-1168.

[14]黄雅萍,侯放,文晟,等.超声造影诊断颈动脉不稳定斑块破裂风险的效能[J].中国超声医学杂志,2023,39:5-8.

[29]杜廷伟,薛静,王运昌.CT血管成像与超声造影在DeBakey Ⅲ型主动脉夹层介入术后随访中的应用[J].中国CT和MRI杂志,2019,17:35-37.

基金资助:河北省重点科技研究计划项目(20230483);

文章来源:袁涛,侯佳豪,许诗卉,等.超声造影在血管疾病介入诊疗中的应用[J].介入放射学杂志,2024,33(11):1262-1266.