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纳洛酮联合右美托咪定对儿童脓毒症脑病的影响

2020-12-05 278 上传者：管理员

摘要：目的:探讨儿童脓毒症脑病的有效对症支持治疗方法。方法:选取2018年1月至2019年5月我院ICU收治的脓毒症脑病患儿100例，采用随机数表法分为观察组和对照组各50例。对照组患儿接受纳洛酮治疗，观察组患儿接受纳洛酮联合右美托咪定治疗，均持续治疗7d。观察两组患儿治疗前(T0)、治疗1d(T1)、治疗3d(T2)的S100β蛋白水平、脑氧代谢指标[脑氧饱和度(rSO2)、颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)、颈内静脉血氧含量差(Da-jvO2)、脑氧代谢率(CERO2)]以及治疗前后的危重症系统评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分、Glasgow评分。结果:两组患儿T0时血清S100β、rSO2、SjvO2、Da-jvO2、CERO2水平比较，差异均无统计学意义(P均>0.05);观察组T1、T2、T3的S100β、Da-jvO2、CERO2水平低于对照组，rSO2、SjvO2水平高于对照组(P均<0.05)。观察组治疗后APACHEⅡ评分低于对照组，Glasgow评分高于对照组(P均<0.05)。结论:纳洛酮联合右美托咪定能降低儿童脓毒症脑病S100β蛋白水平，维持脑氧代谢平衡。

关键词：
儿童
右美托咪定
纳洛酮
脑氧代谢
脓毒症脑病
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脓毒症是由细菌侵入产生内毒素而引起全身炎症反应的综合征[1]。儿童免疫系统发育尚未成熟，易受到细菌侵袭，导致儿童脓毒症发病率及病死率远高于成人。脓毒症脑病属于脓毒症的常见并发症，脓毒症患者并发脑功能障碍的比例高达80%[2]，其原因可能是脓毒症患者发生低灌注大脑微循环障碍所致脑氧供需失衡，致使脑损伤。因此，脓毒症低灌注不仅能导致脑氧代谢失衡，还会增加脓毒症患者的致残率和长期认知功能障碍的发生率。同时脑组织中有S100β蛋白表达，对脑功能起到很好的保护作用，当脑功能发生异常时，S100β的表达会增强。因此，S100β及脑氧代谢与SAE的病变密切相关[3]。而血管活性药物干预能尽快恢复器官组织的有效灌注和氧供需平衡，改善脑功能。纳洛酮是阿片受体拮抗药物，可以改善脑意识[4]。右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂，可抑制交感神经，改善脑功能[5]。但关于纳洛酮联合右美托咪定在儿童SAE的应用报道甚少。本研究采用纳洛酮醒脑联合右美托咪定镇静对儿童SAE进行治疗，探讨其对患儿血清S100β和脑氧代谢的影响。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究已获得我院伦理委员会批准同意。选取2018年1月至2019年5月我院ICU收治的脓毒症脑病患儿100例，采用随机数表法分为观察组和对照组各50例。观察组男26例，女24例，年龄3～12(7.23±1.59)岁，患儿危重症系统评分(APACHEⅡ)为(21.98±4.88)分，Glasgow评分为(8.56±2.42)分;对照组男27例，女23例，年龄3～12(7.18±1.63)岁，APACHEⅡ评分为(22.05±5.02)分，Glasgow评分为(8.59±2.46)分。两组患儿的年龄、性别、APACHEⅡ评分、Glasgow评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准:(1)临床资料完整;(2)符合《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)》中的儿童脓毒性诊断标准[6]，脓毒症患者在排除中枢神经系统疾病及既往病史、低血压、低血糖、肝功能衰竭、精神疾病、药物、中毒等影响中枢神经系统症状判断因素后，将存在注意力、记忆力、定向力改变者诊断为SAE。(3)入院前2周内未使用相似干扰性药物;(4)有与镇静程度不符的意识障碍;(5)患儿监护人知情并签署知情同意书。排除标准:(1)伴有精神疾病;(2)原发性颅内器质性病变;(3)脑出血、低血糖高钠血症;(4)伴有严重心、肺、肾、肝功能不全;(5)对本研究药物过敏。

1.3方法

两组患儿均给予抗感染治疗、补充体液容量、营养补充、原发病处理、平衡电解质等常规基础治疗。对照组在常规治疗基础上给予纳洛酮(北京华素制药股份有限公司)，首次给予0.1mg/kg，加入10mL葡萄糖注射液静脉推注，然后以0.03mg/kg静脉滴注，每天2次，连续治疗7d[7]。观察组在对照组基础上联合右美托咪定注射液(四川国瑞药业，200μg/mL)1.0μg/kg负荷量泵入，10min内完成，然后采用输液泵以0.3～0.6μg/(kg·h)的速度泵入，维持镇静[8]。每2～4h进行躁动-镇静(RASS)评分，并根据RASS评分适当调整镇静药物剂量，控制RASS评分在-1～0分[8]。

