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重症监护病房儿童肝移植术后抗凝管理护理策略

2024-06-04 54 上传者：管理员

摘要：肝移植是治疗儿童终末期肝病的主要选择[1]。随着手术技术的进步和医疗条件的改善已经使儿童肝移植术的成功率显著提高,但术后监护仍然是决定患者康复和存活的关键时期之一。儿童肝移植术后血栓发生率为2.4%～17.3%,其中门静脉血栓、肝动脉血栓常见[2],因此在重症监护病房(intensive care unit, ICU)中,

关键词：
临床医学
儿童肝移植术
医药卫生科技
抗凝管理护理
抗凝药物
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肝移植是治疗儿童终末期肝病的主要选择[1]。随着手术技术的进步和医疗条件的改善已经使儿童肝移植术的成功率显著提高，但术后监护仍然是决定患者康复和存活的关键时期之一。儿童肝移植术后血栓发生率为2.4%～17.3%,其中门静脉血栓、肝动脉血栓常见[2],因此在重症监护病房(intensive care unit, ICU)中，肝移植术后抗凝与血栓管理具有极其重要的意义。因为患者在手术后的恢复过程中常常需要维持适当的凝血状态，同时又要避免血栓等并发症的发生。护理人员必须在抗凝药物的使用和剂量调整方面具备丰富的专业知识，并紧密监测患者的凝血指标，以确保患者处于稳定且安全的状态。本文旨在综述ICU儿童肝移植术后监护中的关键护理策略，特别聚焦于抗凝与血栓管理。通过探讨抗凝药物的具体使用、血栓风险的评估、新型抗凝药物的进展以及防止血栓形成的护理措施，旨在为护理人员提供实用的指导，让肝移植术后患儿得最佳的护理，顺利康复。

1、抗凝管理的具体措施

1.1 监测凝血指标

在ICU儿童肝移植术后监护中，定期监测凝血酶原时间(prothrombin time, PT)和活化部分凝血活酶时间(activated partialthromboplastin time, APTT)是确保患者处于适当抗凝状态的关键步骤。PT和APTT是常用的凝血指标，用于评估患者的凝血功能和抗凝效果。黄晓波等[3]提出：基于目标导向模式，设计并应用适用于儿童肝移植术后ICU护理的清单。通过明确护理目标、行动步骤和评估指标，该清单有助于规范护理流程，确保患者在ICU获得个体化、高效的护理。该清单的临床应用有望提升儿童肝移植术后患者的护理质量，减少并发症风险，促进早期康复，并为医护团队提供明确的工作指导，从而实现更优的临床结果。

1.2 个体化抗凝剂的选择

儿童肝移植术后血栓形成的发生率较成人高，其原因包括儿童血管较细，活体部分肝移植供、受者血管管径不吻合，解剖变异多以及由于获得性蛋白S、蛋白C及抗凝血酶缺乏等多因素，因此需要更合适的抗凝治疗[4,5,6,7]。专家共识[8]指出儿童肝移植术后血管并发症多发生于术后早期，尤其是肝动脉血栓形成及门静脉血栓形成，因此，术后需常规进行预防性抗凝治疗。对于存在低体重、部分肝移植、公民逝世后器官捐献供肝及复杂血管重建等危险因素的高危患儿，在排除出血风险的情况下，待肝移植再灌注后6 h内即可开始抗凝治疗；也有建议待患儿患儿术后复查国际标准化比值(international normalized ratio, INR)<1.5时开始抗凝治疗。术后早期首选普通肝素抗凝，肝素采用持续静脉泵入，剂量10～20 U/(kg·h)。术后肝素抗凝持续1～2周，稳定后可转换为口服抗凝药物，并密切监测相应指标。在ICU儿童肝移植术后的监护阶段，密切监测患儿的凝血状态显得至关重要。护理人员应当建立定期的凝血指标监测计划，以及时察觉任何凝血异常或抗凝药物效果的变化。过度的抗凝可能会导致严重的出血并发症，而不足的抗凝则可能增加血栓的风险。每位患者的生理特点和手术情况都不同，因此，在评估患者的凝血状态、了解手术情况和出血风险的基础上，护理人员需要具备灵活性，以便根据实际情况调整抗凝治疗策略，使患者保持在适当的抗凝范围内，同时避免出血风险。

2、抗凝与血栓管理

2.1 新型抗凝药物

在医学科技不断发展的背景下，新型抗凝药物的研究已成为抗凝与血栓管理领域的关键焦点[9]。这些新药物以更为精确的作用机制，在有效调控凝血系统方面表现出色，相较于传统抗凝药物，其潜在风险更小。在ICU儿童肝移植术后的监护中，正确选择适用的抗凝药物显得尤为重要。新型抗凝药物中，特别是直接口服抗凝药(direct oral anticoagulants, DOACs),在某些特定情况下可能成为儿童患者抗凝治疗的理想选择。DOACs的特点包括快速的起效时间和短半衰期，以及不需要频繁的监测和剂量调整。这些优点使其在ICU环境下更易于管理。然而，尽管DOACs具有吸引力，其在儿童患者中的使用仍需谨慎。因为儿童患者的生理特点可能与成人存在差异，且相关临床试验数据相对较少。在考虑使用新型抗凝药物时，护理人员应严谨评估患者的个体情况，综合考虑疾病状态、年龄、体质量等因素，确保选用的药物在最大程度上保证治疗效果和安全性[10]。

