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1例小儿桥小脑角占位合并脑积水的护理

2021-04-15 144 上传者：管理员

摘要：目的：整理分析小儿颅脑肿瘤切除术围手术期护理要点。方法：以天津市环湖医院2019年5月收治的1例小儿CPA巨大占位合并脑积水的患儿为研究对象，回顾分析其围手术期的个性化护理措施，并对护理效果进行归纳总结。结果：该患儿手术效果良好，未出现面神经、听神经损伤，经过积极有效的观察和护理术后出现的颅内感染、短暂喉返神经损伤、肺部感染症状得到有效控制，患儿恢复良好。结论：小儿后颅窝肿瘤是小儿常见的颅内肿瘤之一，且良性较少。后颅窝结构特殊，又是脑脊液循环必经之路，桥小脑角（CPA）是由脑桥、延髓和二者后部的小脑三者所围成一个解剖空间。此区域包含了颅内大量重要的神经和血管，是后颅窝常见的肿瘤，其肿瘤切除手术时间长、手术难度大，并发症多。且小儿耐受力低、配合度差，更增加了护理难度。积极预防术后并发症是护理的关键和难点，因此值得在临床做进一步探究和分析。

关键词：
儿科护理
小儿
护理
桥小脑角占位
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桥小脑角（cerebellopontineangle,CPA）是区域包含了颅内大量重要的神经和血管，是后颅窝肿瘤中手术难度最大、术后并发症最多的肿瘤之一。积极预防术后并发症是护理的关键和难点，也是影响疾病预后效果的重要因素。在儿童颅内肿瘤中约有50%～60%属于后颅窝肿瘤[1]，因后颅窝解剖结构复杂，儿童枕后肌群薄弱、皮肤菲薄，脑脊液渗出后直接积聚于皮下，易造成切口愈合不良、脑脊液漏、逆行感染。术后并发症多，发热、皮下积液、颅内感染和脑积水是影响预后、延长住院时间、增加住院费用，甚至延误进一步放化疗的重要因素[2]。加上小儿耐受力低、配合度差，更增加了护理难度。2019年5月我科收治1例CPA巨大占位合并脑积水患儿，经手术治疗及精心的护理患儿好转出院，现将护理体会报告如下。

1、病例介绍

患者女性，12岁，主因“行走不稳1年余，视物模糊、左耳听力下降20余天”，头MR检查示：“左侧桥脑小脑角占位性病变，梗阻性脑积水伴间质性水肿”于2019年5月以颅内占位性病变收入我科。既往体健，入院神经科查体：神志清楚，言语流利，精神差，双眼视力下降，双瞳孔左：右=3:3，对光反应（+），四肢肌力V级，呈醉酒样步态，脑血管造影示：左侧后颅窝脑干左前方肿瘤染色，主要位于左侧小脑前下动脉（AICA）及小脑后下（PICA）供血区，符合手术适应证，无明显手术禁忌证，于6月15日开颅行全麻左侧扩大乙状窦后入路联合远外侧入路肿瘤切除术，患儿术后先后出现饮水呛咳、脑脊液耳漏、肺部感染、颅内感染等一系列术后并发症和抑郁、疼痛等护理问题，经积极抗炎抗感染、降低颅内压、合理控制脑脊液漏、止痛及心理支持治疗后好转，于2019年7月16日出院。

2、围手术期护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理

由于该病程发展快且病情危重，加上患儿年幼，心理承受力差，面对陌生医院环境的恐惧，患儿入院后情绪低落，抑郁、恐惧情绪明显，表现为自闭，不愿说话，亦不与人沟通。护理人员根据患儿喜好，为患儿分享喜欢的卡通书和毛绒玩具，获得其信任，并针对此患儿制作了关于手术内容的卡通图片送给患儿，在语言沟通上采用更加有亲和力的语言，减少患儿的排斥心理。患儿焦虑症状明显缓解，逐渐与人沟通并能以积极心态面对手术。

2.1.2安全防护

因患儿视物不清、左耳听力下降、持续耳鸣行走不稳，遵嘱给予卧床休息，入院后行坠床跌倒危险因素评估，结果为3分，立即给予防坠床跌倒措施，设防跌倒标识，加护床档，家属24h陪护，减少病房物品摆放，备患儿防滑拖鞋。患儿住院期间未发生坠床跌倒事件。

2.2术后护理

2.2.1体位管理

因术中切除肿瘤面积很大，为防止术后脑干移位及受压，遵嘱给予健侧卧位及平卧位交替，头颈部辅助自制水袋和棉垫固定，始终保持头颈躯干在同一水平面上，尽量减少搬动，翻身时采取轴线翻身法，避免头颈部位扭曲、转动。患儿术后未出现脑干受压征象。

2.2.2营养管理

患儿术后饮水呛咳，给予鼻饲瑞能500ml2次/d以微量泵持续50ml/h泵入，加温器持续控制温度在38～40℃，每2h冲管1次，并辅助氨基酸、脂肪乳等静脉营养药物支持。术后第2天，患儿出现消化道应激性溃疡，遵嘱暂停肠内营养，持续胃肠减压，并给予泮托拉唑等药物保护胃黏膜治疗，1d后应激性溃疡症状消失，饮食水无呛咳，遵嘱停止肠内营养，经口进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，患儿住院期间营养状况良好，未出现营养不良现象。

2.2.3基础护理

术后患儿间断高热，遵嘱加强皮肤、口腔、泌尿道及伤口护理，温水擦浴3次/d，保持床单位的干净、整洁、干燥，及时更换衣物，口腔护理3次/d，防止口腔感染，外阴擦洗2次/d，充分补充水分和电解质，3次/d氦氖激光照射伤口促愈治疗，15min/次。患儿住院期间身体清洁无异味，电解质正常，伤口愈合良好。

