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儿童腺样体和扁桃体肥大对生长发育的影响

2021-08-16 1197 上传者：管理员

摘要：儿童长期上气道阻塞或功能紊乱可以引起张口呼吸,产生腺样体面容,严重时导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OASHS）,严重影响儿童的生长发育和认知。腺/扁桃体肥大是儿童上气道阻塞的主要原因,其病理性肥大的生长规律和转归长期困扰着治疗方法的选择。本文讨论了儿童上气道阻塞对颌面部及全身生长发育的影响、不同治疗方法的选择及最新研究进展。

关键词：
扁桃体肥大
治疗
腺样体肥大
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
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腺样体/扁桃体肥大是儿童常见病，长期病理性肥大导致张口呼吸，产生腺样体面容，严重时出现儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OASHS),表现为呼吸睡眠异常，认知障碍及行为问题，甚至引起心肺并发症或死亡。近年来儿童呼吸障碍引起了国内外学者的广泛关注。长期以来，多数学者认为腺样体随儿童年龄增长逐渐萎缩，考虑到术后复发和手术并发症等，一般建议先行保守治疗，但目前越来越多正畸学者认为早期腺样体扁桃体切除有利于颌面部错牙合畸形的扭转。近年来随着国内外对腺样体/扁桃体研究的不断深入，对颌面部发育和OASHS的发生发展有了许多新的认识，治疗方法的选择也成为各学科争议和关注的重点。本文从口腔正畸科与耳鼻喉科的双重角度就腺样体、扁桃体肥大对儿童的不良影响及治疗方法进行综述。

1、儿童上气道阻塞对生长发育的影响

1.1上气道阻塞的病因

鼻腔阻塞的主要病因有过敏性鼻炎、鼻中隔偏曲等，鼻咽和口咽气道阻塞的常见病因则为腺样体肥大和扁桃体肥大。腺样体是位于鼻咽顶后壁的淋巴组织，参与组成咽淋巴内环(Waldeyer S环)。儿童生长发育期中腺样体可有生理性肥大，一般认为腺样体体积在4～6岁时增长最快，5～6岁时最大，10岁以后多数逐渐退化萎缩。腺样体及腭扁桃体位于呼吸道的第一道防御部位，长期受各种炎性刺激，容易造成病理性增生肥大，儿童和青少年的患病率为34.46%[1]。长期以来，多数学者认为儿童时期肥大的腺样体或扁桃体成年后会发生萎缩，但Ishida等[2]的纵向研究发现儿童期病理性腺扁桃体肥大持续多年，并没有随着年龄的增长减少，这意味着儿童腺/扁肥大应积极干预。

1.2上气道不同部位阻塞对颌面部发育的影响

1872年，Tomes首先发现腺样体肥大可能导致面部畸形，并提出了腺样体面容，由此开启了学者们对呼吸方式影响颌面部发育的关注。研究发现鼻咽腔不同部位的气道阻塞可能引起不同的错牙合类型，患有腺样体肥大但扁桃体正常的儿童，口呼吸导致下颌骨顺时针旋转，表现出腭平面长度增加，下前面高更大，更容易引起骨性Ⅱ类和长面型[3],而腺样体不肥大仅扁桃体肥大引起气道阻塞的儿童，多表现为安氏Ⅲ类错牙合畸形，可能是为保证呼吸而前伸舌体并导致下颌骨前移[4]。

1.3上气道阻塞对全身其他部位的影响

腺样体/扁桃体肥大儿童常因鼻塞、流涕、张口呼吸于耳鼻喉科首诊，但其不良影响远不止如此。肥大的腺样体组织蔓延生长，压迫鼻咽两侧咽鼓管咽口，引起儿童分泌性中耳炎，同时加重儿童鼻炎、鼻窦炎。慢性扁桃体炎则是人体常见的感染病灶之一，与急性肾炎、风湿性关节炎、风湿热、心脏病、长期低热等关系密切。近年来，有报告肥大的腺样体和扁桃体会带来各种疾病的风险，比如内分泌异常、脑血管疾病、消化系统疾病、糖尿病、血脂代谢异常、漏斗胸和生长发育异常等。

此外，腺样体/扁桃体肥大是儿童OSAHS最常见的病因。关于儿童OSAHS诊断标准现在一般按照2014年发布的国际睡眠障碍分类第3版(ICSD-3),即儿童OSAHS的诊断必须同时满足标准A和标准B:标准A,存在以下一种或多种情况：(1)打鼾；(2)儿童睡眠期间呼吸困难、矛盾呼吸或呼吸受阻；(3)嗜睡、多动、行为问题或学习问题。标准B,多导睡眠图(PSG)显示下列其中一项或两项：(1)阻塞性呼吸暂停或混合性呼吸暂停/低通气≥1次/小时；2)PSG显示阻塞性低通气(超过25%的睡眠时间伴有高碳酸血症，PaCO2>50 mm Hg),并至少伴有以下表现中的一项：①打鼾；②吸气相鼻腔压力波形变平坦；③胸腹矛盾呼吸。