2.2 血栓风险评估

评估患者的血栓风险是制定有效抗凝策略的重要环节。特别是对于ICU儿童肝移植术后患者，血栓形成风险的评估可以帮助护理人员更好地预测患者可能面临的并发症，制定个体化的护理计划和抗凝策略，从而降低血栓相关并发症的风险。年龄、手术史、基础疾病等因素都可以影响患者的血栓形成风险，因此，综合考虑这些因素可以帮助护理人员更准确地评估每位患者的血栓风险水平[11]。新型抗凝药物的研究和血栓风险评估为ICU儿童肝移植术后的抗凝与血栓管理提供了更多的可能性和指导，但其应用仍需要在临床实践中谨慎评估，以确保患者获得最佳的治疗效果[12]。

3、肝素的使用

3.1 持续静脉输注

持续静脉输注肝素是ICU儿童肝移植术后监护中常用的抗凝治疗方法，其在抑制凝血酶活性、预防血栓形成方面具有显著效果。肝素通过与抗凝剂Ⅱa、Ⅸa等凝血因子结合，抑制凝血级联反应，从而降低血栓的风险。在监护过程中，持续静脉输注的优势在于它能够提供稳定的药物浓度，确保抗凝效果的持续性。这对于需要长时间抗凝治疗的儿童肝移植术后患者尤为重要[13]。同时，通过定期监测患者的凝血指标，如APTT,护理人员能够根据实际情况调整肝素的输注速率，以维持目标的抗凝水平，避免出现过度抗凝或凝血不足的情况。当发生肝素抵抗或肝素诱导血小板减少(heparin induced thrombocytopenia, HIT)时，需停用普通肝素，换用直接凝血酶抑制剂[14]。然而，护理人员在进行持续静脉输注肝素时必须保持高度警惕。剂量计算、输注速率的调整以及监测凝血指标等环节都需要精确和细致的护理操作。此外，由于肝素的药物特性，可能会出现出血风险增加的情况，护理人员应密切观察患者的出血情况，并采取必要的预防措施。

3.2 监测抗凝效果

肝素的抗凝效果需要密切监测，以确保患者处于适当的抗凝范围内。在ICU儿童肝移植术后监护中，通常通过监测APTT来评估肝素的抗凝效果。APTT是一个常用的凝血指标，反映了体内凝血途径的活性。定期监测APTT可以帮助护理人员了解患者的抗凝状态，以及是否需要调整肝素的输注速率或剂量。根据APTT结果进行适时的肝素剂量调整，可以确保患者在安全和有效的抗凝状态下度过监护期。

4、华法林的管理

华法林是一种常用的口服抗凝药物，通常在ICU儿童肝移植术后监护中用于预防血栓形成。在开始华法林治疗时，关键是选择合适的起始剂量，并根据INR来调整剂量，以达到目标的抗凝效果[15]。INR是用于监测华法林的抗凝效果的国际标准，根据患者的具体情况，医疗团队会设定目标INR范围。护理人员需要定期监测患者的INR,根据检测结果来调整华法林的剂量，以确保患者在安全和有效的抗凝范围内。儿童华法林的用药指征分布有其特殊性，与成人不同。由于部分用药指征的临床研究尚不充分，循证证据级别不高，临床使用过程中更需加强对患儿的监护，保障华法林使用的安全性与有效性[16]。在华法林治疗期间，食物和药物的相互作用可能会影响药物的吸收和抗凝效果。护理人员需要对患者及其家属进行教育，让他们了解哪些食物和药物可能与华法林发生相互作用，并采取适当的措施来避免这些相互作用。例如，一些食物如绿色蔬菜和某些草药可能影响华法林的抗凝效果，因为它们富含维生素K,而维生素K会影响华法林的抗凝作用。

5、防血栓形成护理措施

5.1 早期康复

早期康复是预防血栓形成的重要措施之一。对于ICU儿童肝移植术后患者，尽早鼓励患者进行适当的运动，有助于促进血液循环，减少静脉血栓形成的风险。床边活动、被动关节活动、坐起和站立等活动都可以帮助防止血栓形成，并有助于促进肢体血液流动，降低深静脉血栓(DVT)的发生风险[17]。

5.2 弹性袜的使用

在一些高危患者或手术后卧床休息的患者中，使用弹性袜也是预防血栓形成的有效手段之一。弹性袜可以帮助改善下肢血液循环，减少静脉回流障碍，从而降低DVT的风险。护理人员可以指导患者正确佩戴弹性袜，并定期检查袜子的适合程度以及是否有不适。早期康复和弹性袜的使用虽然有助于预防血栓形成，但也需要注意合适的时机和方法。康复活动应根据患者的状况进行，以避免引发其他并发症。弹性袜的佩戴应在医疗团队的指导下进行，以确保尺寸合适，避免造成不适。

6、结语

在ICU儿童肝移植术后监护中，抗凝与血栓管理是至关重要的护理焦点。通过个体化的抗凝剂管理、新型抗凝药物的研究、合理使用肝素和华法林，以及积极的防血栓形成护理措施，可以有效地减少血栓和出血等并发症的风险，提高儿童肝移植手术的成功率和患者的生活质量。然而，在护理实践中仍需根据每位患者的情况进行个体化的护理计划制定，以确保最佳的治疗效果。

参考文献:

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[12]何婉欣,叶海丹,芮丽涵.12例儿童供肝成人肝移植术治疗肝癌切除术后复发并发症的观察及护理[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(34):238-239.

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[15]张艳春,方茜,冯新富,等.一例离体肝切除自体残肝移植术的护理配合[J].护士进修杂志,2012,27(9):861-863.