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PICU重症肺炎合并呼吸衰竭患儿发生VAP的危险因素及干预对策

2025-01-27 52 上传者：管理员

摘要：目的探讨儿科重症监护病房(PICU)重症肺炎(SP)合并呼吸衰竭(RF)患儿发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素及干预对策。方法回顾性分析2021年2月至2023年1月在周口市中心医院PICU接受治疗的SP合并RF患儿共计124例，统计VAP发生情况，将发生VAP的患儿分为VAP组，并进行单因素分析与Logistic多因素回归分析相关危险因素。结果在PICU接受治疗的124例SP合并RF患儿中，有28例发生VAP，发生率为22.58%(28/124);VAP组年龄≤3岁、出生体质量<2 500 g、气管插管次数> 3次、使用抗生素、机械通气时间≥5 d、头部位置仰卧、吸痰次数> 3次/d患儿占比高于非VAP组，差异具有统计学意义(P <0.05);Logistic多因素回归分析结果显示，年龄≤3岁(OR=1.995,95%CI 1.685～2.307)、出生体质量<2 500 g(OR=1.985,95%CI 1.671～2.221)、气管插管次数>3次(OR=2.054,95%CI 1.756～2.327)、使用抗生素(OR=1.863,95%CI 1.689～2.054)、机械通气时间≥5 d(OR=1.964,95%CI 1.704～2.195)、头部位置仰卧(OR=1.883,95%CI 1.716～2.038)是影响PICU中SP合并RF患儿发生VAP的独立危险因素(P <0.05)。结论 SP合并RF患儿在PICU中具有较高的VAP发生率，其发生与年龄、出生体质量、气管插管次数、使用抗生素、机械通气时间及头部位置有关，临床应采取有效的干预对策，降低VAP发生风险。

关键词：
儿科重症监护病房
呼吸机相关性肺炎
呼吸系统疾病
呼吸衰竭
重症肺炎
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重症肺炎(SP)作为一种儿科常见的呼吸系统疾病，会对机体多个器官组织造成影响，该病特点为发病急、病情发展快、并发症多等，会使患者出现严重的通气、换气功能障碍，容易造成呼吸衰竭(RF)，需要进入儿科重症监护病房(PICU)治疗[1-2]。临床常采用机械通气治疗，能够使缺氧状态得到缓解，降低呼吸功耗，使患儿通气功能得到改善，但是患儿在治疗过程中容易发生呼吸机相关性肺炎(VAP)，延长患儿住院时间，使其病情加重，甚至出现撤机困难情况，严重威胁患儿的生命健康[3-4]。本研究对周口市中心医院PICU收治的124例SP合并RF患儿进行回顾性分析，旨在分析出现VAP的危险因素及干预对策，详情如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2021年2月至2023年1月周口市中心医院PICU收治的124例SP合并RF患儿的临床资料，其中男性67例，女性57例，年龄4个月～12岁，平均年龄(2.95±0.76)岁。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：(1)符合《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》[5]诊断标准；(2)年龄≤12岁；(3)均入住PICU，首次接受治疗；(4)临床资料完整。

排除标准：(1)合并自身免疫系统疾病者；(2)认知障碍、精神疾病患儿；(3)存在先天性心脏病患儿。

1.3方法

将所有患儿的基本资料进行统计、收集，包括性别、年龄、出生体质量、体外营养、气管插管次数、口腔护理次数、使用抗生素、产妇分娩方式、支气管镜检查、机械通气时间、营养支持类型和头部位置。

1.4统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件，计量资料用描述，组间比较行t检验，计数资料用%描述，组间比较行χ2检验，采用Logistic回归分析PICU的SP合并RF患儿发生VAP的危险因素，P<0.05表明差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患儿发生VAP的单因素分析