儿童OSAHS从呼吸和睡眠两方面影响其身心健康和正常发育，患儿肺通气不足，容易引起肺动脉高压；睡眠障碍则对体格发育、免疫系统和神经认知等均有不良影响，且与病情严重程度呈相关性，患儿或瘦小或肥胖[3]。对其今后的日常生活、工作和成人后社会适应能力有长远不良的后果，严重者引起心肺并发症甚至死亡。

2、腺样体、扁桃体肥大的保守治疗

腺样体和扁桃体位于呼吸道的第一道防御部位，长期受各种炎性刺激，容易造成病理性肥大。考虑到儿童手术麻醉的风险、术后容易复发以及目前还缺乏切除腺扁桃体后是否会对儿童的体液免疫和细胞免疫产生不良影响的大样本研究，寻求有效、安全的药物治疗方案，成为儿童家长及临床医师关注的目标。目前，白三烯受体拮抗剂和(或)鼻用糖皮质激素是治疗腺样体肥大的主要药物。研究表明肥大的腺样体/扁桃体组织中皮质激素受体亚单位(GCR-alpha与GCR-beta )和白三烯(LTs)及其受体的大量表达，且与OSAHS的病情严重程度呈正相关[5]。孟鲁斯特作为白三烯受体特异性拮抗剂，能有效阻断白三烯递质(LTC4、LTD4、LTE4)与相应受体(CysLT1受体)结合的生物活性，抑制多种致炎细胞因子和介质合成、释放，减轻气道炎症[6]。

糠酸莫米松等鼻内糖皮质激素鼻喷剂应用后，可与局部黏膜表面糖皮质激素受体结合，发挥抑制肥大腺体组织中及鼻黏膜表面淋巴细胞的活性，影响炎症介质的合成与分泌，可以调理增生腺体表面菌群，达到缩小部分腺体组织作用，甚至消除中耳炎症状[7]。国内有学者研究药物和手术治疗腺样体肥大，发现术后3个月分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎及儿童OSAHS的疗效评价无统计学差异[8],也有研究发现联合用药或单一用药组不如手术组的治疗效果[9]。总之，白三烯受体拮抗剂和鼻内皮质类固醇可以减少腺/扁桃体体积，降低切除的手术率，对于儿童轻中度OSAHS有一定疗效，但药物治疗的长期效果仍需更多大样本长期随访观察[10]。作为正畸医师，我们所关注的药物治疗能否逆转腺样体肥大所引起的异常生长发育模式目前尚缺乏明确结论。

3、肥大腺样体、扁桃体的手术治疗

儿童腺样体切除术是腺样体肥大主要的治疗手段之一，且常合并扁桃体切除术。一般认为腺样体/扁桃体切除是中重度儿童OSAHS的一线治疗手段[11],而轻度OSAHS或有临床症状但未达到OSAHS诊断标准的患者，是否首选手术治疗目前国内外学者尚未达成一致。Marcus等[12]随机选取464例5～9岁OSAHS儿童，进行早期腺扁桃体切除或观察，并从PSG、认知、行为等方面进行评估，结果手术治疗没有显著改善注意力或执行功能，但在减轻症状，改善行为、生活质量和PSG监测结果等方面有较好表现。不仅如此，Esteller等[13]研究发现，儿童OSAHS导致的发育缓慢，在术后有正常化趋势。Venekamp等[14]就2～16岁腺/扁桃体切除术与非手术治疗儿童阻塞睡眠呼吸障碍(OSDB)的有效性和安全性做系统综述，结果中等质量证据表明腺样体/扁桃体切除在生活质量、症状和行为方面有改进，高质量证据表明手术在PSG参数方面有改善，在注意力和神经认知表现的客观衡量方面，两者没有显著差异。最近的关于腺样体/扁桃体切除术治疗儿童OSAHS的系统综述和Meta分析认为，腺样体/扁桃体切除术可作为OSAHS患儿童的首选治疗，包括合并肥胖或唐氏综合征的患儿[11]。目前腺样体/扁桃体是否需要切除以及手术时机和适应征的选择，国内外暂无明确参考标准。

