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超声造影成像下肢浅表淋巴管的初步研究

2020-09-16 752 上传者：管理员

摘要：目的：探讨超声造影成像下肢浅表淋巴管的方法,为诊断下肢淋巴回流障碍性疾病提供依据。方法：16例健康志愿者随机分为三组(0.6ml组6例、0.8ml组5例和1.0ml组5例),分别在双足第1,2趾间趾蹼皮下注射超声造影剂,观察下肢浅淋巴管显示范围及显像时间。结果：32条肢体浅淋巴管显示成功率为93%(30/32),1.0ml组1例右侧肢体因注射点疼痛中止检查,0.6ml组1例左下肢浅淋巴管未显示。超声造影显示浅淋巴管与大隐静脉走行大致平行,位于皮下脂肪内,内径0.4～1.2mm(中位数1.0mm),在腹股沟区可见淋巴管汇入浅淋巴结,按摩远端肢体后管内造影剂流动加速。统计学显示随着注射成像剂量的增加,肢体显影范围增大,三组肢体显影范围构成比差异有统计学意义(χ2=6.400,P=0.041);腹股沟淋巴结显示数目增多,三组腹股沟淋巴结成像构成比差异有统计学意义(χ2=12.444,P=0.014);成像时间缩短,三组腹股沟成像时间构成比差异有统计学意义(χ2=8.612,P=0.013)。结论：采用足部趾蹼皮下注射超声造影剂可以显示下肢浅淋巴管及腹股沟淋巴结,为评估下肢淋巴回流障碍性疾病提供新的研究手段。

关键词：
下肢淋巴水肿
浅淋巴管
淋巴水肿
淋巴管结构
超声造影
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下肢淋巴水肿的诊治强调早期识别淋巴管结构及功能的异常。核素淋巴显像、MRI淋巴造影、吲哚菁绿淋巴造影等技术的应用,为深入理解淋巴循环提供影像信息,但分辨率欠佳。肢体浅表淋巴管纤细,淋巴液流动缓慢不能产生可识别的多普勒效应,因此常规超声显示较困难。近年来,前哨淋巴结成像中应用超声造影(CEUS)显示引流淋巴管及淋巴结,获得高分辨率的图像。作者借鉴同位素淋巴显像、吲哚菁绿淋巴造影等技术的注射方法,对注射不同剂量超声造影剂的成像效果进行评估。

一、资料与方法

1. 研究对象

2019年8月至2020年1月在我院招募成年志愿者16例,入选标准:(1)男女不限,查体健康,无下肢肢体肿胀,既往无丹毒病史;(2)无腹部、盆腔、下肢外伤及手术史;(3)无下肢静脉曲张及血栓病史;(4)年龄≥18岁。男4例,女12例,年龄32～58岁,平均41岁,身高158～176cm;根据随机数字表将研究对象分为:0.6ml组6例、0.8ml组5例和1.0ml组5例。本研究获得我院伦理委员会批准(审批号:2019-09),入选者均签署知情同意书。

2. 仪器与方法

(1)仪器

选用PhilipsEPIQ5以及MindrayResona8超声诊断仪。采用线阵探头,频率5～12MHz,采用浅表超声造影模块,MI:0.06～0.08。超声造影剂选用Bracco公司SonoVue冻干粉(SF6微泡59mg),用生理盐水5ml配制成悬浮液,振荡后备用。

(2)方法

检查室保持室温在25℃左右。受检者采用仰卧位,充分暴露下肢及足部,双足部第1～2趾间消毒,根据分组皮下分别用21G针头注射造影剂混悬液0.6、0.8ml和1.0ml,同时启动造影软件并计时。注射后轻柔按摩注射部位及引流区域。依次沿足背区、小腿段、大腿段、腹股沟区追踪引流浅淋巴管,记录中保持操作轻柔,并保证探头垂直,记录腹股沟区淋巴管成像的时间;观察腹股沟区淋巴结是否显影,并记录数目。每条肢体观察8～10min,对图像进行记录保存。测量每条肢体显像范围内最粗大的浅淋巴管内径。