1.4观察指标

1.4.1血清S100β指标测定

采取受试者治疗前(T0)、治疗1d(T1)、治疗3d(T2)晨空腹静脉血3mL，以2500r/min离心10min处理后提取血清，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测患儿血清中的S100β蛋白表达水平。

1.4.2脑氧代谢指标监测

采用近红外线频谱法连续监测受试者的血红蛋白(Hb)、动脉血氧饱和度(SaO2)、脑氧饱和度(rSO2)、颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)、动脉血氧分压(PaO2)、静脉血氧分压(PjvO2)。并根据以上指标先计算出动脉血氧含量(CaO2)、颈静脉血氧含量(CjvO2)水平，其中CaO2=(Hb×1.36×SaO2)+(0.0031×PaO2),CjvO2=(Hb×1.36×SjvO2)+(0.0031×PaO2)，根据CaO2、CjvO2结果计算出动脉和颈内静脉血氧含量差(Da-jvO2)、脑氧代谢率(CERO2)，其中Da-jvO2=CaO2-CjvO2,CERO2=Da-jvO2/CaO2×100%。观察两组患儿T0、T1、T2血清rSO2、SjvO2、Da-jvO2、CERO2水平。对两组患儿治疗前后进行APACHEⅡ评分、Glasgow评分。

1.5统计学方法

应用SPSS19.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患儿血清S100β表达水平及脑氧代谢指标比较

两组患儿T0时的血清S100β表达水平、rSO2、SjvO2、Da-jvO2、CERO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);观察组T1、T2、T3时血清S100β、Da-jvO2、CERO2水平明显低于对照组，rSO2、SjvO2水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组患儿血清S100β表达水平及脑氧代谢指标比较

2.2两组患儿治疗前后APACHEⅡ和Glasgow评分比较

两组患儿治疗后的APACHEⅡ和Glasgow评分均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后APACHEⅡ评分明显低于对照组，Glasgow评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患儿治疗前后APACHEⅡ和Glasgow评分比较

2.3不良反应

两组患儿观察期内未发生明显不良反应。

3、讨论

儿童是脓毒症的高发人群，脓毒症是主要由感染引起机体全身的炎症反应综合征。炎症反应综合征可使颅内发生水肿，改变血脑通透性。当炎症反应因子进入大脑后，会进一步加重颅内炎症反应、微循环、神经递质传递异常，从而引起昏迷、谵妄、躁动、认知功能障碍、定向障碍、意识障碍等常见的脑功能异常表现[9,10]。

维持正常的脑氧代谢是保证脑功能正常必要条件，脑氧代谢异常会导致脑功能障碍。纳洛酮作为阿片样受体拮抗剂，本身无活性，但可透过血脑屏障，竞争性结合阿片受体，有效阻断内源性β-内啡肽对中枢神经系统的不良反应，改善脑水肿，减少缺血再灌注损伤，促进脑细胞恢复[11]。纳洛酮还可作用于神经元和脑干网状结构，一方面起到维持钙离子流动的稳定性，抑制脂质氧化，清除氧自由基，抑制脑细胞凋亡[12];另一方面可作用于脑干网状结构，起到非特异性促醒作用，改善脑意识。镇静治疗是ICU的基础治疗，传统的镇静药物主要有丙泊酚、咪达唑仑，这些药物对肾功能影响大，且未重视儿童脓毒症引发的脑病。右美托咪定作用于突触后膜的α2肾上腺受体，可使脑神经躁动后产生交感阻滞和镇静效果。有文献证实，右美托咪定可有效缓解SAE患者的躁动、呼吸困难等不良状况，还可减少炎症反应，抑制交感神经，改善脑功能[13]。本研究发现观察组治疗后APACHEⅡ评分低于对照组，Glasgow评分高于对照组(P<0.05)，说明纳洛酮联合右美托咪定在SAE患儿中的应用较单纯使用纳洛酮更具优势。可能是右美托咪定可通过降低白细胞介素-1β、丙二醛、活性氧水平，从而减轻SAE患者的脑组织炎症和氧化应激，缓解患者脑神经退行性改变，从而改善患者的昏迷状况。