PICU收治的124例SP合并RF患儿中，发生VAP的有28例，发生率为22.58%。将124例患儿分为VAP组和非VAP组，两组患儿的性别、体外营养、口腔护理次数、产妇分娩方式、置管方式、支气管镜检查、营养支持类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与非VAP组比较，VAP组年龄≤3岁、出生体质量<2 500 g、气管插管次数>3次、使用抗生素、机械通气时间≥5 d、头部位置仰卧患儿占比更高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组患儿发生VAP的单因素分析[n(%)]

2.2两组患儿发生VAP的Logistic多因素回归分析

以单因素分析中存在统计学差异的因素作为自变量，以是否发生VAP作为因变量，分别进行赋值。变量赋值见表2。建立Logistic多因素回归模型，发现年龄≤3岁(OR=1.995,95%CI 1.685～2.307)、出生体质量<2 500 g(OR=1.985,95%CI 1.671～2.221)、气管插管次数>3次(OR=2.054,95%CI 1.756～2.327)、使用抗生素(OR=1.863,95%CI 1.689～2.054)、机械通气时间≥5 d(OR=1.964,95%CI 1.704～2.195)、头部位置仰卧(OR=1.883,95%CI 1.716～2.038)是影响PICU中SP合并RF患儿发生VAP的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2变量赋值表

表3两组患儿发生VAP的Logistic多因素回归分析

3、讨论

SP临床主要表现为全身中毒及呼吸系统感染，病情较为严重时，常会伴有RF，需要提高对该疾病的重视程度[6]。SP合并RF患儿需要接受呼吸支持，临床常采用持续气道正压通气，能够使患儿呼吸障碍状况在短时间内得到缓解，避免对其他脏器造成损害，加速患儿康复[7]。VAP作为PICU中SP合并RF的常见严重并发症，会使患儿病情加重，该病常发生在机械通气48 h后，临床主要表现为呼吸道及肺实质出现感染，降低患儿肺功能，影响患儿预后[8]。因此，探讨VAP发生风险因素对VAP防治起到重要的作用。

本研究结果显示，124例患儿中有28例发生VAP，发生率为22.58%，提示本院PICU SP合并RF患儿发生VAP的风险仍处于较高的水平。通过Logistic多因素回归分析结果发现，影响PICU SP合并RF患儿发生VAP的独立危险因素主要包括年龄≤3岁、出生体质量<2 500 g、气管插管次数>3次、使用抗生素、机械通气时间≥5 d、头部位置仰卧。

(1)年龄≤3岁(OR=1.995,95%CI 1.685～2.307)：患儿年龄越小免疫力越差，其免疫系统及器官未发育完全，对生理及环境变化的适应能力较弱，机体对病菌侵袭的抵抗能力低，难以保证治疗效果，从而使VAP发生风险增加[9]。

(2)出生体质量<2 500 g(OR=1.985,95%CI1.671～2.221)：患儿若出生体质量偏低会对其生长发育造成影响，降低患儿的抵抗力，增加其VAP发生风险。

(3)气管插管次数>3次(OR=2.054,95%CI1.756～2.327)：气管插管属于侵入性操作，会对机体防御功能造成破坏，增加气道黏膜组织损伤；管道环境较为湿热、潮湿，会为病原菌繁殖、生长创造有利环境；而且细菌生物能够在管道内形成被膜，且患儿黏膜屏障尚未完全发育，增加气管插管次数，会加重对气道黏膜造成的损伤，上呼吸道黏膜分泌物容易进入肺中，管道中气体流动或因外力让管道发生移动都会向气管内释放细菌生物被膜碎片，使感染情况加重，从而增加VAP发生风险[10-11]。

(4)使用抗生素(OR=1.863,95%CI 1.689～2.054)：早期使用抗生素能够起到预防感染的作用，改变患儿体内环境及胃液酸度，破坏机体正常菌群生存环境，使病菌定植的风险增加，促进细菌繁殖，且使用抗生素还会对患儿免疫功能造成影响，长期使用会杀灭敏感非致病菌，引发机体菌群失调情况，进一步增加多重耐药菌感染和致病菌数量，从而使VAP发生率升高[12]。