从正畸角度考虑，长期口呼吸造成的颌面部发育异常如及时去除病因，部分患者出现牙颌畸形逆转现象。一项评估腺扁桃体切除术后的儿童和青少年牙颌面变化的Meta分析证明，术后儿童的上下切牙角度和上颌宽度均有明显改善，下颌生长方向有水平化趋势[15]。

至于大家所关注的手术切除腺样体是否会影响免疫功能，匡嘉丽等[8]研究发现手术组和药物组治疗前及治疗后3个月血清中IgA、IgG、IgM变化均无显著差异。但临床中常观察到部分患儿腺样体手术后，虽然未出现残余腺体组织再次增生，但出现咽内环淋巴其他组织代偿性增生，或原本无肥大的扁桃体组织较前增生肥大，咽鼓管扁桃体及咽后壁淋巴滤泡也可反应性增生，这些原因可造成上气道阻塞症状反复发生。同时，腺扁桃体切除对儿童免疫功能的长期影响尚缺乏大样本随访研究，这也提示临床医师在手术适应症的选择上应当更加谨慎。

4、腺样体扁桃体肥大的序列治疗

众所周知，腺样体/扁桃体肥大阻塞上气道会导致张口呼吸，不良的呼吸方式影响颌面部生长发育。但即使通过手术或者药物治疗解除了上气道阻塞，部分儿童的张口呼吸依然存在，甚至有13%～29% OSAHS患儿术后仍存在各种相关症状。原因在于长期张口呼吸使患儿的颞下颌关节肌群已适应这种病理状态，解决上气道阻塞后仍存在着习惯性张口呼吸，需要正畸破除不良习惯。对于存在口呼吸不良习惯但未产生明显错牙合畸形的儿童，要尽早去除可能的病因，并破除口呼吸的不良习惯。破除口腔不良习惯的常用方法有：唇肌功能训练、闭口呼吸训练、1/2口罩和前庭盾等。杨芳远等[16]在2年时间内对36例非阻塞性口呼吸患者开展口腔综合治疗，包括机械屏阻加颌面肌功能训练加牙列治疗，表明正畸干预对儿童非阻塞性口呼吸习惯的破除是有效的，且早期治疗的效果更好。

多数已经产生的颌面部异常需要正畸治疗，方法主要有下颌前移功能矫治器和上颌快速扩弓及上颌前牵引。下颌前移功能矫治器包括Twin-Block和Herbst矫治器，研究表明Twin-Block矫治器治疗后患者AHI减小，最低血氧饱和度增加[17],Herbst治疗后患者气道宽度和深度与对照组相比均明显增大[18]。上颌快速扩弓的方法可以解决上牙弓狭窄，Ashok等[19]研究了8～13岁儿童上颌快速扩弓前后及扩弓3个月后的多导睡眠监测指标，所有研究对象睡眠效率增加，觉醒指数与氧减指数减小。对于腺/扁桃体切除术后仍存在OSAHS症状的患儿，肥胖或颅面结构的异常可能是患儿术后残存或复发的危险因素之一，严重骨性畸形可能需要后期的正颌外科手术。因此，腺/扁桃体肥大及OSAHS的治疗通常是一个序列过程，口呼吸和错牙合畸形需要多学科联合治疗，应尽早解除腺/扁桃体对上气道阻塞，越早治疗，手段越简单，效果越好。

综上所述，腺/扁桃体肥大作为儿童的常见病、多发病，不仅引起儿童颌面部发育异常，也是儿童分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎，儿童OSAHS的主要病因之一，对儿童生理心理发育和认知功能均有重要影响。应该认识到儿童病理性腺扁桃体肥大可持续到成人阶段，不能简单观察了事。目前临床常见的手术切除和药物治疗各有其优缺点，短期来看两种治疗手段均可缩小腺样体体积，缓解症状，但药物治疗在逆转异常生长发育模式这方面是否与手术治疗有同样的作用，目前尚缺乏相关研究。同时应当意识到腺样体/扁桃体切除并不意味着治疗的结束，后续仍需要正畸等多学科协助治疗，防止更严重并发症的产生。因此建议临床医生要从多学科角度考虑，制定个性化治疗方案，在治疗过程中树立多学科合作序列治疗的思维和概念。

参考文献：

[8]匡嘉丽,李健,陆洋,等.腺样体肥大治疗的前瞻性随机对照研究[J].中山大学学报(医学科学版),2012,33(3):373-377.

[9]钱南南,玟忠手术和药物治疗儿童腺样体肥大的临床疗效观察[D].2017.蚌埠医学院.

文章来源：赵佳奇,单丽华.儿童腺样体和扁桃体肥大治疗理念新进展[J].口腔医学研究,2021,37(08):693-695.