3. 统计学方法

采用SPSS17.0软件,各组之间的肢体显示范围、显影时间分布、淋巴结成像等结果以肢体计数及构成比表示,各组之间成像指标的构成比差异采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1. 入选受检者的显像完成情况

本研究严格按照入选标准共纳入成年健康志愿者16例,共32条肢体。下肢浅淋巴管超声造影显示成功率达93%(30/32):0.8ml组10条肢体均成功显示浅淋巴管;1.0ml组9条肢体成功显示浅淋巴管,1例因注射点疼痛,左侧肢体显影完毕后拒绝继续检查;0.6ml组11条肢体成功显示浅淋巴管,1例左下肢浅淋巴管15min内未显示,见表1。

2. 下肢浅表淋巴管超声造影特征及走行规律

下肢浅表淋巴管与大隐静脉走行大致平行,表现为皮下脂肪层内可压缩管状结构,内径0.4～1.2mm(中位数1.0mm),可见汇聚、分支,偶见淋巴管收缩,按摩远端肢体后淋巴管内造影剂可见加速流动(图1)。腹股沟区可见淋巴管汇入浅淋巴结,淋巴结可见均匀一致的增强,并向近心端发出输出淋巴管(图2)。

图1肢体浅表淋巴管超声造影图

图2左侧腹股沟区淋巴结及邻近淋巴管超声造影图

3. 不同注射剂量对浅淋巴管成像效果的评价

受检者中0.6ml组6条肢体(6/12,60%)浅淋巴管显影范围可达腹股沟下方,83%(5/6)成像时间≥4min,5条肢体(5/6)腹股沟淋巴结显影,数量1～2枚;0.8ml组9条肢体(9/10,90%)显影范围可达腹股沟下方,78%(7/9)显影时间在<4min,腹股沟淋巴结均显影,数量1～3枚;1.0ml组9条肢体(90%)显影范围可达腹股沟下方,89%(8/9)显影时间在<4min,腹股沟淋巴结均显影,数量2～4枚。三组之间肢体显影范围构成比差异有统计学意义(χ2=6.400,P=0.041)。三组之间腹股沟显像时间构成比差异有统计学意义(χ2=8.612,P=0.013),三组之间腹股沟淋巴结成像构成比差异有统计学意义(χ2=12.444,P=0.014)。

三、讨论

下肢淋巴水肿可分为原发性及继发性,肿瘤切除术后进行区域淋巴结清扫或放疗,出现继发性淋巴水肿的比例高达10%～60%[1]。下肢淋巴液回流受阻,可导致皮肤增厚、水肿,严重者出现不可逆的橡皮腿样改变。早期识别继发性淋巴水肿,并采用手法引流、绷带加压、淋巴管-静脉吻合等治疗可有效延缓病情进展[2]。因此,对肢体浅淋巴管进行成像具有实际价值,但由于淋巴管结构纤细,对其进行超声成像仍存在一定难度,目前相关的超声研究较少[3,4,5]。

2004年起超声造影(CEUS)被应用于前哨淋巴结的显示,研究表明:经乳晕周边皮下注射造影剂可以清晰显示淋巴管,追踪引流淋巴管可定位前哨淋巴结[6]。周围肢体浅淋巴管分布深度与乳腺相似,内径大于乳腺区淋巴管,是否可以应用CEUS显示肢体淋巴管及引流淋巴结,目前国内外尚无报告。同位素淋巴显像、吲哚菁绿淋巴造影、动态磁共振淋巴造影均采用指或趾蹼皮内注射的方法[7,8],该部位组织疏松、起始淋巴管可充分吸收和转运造影剂,故作者选用足部第1,2趾间趾蹼皮下注射的方法进行超声成像。解剖学研究证实[9],内侧趾蹼注射回流区与大隐静脉的走行区域相似,主要位于足背部内侧、小腿前内侧、大腿后内侧以及腹股沟区,本研究观察到浅淋巴管分布及走行与上述文献一致,并具有较高的显像成功率,为下一步制订精准浅淋巴管扫查方案奠定基础。同位素显影的采集窗为示踪剂注射15min和2h,MRI显示淋巴液的流速为0.38～3.80cm/s,作者成像时长明显低于以上两种检查,原因:一方面本研究注射后按摩在有助于造影剂的吸收及转运,这明显会高于静卧下的回流速度;另一方面由于超声微泡平均直径1.5～2.5μm,明显小于同位素标记物的大小,更容易被淋巴管吸收及转运。

