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超声弹性成像技术在肿瘤患者PICC术后并发症诊断中的初步应用

2024-12-13 22 上传者：管理员

摘要：目的：探讨超声弹性成像技术在肿瘤患者PICC术后置管静脉并发症诊断中的应用价值。方法：对我院2021年7月至2023年3月150例五种常见肿瘤患者PICC术后，置管静脉定期超声弹性成像检查的结果进行回顾性分析。结果：150例肿瘤患者PICC术后，单个疗程结束前共有17例发生并发症：附壁血栓13例，静脉炎5例，局部脓肿1例，软组织水肿1例；实时剪切波弹性成像获得弹性评分分别为（2.8±0.5）、（1.7±0.5）、（0.8±0.5）、（1.3±0.5）；其中有3例既发生附壁血栓，也发生静脉炎。结论：超声弹性成像技术在肿瘤患者PICC术后并发症诊断的初步应用中，获得特异性、重复性较好的弹性评分，反映并发症的软硬度，丰富疾病的诊断信息。

关键词：
PICC
并发症
经外周置入中心静脉导管
肿瘤患者化疗
超声弹性成像技术
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经外周置入中心静脉导管（Peripherally In⁃serted Central Catheter,PICC）在肿瘤患者化疗过程中发挥着非常重要的作用。它是肿瘤患者化疗中不可或缺的生命线[1]。PICC管通常是经过穿刺外周浅静脉，然后推送并放置于上腔静脉。置管后便可避免反复穿刺，从而有效减少化疗药物刺激、高渗以及长时间输注药物对患者穿刺血管的损害。PICC置管已长期应用于临床，实践表明，它安全性高，临床应用价值高，特别适用于肿瘤化疗患者。通过采用PICC置管，可以降低患者并发症的发生率[2]。但是，PICC管终究是异物并长期置放在血管内，必然会对局部静脉血流产生一定的影响，相关并发症可能会在置管一定时间后发生，这在临床实践中并不少见[3]，常见的并发症有附壁血栓、静脉炎、感染等。本文通过对我院2021年7月至2023年3月期间，150例入组我院超声科“超声弹性成像技术在五种常见肿瘤患者PICC术后附壁血栓形成的诊断应用研究”课题患者，定期对置管静脉进行超声弹性成像检查的结果进行回顾性分析，总结超声弹性成像技术在肿瘤患者PICC术后置管静脉常见并发症诊断中的初步应用效果。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2021年7月至2023年3月期间，五种常见肿瘤化疗患者150例：肺癌、鼻咽癌、结肠癌、乳腺癌、宫颈癌每种30例。患者PICC术后，签署《知情同意说明书》、入组我院超声科“超声弹性成像技术在五种常见肿瘤患者PICC术后附壁血栓形成的诊断应用研究”课题。严格遵守医院相关医学研究伦理规定。入组标准：肝肾功能正常、血糖指标正常，未合并心血管疾病。150例入组患者，平均年龄54.6岁。其中，肺癌组年龄最大76.6岁，最小39.1岁，平均59.7岁（女性10例，平均年龄57.7岁；男性20例，平均年龄63.4岁）；鼻咽癌组年龄最大66.1岁，最小27.3岁，平均48.4岁（女性8例，平均年龄52.8岁；男性22例，平均年龄46.8岁）；结肠癌组年龄最大72.2岁，最小36.0岁，平均55.8岁（女性9例，平均年龄55.8岁；男性21例，平均年龄55.9岁）；宫颈癌组年龄最大79.5岁，最小37.2岁，平均57.1岁；乳腺癌组年龄最大70.7岁，最小34.3岁，平均52.0岁。PICC管置于右上肢13例，左上肢99例，非惯用手101例，惯用手11例；乳腺癌患者有38例置管于左锁骨下静脉。