S100β蛋白是存在于机体中枢神经系统胶质细胞中的特异性蛋白，不仅能调节神经细胞的能量代谢，还可增强ATP酶活性，维持正常细胞膜的稳定。当S100β蛋白含量过高时，会产生神经毒性作用，诱导神经元调亡[14,15]。而脓毒症由细菌侵入产生内毒素所致全身炎症反应，炎症反应会导致脑微循环障碍。而脑微循环障碍一方面会导致脑神经胶质细胞受到损害，使S100β蛋白会进入机体脑脊液，并经血-脑屏障进入外周血液循环中，致使外周血循环中的S100β蛋白表达水平增高[16]。另一方面脑微循环障碍会导致脑缺血缺氧，从而打破脑氧的供需平衡，致使脑氧代谢紊乱，加重脑损伤。本研究发现观察组T1、T2、T3的S100β表达水平低于对照组(P<0.05)，提示血管活性药物(纳洛酮联合右美托咪定)干预能纠正器官组织低灌注，在复苏早期更能起到脑保护作用。脑是机体氧代谢较旺盛的器官之一，其耗氧量占全身供氧量的20%，可见脑的氧代谢在全身代谢中具有特殊作用，对脑功能障碍的患者脑组织氧代谢监测十分必要。其中rSO2是监测脑缺血缺氧的特异指标[17,18],SAE患儿在治疗过程中的rSO2变化，可有效反映脑组织灌注状况，便于临床及时作出相应处理。本研究发现观察组T1、T2、T3的rSO2水平明显高于对照组(P<0.05)，说明纳洛酮联合右美托咪定在改善SAE患儿脑组织有效灌注的作用优于单纯使用纳洛酮。SjvO2是反映大脑氧供需平衡的敏感指标，而CERO2和Da-jvO2是反映脑氧代谢和脑血流匹配关系的特异指标，SjvO2出现下降，CERO2和Da-jvO2就会增加，表明脑氧代谢异常，大脑处于缺血缺氧状态。本研究发现两组患儿治疗前SjvO2处于较低水平，CERO2和Da-jvO2处于较高水平，提示两组患儿均存在脑氧代谢失衡。经治疗后发现，观察组T1、T2、T3的Da-jvO2、CERO2明显低于对照组，SjvO2明显高于对照组(P<0.05)，说明纳洛酮联合右美托咪定能很好地促进脑氧代谢平衡，从而改善脑微循环障碍。有文献[19]报道，右美托咪定可导致低血压改变，且与用药时间有相关性。而本研究暂未发现该不良反应，可能与本研究的给药剂量不同有关。

综上所述，纳洛酮醒脑联合右美托咪定镇静对SAE患儿S100β蛋白、脑氧代谢具有一定影响，能降低SAE患儿的S100β蛋白水平，维持SAE患儿脑氧代谢平衡。

参考文献：

[1]郑立伟.血清降钙素原联合超敏C反应蛋白检测在新生儿肺炎合并脓毒症中的临床应用[J].儿科药学杂志,2017,23(3):8-11.

[4]拉热,吴巧艳.纳洛酮联合促红细胞生成素注射液治疗新生儿缺氧缺血性脑病的效果观察[J].中国现代应用药学,2019,36(9):1115-1120.

[5]郑小艳,朱晓刚.右美托咪定联合多巴胺对脑外科术后患者脑血流和脑氧代谢率的影响[J].中国药学杂志,2019,54(11):926-929.

[6]中华医学会儿科学分会急救组,中华医学会急诊医学分会儿科学组,中国医师协会儿童重症医师分会.儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)[J].中华儿科杂志,2015,53(8):576-579.

[7]朱晓霞.纳洛酮及丙种球蛋白治疗小儿重症病毒性脑炎的临床疗效及安全性分析[J].中国实用医药,2019,14(24):1-3.

[8]葛荣领.右美托咪定对重型颅脑损伤患儿脑功能及应激反应､炎症反应的影响[J].实用临床医药杂志,2018,22(21):16-19.

[9]李立浩,马力忠,梁桂明,等.儿童严重脓毒症亚低温治疗对器官功能保护作用的研究[J].儿科药学杂志,2014,20(10):8-11.

[12]陈爱男,张志明,祝兆林,等.醒脑静联合纳洛酮对脑出血意识障碍患者的促醒作用[J].中国中西医结合急救杂志,2016,23(6):649-650.

[13]王璐,谢文杰,冯丽芝,等.右美托咪定对脓毒症相关性脑病患者NGF､BDNF､GDNF､EPI表达的影响[J].现代中西医结合杂志,2019,28(5):482-484+493.

[14]黄义洲,吴卞梁,刘月,等.不同目标导向治疗对脓毒症低灌注患者脑氧代谢和S100β蛋白的影响[J].中华老年多器官疾病杂志,2019,18(3):174-179.