2.2.4疼痛护理

由于术区伤口面积大，手术对神经血管牵拉广泛，患儿对疼痛耐受性差，术后疼痛明显，护士每日运用面部表情评分对患儿疼痛水平进行评分，当疼痛评分4～7分，遵嘱给予复方对乙酰氨基酚1片口服，达6～8分或评分指示疼痛明显时遵嘱联合应用氟比洛芬脂50mg静脉输入；当评分达到8分以上或模拟面部表情评分指示疼痛严重、剧烈时遵嘱给予吗啡10mg肌内注射。并在每次操作后奖励她喜欢的动物贴纸、毛绒玩具等小礼物，鼓励患儿，减轻其主观感受，同时在护理过程中指导患儿避免头部伤口受压，以及听音乐、看动画转移注意力等方式辅助治疗，指导家属了解术后疼痛状态及按摩头颈肩部的手法，鼓励家属协同管理术后疼痛。患儿术后疼痛可缓解，未出现用药过度。

2.3术后并发症的预防及护理

2.3.1呼吸观察

后颅窝术后最严重并发症是呼吸障碍，主要是手术造成脑干水肿或术后脑干复位不适宜引起脑干功能障碍。该患儿术后保留气管插管，给予持续心电监护，吸氧，调整氧流量至3～4L/min,12h后患儿生命体征平稳遵嘱拔除气管插管，持续观察意识、瞳孔及生命体征变化，密切关注呼吸节律、频率、深度及血氧饱和度情况，注意有无呼吸暂停及神经功能缺损症状。术后患儿呼吸平稳，未出现呼吸暂停症状，持续血氧波动在95%～100%。

2.3.2喉返神经损伤

术后患儿立即出现声音嘶哑，考虑与术中损伤喉返神经有关，遵嘱给予营养神经的药物并指导患儿进行发声练习，28d后患儿声音嘶哑症状缓解。

2.3.3颅内感染的管理

2.3.3.1脑脊液漏的护理

术后第2天患儿外耳道有少量淡血性液体流出，遵嘱立即行腰大池引流术，给予头部垫无菌治疗巾，每日更换，保持头部伤口清洁干燥，保持外耳道清洁，告知患儿勿挖耳抠鼻，并佩戴约束手套，嘱避免用力咳嗽咳痰等可导致颅压升高的因素，并应用万古霉素联合利福平抗感染治疗，定期复查脑脊液生化、常规及脑脊液细菌培养。3d后患者耳漏症状较前明显好转，2019年7月10日患者脑脊液耳漏症状完全消失。

2.3.3.2腰大池引流管的护理

引流期间监测患儿神志、瞳孔、生命体征变化，正确区分颅内高压与低颅压头痛；引流管妥善固定，保持引流通畅，防止管路脱出、受压、阻塞现象；观察置管部位皮肤有无红肿渗出，保证伤口敷料清洁干燥；密切观察引流液颜色、性质及引流量，患儿置管期间每日腰大池引流量约300ml。于2019年7月10日完全拔出腰大池引流。

2.3.4肺部感染的管理

患儿术后第2天体温37.5℃，查胸CT示双肺炎症。遵嘱给予派拉西林舒巴坦抗感染治疗，指导患儿有效咳嗽，加强翻身拍背，每日低频震荡排痰2次/d,15min/次，同时给予布地耐德1mg+生理盐水雾化吸入Q8h，并给予氨溴索Q8h静脉化痰治疗，必要时予以人工吸痰并及时复查胸CT，有效减少了患儿住院期间吸痰频率，4d后患者的肺部炎症明显好转。

3、结语

鼓励护士参与围手术期讨论，了解肿瘤解剖位置及手术可能出现的并发症，才能在护理此类患儿的过程中掌握重点。该患儿肿瘤延伸至枕骨大孔区伴严重脑积水容易出现颅内压增高甚至脑疝的发生，在术前护理过程须注意神志、瞳孔及生命体征变化；肿瘤涉及CPA，位置深，术中暴露面积大，加上小儿脑部发育良好，未出现脑萎缩，术中易损伤小脑，引起颅内再出血、颅内感染，脑脊液漏；该区神经血管分布多，术中易损伤后组颅神经，术后可出现面部麻木、面瘫、听力下降、吞咽困难、饮水呛咳等现象；后颅窝脑干部位的肿瘤，特别是位于延髓部位的病变，可产生呼吸功能不全，术前、术后应严密观察呼吸的深度、频次、节律变化。同时小儿术后疼痛经历会产生一系列近期和远期的影响，护理过程中应给予客观、量化及准确的评估患儿疼痛，采用个性化的镇痛方案，及时解除患儿痛苦[3]。积极促使家属参与患儿疼痛管理，提高患儿及家属满意度。根据患儿病情特点，采取针对、有效的护理措施，促进患儿早日康复。

参考文献：

[1]蒋文荣.儿童后颅窝肿瘤术前梗阻性脑积水的治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2015(3):85-87.

[2]纪文元,梁平,李禄生,等.早期腰大池持续脑脊液外引流术在儿童后颅窝肿瘤切除术中的应用[J].第三军医大学学报,2018,40(5):454-458.

[3]郝英,母海波.规范化疼痛管理在先天性心脏病患儿外科术后疼痛中的应用[J].天津护理,2020,28(1):78-80.

王鹤,金奕.1例小儿桥小脑角占位合并脑积水的护理[J].中国城乡企业卫生,2021,36(04):201-203.