1.2 仪器与方法

采用日立-ALOKA公司“ARIETTA 70”数字化超声诊断仪的12-2高频探头，选取L441 Vein LN条件下对置管静脉进行检查。患者去枕平卧，头稍转向置管上肢对侧，置管上肢外旋、外展，并充分暴露，掀开穿刺点敷料后，从穿刺点沿置管静脉向近心端走行方向进行追踪扫查。及时涂匀耦合剂，横切、纵切结合，并适当侧动探头，扫查过程动作轻柔，不可用力加压，以免浅静脉受压变瘪，造成血管管腔观察不全。检查过程注意观察置管静脉管腔大小、内壁是否光滑，有无异常隆起，血流信号充盈情况，周边软组织有无异常回声以及其内PICC管是否呈平行线回声走行，PICC管周有无附壁血栓形成。进行彩色多普勒检查时，取样框的大小和角度要适当调整，并保持血流方向与声束的夹角≤60°[4]，降低彩色速度标尺至4～9 cm/s以适应静脉血的低流速。间隔2周进行，直到首次检出附壁血栓声像或患者单个化疗疗程结束拔管为止。当发现附壁血栓时，避免用力侧动、加压探头，以免血栓脱落。检出置管相关并发症时，做好记录、存图，并进行弹性成像。弹性成像时取样框调至仪器默认设置最小值，移到并发症处，然后在仪器操作界面摁下“Elasto”键，无需加压，即可获得实时弹性评分。结果以1-7分显示，代表压力与压放频率的综合指标，分别用波浪线形和直柱形输出方法显示并记录、存图，各连续测量3次取平均值。每次超声检查结束，立即用75%无菌酒精对置管穿刺点及周围皮肤进行常规消毒、无菌敷料薄膜覆盖处理。

1.3 统计学处理

使用软件SPSS22.0统计数据，以（%）表示计数资料；以表示计量资料，P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

150例入组患者中，PICC置管术后，单个疗程结束前定期超声检查，共检出17例并发症，占总人数11.3%。其中，附壁血栓13例，占总人数8.7%。分别来自宫颈癌组3例，占该组10.0%；肺癌组5例，占该组16.7%；乳腺癌组4例，占该组13.3%；结肠癌组1例，占该组3.3%。检出并发静脉炎5例，占总人数3.3%，来自肺癌组和鼻咽癌组，各1例，占各组3.3%。检出PICC置管肢体局部水肿和脓肿形成各1例，各占总人数0.7%，分别来自结肠癌组和鼻咽癌组，均占各组3.3%。上述检出并发症患者中，有3例同时检出静脉炎和附壁血栓声像，占总人数2.0%，分别来自宫颈癌组、乳腺癌组和结肠癌组，各1例，占各组3.3%。所有超声检出有并发症的肿瘤患者中，非惯用手9例，发生率占8.91%；惯用手8例，发生率占72.73%；最早发现并发症为10周，最迟为22周。所有患者PICC置管术后，未见明显导管脱管、断管、移位等声像改变。17例并发症患者，并发症病变区超声弹性评分结果：13例附壁血栓平均超声弹性评分为（2.8±0.5),5例静脉炎平均超声弹性评分为（1.7±0.5),1例脓肿超声弹性评分平均为（0.8±0.5),1例水肿超声弹性评分平均为（1.3±0.5）。

3、讨论

癌症严重危害着人类的健康，是全球严峻的公共卫生问题。在我国，常见的癌症有肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌、鼻咽癌、宫颈癌和乳腺癌[5]。随着我国人口老龄化、工业化、现代化的不断推进，癌症的发病率居高不下，抗癌、治癌形势依然严峻。癌症作为一种恶性肿瘤，治疗上不像良性肿瘤预后效果好。大多数良性肿瘤通过手术切除、特殊药物治疗可以达到根治。而恶性肿瘤预后差，病死率高，不少患者发现时已发生转移，失去手术机会；即使可手术，术后仍需放、化疗等综合治疗。PICC管因为操作简便、安全性高、药物输注好等优点，可为肿瘤化疗患者提供一条创伤性小、并发症低的药物输注通道。经过临床实践及不断改进，PICC管在肿瘤患者放化疗治疗过程中得到良好的应用[6]。本课题组150例患者，单个疗程结束前，定期高频彩超弹性成像检查共检出17例并发症，占总数11.3%，并发症发生率确实不高；但PICC置管于惯用手并发症发生率为72.73%，明显高于非惯用手。可能与惯用手频繁活动、造成反复刺激有关。这也是临床较少置放于惯用手的原因。高频彩超作为当前临床PICC术后置管静脉并发症诊断的主要辅助检查方法，可实时监测血栓形成，对血栓情况予以及时检出和判断[7]；对置管静脉并发静脉炎等炎性损伤的诊断发挥着重要的作用[8]。

随着计算机技术以及超声诊断技术的不断发展，超声新技术也得到不断的尝试。我科课题组即是研究超声弹性成像技术在肿瘤患者PICC术后并发症诊断中的应用。日立-ALOKA的“ARIETTA70”的弹性成像技术是基于辐射力脉冲成像（Acous⁃tic Radiation Force Impulse,ARFI）的剪切波弹性成像（Shear Wave Elastography,SWE）。ARFI是近年来发展的一种无创超声成像技术[9]。SWE则是通过测量ARFI在组织中的传播速度计算杨氏模量的绝对值，量化组织弹性的新技术，具有无需按压、无创、安全、实时、易于操作等优点以及良好的可重复性和实时性[10]，在诊断和评估皮肤相关疾病中具有良好应用前景[11]。“ARIETTA 70”12-2高频探头的弹性成像技术显示方式有两种：一种为波浪形式在量化硬度间区波动（如图1蓝色箭头所示）；另一种以1-7分表示软硬度输出（如图2紫色箭头所示），两种方法均把软-硬分7等级，代表压力与压放频率的综合指标，即可定量分析肿块及其周围组织的硬度值[12]。