(5)机械通气时间≥5 d(OR=1.964,95%CI1.704～2.195)：对患儿实施机械通气后，气管插管会破坏咽部正常屏障，破坏器官结构，影响咳嗽反射及纤毛运动，降低病菌入侵后的防御能力；延长机械通气时间，会影响上呼吸道滤过作用，使气道黏膜基底层充分暴露，损伤气道上皮细胞，患者接受机械通气过程中，气道黏膜纤毛清除功能受到损伤，加上患儿年龄较小，对咳嗽反射较差，难以将呼吸道内分泌物排出，降低呼吸道清除病原菌能力，难以保持呼吸道正常湿滑，减弱局部纤毛功能，促进细菌繁殖、生长概率增加，随着机械通气时间延长，会使气管插管表面致病菌增多，促进感染发生风险增加，提高VAP发生风险[13-14]。

(6)头部位置仰卧(OR=1.883,95%CI 1.716～2.038)：患儿头部位置若长时间处于仰卧状态，会使胃液出现反流情况，增加病菌向口咽部移动的风险，若将头部抬高会防止胃内容物反流，因而头部位置仰卧会使VAP发生风险增加[15]。

通过分析上述危险因素，临床应实施针对性、专业的干预措施，具体如下：(1)在围产期时，做好产妇和患儿的保健和护理，减少早产患儿、低体质量新生儿的发生。SP伴RF患儿在接受治疗时，需要规范、无菌操作，严格对呼吸机及附件进行消毒，防止出现交叉感染，让新生儿接受支持性治疗，选取患儿呼吸道分泌物接受病原菌检测和药敏试验，根据患儿实际情况及试验结果，给予免疫球蛋白、人体白蛋白等治疗，对联合用药的适应证进行严格控制，促进患儿机体免疫力提高。(2)加强管理和培训，定期组织医护人员参加专业培训，学习VAP对患儿的影响、注意事项及治疗方法等，定期进行考核，提高医护人员的专业知识掌握程度及责任感。不定期对医护人员的VAP预防工作进行检查，保证其严格执行消毒隔离工作，定期对PICU内进行细菌学监测，将空气菌落控制在合理区间内。(3)合理使用呼吸机，保持气管导管气囊压稳定，避免因气囊压力过高对黏膜造成损伤，定期吸引声门下分泌物，减少气囊滞留物，保证管道固定牢固，定期观察管道深度，防止出现脱管情况，定期更换呼吸机管路，及时更换破损及污染的管路，使机械通气时间及插管时间尽量缩短[16]。(4)关注气道湿化，定期对患儿进行翻身叩背，使用空心拳从上向下、从外向内拍背，加速痰液排出，适当将床头抬高30°到45°，让患儿处于半卧位，防止口咽部分分泌物向下呼吸道流入，使胃液反流情况减少，避免出现VAP。(5)及时对呼吸机环路冷凝水进行清理，避免冷凝水出现倒流，根据患儿实际情况使用湿热交换器和微量泵持续气道湿化，提高人工气道湿化程度，让呼吸道长期保持最佳湿温度，防止形成管路冷凝水，降低VAP发生率。(6)定期对PICU进行消毒，提高医护人员卫生意识，加强手卫生、无菌操作管理，对患儿实施吸痰前后，确保其手卫生，佩戴无菌手套，对家属探视时间及探视时卫生穿戴进行控制，防止出现交叉感染[17]。(7)制定合理的饮食方案，分析患儿体质，合理饮食，促进机体免疫功能及抵抗力提高，进一步提高其对病原菌侵袭的抵抗能力，此外，在对原发疾病进行治疗过程中，关注其他基础疾病，防止实施不必要的侵入性操作。

综上所述，年龄、出生体质量、气管插管次数、使用抗生素、机械通气时间、头部位置为仰卧均为PICU中SP合并RF患儿发生VAP的危险因素，临床应采取专业的护理干预对策，以降低VAP发生率。

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