不同剂量的超声造影剂对下肢浅淋巴管的成像效果并不一致。作者观察到注射1.0ml多数患者注射部位疼痛明显,这主要是由于趾蹼部位虽然疏松,但容量有限,造影剂液体产生的高压刺激神经末梢,会引起受检者强烈不适。采用0.8ml注射组自述疼痛不适者明显减少。但是剂量低至0.6ml后,下肢浅淋巴管的显像范围缩小,腹股沟区淋巴结显示率明显减低,这可能与以下两个因素有关:(1)由于显影范围大,造影剂在沿途滞留;(2)其他引流区汇入淋巴液的稀释,使得到达腹股沟区造影剂浓度明显减低,影响淋巴管及淋巴结的显示。本研究中采用0.8ml进行显像,成像范围及腹股沟淋巴结成像均达到满意的结果。

局限性及展望:本研究中为了避免患者不适,仅采用了单部位注射,增加注射点是否能增加浅淋巴管的显示效能,需要深入探讨。超声造影剂在浅淋巴管内持续时间较短,这与其生物特性、物理特性相关,目前新推出的超声造影剂增强造影维持时间超过1h,显影效果清晰,具有良好的应用前景。

四、结论

采用足部趾蹼皮下注射超声造影剂可以显示下肢浅淋巴管及腹股沟淋巴结,为评估下肢淋巴回流障碍性疾病提供新的研究手段。

参考文献：

[3]刘勇,文哲,赵晓宁,等.超声检测颈段胸导管病变与小肠淋巴管扩张症的相关性[J].中国超声医学杂志,2015,31(1):8-11.

[4]刘勇,文哲,赵晓宁,等.肝硬化患者颈段胸导管的超声影像学特征[J].中国超声医学杂志,2017,33(9):793-795.

[5]刘勇,文哲,赵晓宁,等.颈段胸导管超声对TIPS分流道失功能的预测价值[J].中国超声医学杂志,2016,32(12):1100-1103.

[6]林周谊,张群霞,冉海涛.超声联合超声造影诊断乳腺癌转移性前哨淋巴结的应用价值[J].中国超声医学杂志,2018,34(5):407-409.

[7]于子优,孙笛,汪立,等.吲哚菁绿淋巴造影诊断原发性肢体淋巴水肿[J].中华整形外科杂志,2018,34(4):256-260.

[8]刘宁飞,路青,刘平安,等.核素淋巴造影和动态磁共振淋巴造影诊断肢体淋巴水肿的比较研究[J].中华整形外科杂志,2011,27(4):241-245.

刘勇,邵敬,王萤萤,赵晓宁,文哲.超声造影成像下肢浅表淋巴管的初步研究[J].中国超声医学杂志,2020,36(10):946-949.

基金:首都临床诊疗技术研究及示范应用(No.Z191100006619051);北京市科委首都临床特色应用研究(No.Z171100001017043);北京市卫生与健康科技成果和适宜技术推广项目(No.2018-TG-28);首都医科大学附属北京世纪坛“无栓､无血､无痛医院”临床专项课题(No.2015-SW07);中国国家铁路集团有限公司科技研究开发计划项目(No.J2019Z604).