本次课题组检出最多的并发症是附壁血栓，共13例，占总人数的8.7%。临床将血栓形成后2周以内归为急性血栓[13]，为确保检出附壁血栓为急性期内，给临床及时溶栓提供依据，本研究组对患者PICC置管后超声弹性成像的频率为每两周一次。检出急性期附壁血栓的超声图像呈低或极低回声区，获得其超声弹性评分平均为（2.8±0.5）（如图2所示：黄色箭头指向为PICC管，蓝色箭头指向急性期附壁血栓，紫色指向其弹性评分）。

图1 PICC置管静脉炎超声图像

图2 急性期附壁血栓超声图像

静脉炎是由于物理、化学、感染等危险因素不断刺激血管壁而发生的血管壁炎症，形成因素复杂，是PICC置管术后常见的并发症之一[14]。PICC置管静脉炎超声主要表现为置管静脉局部管壁呈低回声增厚、不光滑，严重者管壁呈广泛低回声带向管腔隆起，致该段置管静脉管腔狭窄。本次课题组共检出5例静脉炎，获得其弹性评分平均为（1.7±0.5）（如图1所示：黄色箭头指向PICC管，红色箭头指向置管静脉静脉炎，蓝色指向其弹性评分）。

图3 PICC置管后局部脓肿

图4 PICC置管后局部软组织水肿

本次课题组检出PICC置管后局部脓肿和软组织水肿各1例。脓肿超声表现为局部软组织内无回声区，内透声差，可见低回声光带及密集低回声光点，多次测量获得超声弹性评分平均为（0.8±0.5）（如图3所示：蓝色箭头指向置管穿刺点局部软组织脓肿形成，紫色指向其弹性评分）。置管静脉软组织局部水肿则表现为皮下软组织增厚、回声增密、增细、增强，间中见细小不规则条索暗带，未见明显液性暗区，这是与脓肿的主要鉴别点，多次测量获得局部软组织水肿的超声弹性评分平均为（1.3±0.5）（如图4所示：蓝色箭头指向置管静脉局部软组织水肿，紫色指向其弹性评分）。

PICC置管后，置管静脉无搏动性，可避免因组织自身活动引起的弹性误差。尽管本次研究对象不多，初步应用获得的样本量小，但各种并发症的弹性评分可以直观获得并发症病变区的软硬度。不同并发症的软硬度不同，弹性评分也不同，具有一定的特异性。但不同并发症的弹性评分平均值区间存在一定的交叉。如图3、图4所示，局部脓肿和局部软组织水肿用直柱形输出显示均为1，无法区分大小，需要用更精细的波浪形输出显示才可获得更准确的弹性评分。这反映水肿与脓肿在软硬度方面的差别不大，与并发症病理理论较一致，即炎性水肿是炎症脓肿的发展过程，它们没有明显分界，在炎症病变区超声多以有无液性暗区来判断有无脓肿形成。本课题组进行PICC术后并发症超声弹性成像时，取样框调至仪器默认设置最小值，目的是标准化测量，避免因取样框大小不一造成取样声场大小不一，从而得出的结果存在较大的误差。无论用直柱形输出显示，还是波浪形输出显示，同一病例并发症重复检测弹性评分相差不大，结果比较稳定，印证了“ARIETTA 70”的超声弹性成像技术成熟，获得的弹性评分实时性、重复性好。

由于本次课题组采用的弹性成像仅局限于二维成像，未能进行三维弹性成像，没能获得更好地反映病变区软硬度的立体弹性评分。尽管进行弹性成像时，取样框已统一调至仪器默认设置最小值，但相对部分静脉炎的病变区仍较大，测值存在一定的误差。过去病变区的软硬度需要临床医生进行触诊判断，主观性较大，随着超声弹性成像技术的不断发展应用，这一局面将会得到改善。目前，超声弹性成像技术已逐渐应用于临床[15]，本课题组的初步应用，不仅丰富了疾病的诊断信息，还为进一步研究相关并发症的转归提供实时、可靠的软硬度方面的物理信息。

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