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子宫内膜厚度对宫腔内人工授精活产率的影响

2024-08-21 16 上传者：管理员

摘要：目的探讨宫腔内人工授精(IUI)助孕时子宫内膜厚度与活产率的关系.方法回顾性分析2014年1月1日至2021年12月31日期间在西北妇女儿童医院生殖中心接受夫精宫腔内人工授精(AIHGIUI)且符合纳入标准的不孕症患者进行的8739个助孕周期.根据进行IUI治疗后不孕症患者是否活产将其分为活产组(1239例)与非活产组(7500例).根据人工授精助孕周期中排卵前最后一次B超时测量的子宫内膜厚度,将不孕症患者分为五组:3～6mm组(106例)、7～9mm组(3011例)、10～12mm组(4420例)、13～15mm组(1103例)、≥16mm组(99例).比较各组间早期流产率、临床妊娠率、活产率的差异;在调整女性不孕症患者年龄及治疗方案对IUI活产率的影响后,采用多因素Logistic回归分析子宫内膜厚度对IUI活产率的影响.结果 (1)患者子宫内膜厚度从3mm至≥16mm时,IUI助孕均有妊娠发生.(2)患者子宫内膜厚度为7～15mm时(7～9mm组、10～12mm组、13～15mm组),IUI临床妊娠率均高于子宫内膜厚度为3～6mm组和≥16mm组,但差异无统计学意义(χ2=8.475,P=0.750);子宫内膜厚度为7～15mm时(7～9mm组、10～12mm组、13～15mm组),IUI活产率均高于子宫内膜厚度为3～6mm组和≥16mm组,但差异无统计学意义(χ2=7.822,P=0.098).(3)多因素Logistic回归分析显示,与子宫内膜厚度为3～6mm相比,患者子宫内膜厚度为7～9mm、10～12mm、13～15mm、≥16mm的IUI活产率分别是3～6mm的2.0倍(OR=2.048,95%CI:0.982～4.271)、1.8倍(OR=1.808,95%CI:0.855～3.826)、1.8倍(OR=1.820,95%CI:0.824～4.021)、1.0倍(OR=1.007,95%CI:0.345～3.208),但活产率的增加并未达到统计学上的显著性(P>0.05).结论薄型子宫内膜(<7mm)或者子宫内膜过厚(≥16mm)时较正常子宫内膜厚度的IUI活产率降低,但无显著性差异.不同子宫内膜厚度均有活产发生,子宫内膜厚度3～6mm并不是取消IUI助孕的指标.

关键词：
IUI
不孕症
助孕方式
子宫内膜厚度
宫腔内人工授精
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宫腔内人工授精(intrauterine insemination, IUI)过程简单、自然且费用较低，是最为常用的助孕方式之一。子宫内膜厚度是IUI治疗周期中常规测量的重要指标之一，然而关于子宫内膜对IUI助孕妊娠结局影响的研究少见且多有争议。有研究显示，薄型子宫内膜患者的临床妊娠率下降[1-3]。另有研究显示，患者的子宫内膜厚度与IUI妊娠率及累积活产率无关[4-5]。本研究的主要目的是探讨IUI助孕时最优的子宫内膜厚度，以及当子宫内膜低于或超过某个厚度时妊娠率是否有下降的风险；其次是探讨不同治疗方案中的子宫内膜厚度对IUI妊娠结局的影响，旨在为进行IUI助孕的患者提供更具体的建议，为医生制定治疗决策提供依据。

1、研究对象与方法

1.1研究对象

回顾性分析2014年1月1日至2021年12月31日期间在西北妇女儿童医院生殖中心接受夫精宫腔内人工授精(artificial insemination by husband-intrauterine insemination, AIH-IUI)的患者。

纳入标准：①年龄≤40岁；②宫腔形态正常；③至少一侧输卵管完全通畅；④男方一次射精活动的前向运动精子总数≥10×106个。排除标准：①年龄>40岁；②宫腔粘连；③各类子宫畸形，包括：鞍状子宫、单角子宫、双角子宫等。

本研究已经通过西北妇女儿童医院医学伦理委员会审批(2023003)。

1.2方法

1.2.1分组情况

本次符合纳入标准的不孕症女性患者共进行AIH-IUI助孕8 739个周期。根据进行IUI治疗后不孕症女性患者是否活产，将其分为活产组(1 239例)与非活产组(7 500例)。根据人工授精助孕排卵前最后一次B超时测量的子宫内膜厚度，将患者分为五组：3～6mm组(106例)、7～9mm组(3 011例)、10～12mm组(4 420例)、13～15mm组(1 103例)、≥16mm组(99例)。

1.2.2治疗方案

1.2.2.1监测排卵方案

①自然周期：自月经来潮的第8～10天起，经阴道超声监测卵泡发育情况和子宫内膜厚度，等待自然排卵。②促排卵周期：a.月经第5天给予来曲唑(Letrozole, H19991001)2.5mg/d口服促排卵，共5天；b.月经第5天给予尿促性腺激素(human menopausal gonadotropin, HMG;H20023376)75IU肌肉注射，每天1次，共5天。卵泡平均直径≥18mm时，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素10 000IU(H44020673)。

1.2.2.2 IUI治疗

注射人绒毛膜促性腺激素24～36小时后行IUI治疗，或阴道超声提示已排卵，立即行IUI治疗。IUI治疗的具体操作步骤：患者取膀胱截石位，温生理盐水依次擦洗会阴、阴道及宫颈，用人工授精管吸取处理后的精子悬液注入宫腔[6]。

1.2.2.3黄体支持

行IUI治疗的患者排卵后，次日开始口服地屈孕酮(H20040168)20mg/d, 连用14天。

1.2.2.4精液的处理

按照世界卫生组织(WHO)《人类精液检验与处理实验室手册》第5版的标准，对所有精液进行分析及处理。

1.3统计学方法

应用SPSS 24.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料以均数±标准差

表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分率)[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's精确检验；采用多因素Logistic回归分析在年龄、治疗方案影响下子宫内膜厚度对活产率的影响，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1起始促排卵周期患者一般情况的对比

在进行AIH-IUI助孕的8 739个周期中，IUI助孕治疗后活产1 239例，占14.18%,非活产7 500例，占85.82%。

活产组患者的年龄、体质量指数、基础卵泡刺激素、不孕年限均低于非活产组，活产组患者的孕次、产次分布均高于非活产组，但活产组与非活产组比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2患者子宫内膜厚度与IUI助孕活产率的情况

在8 739个周期中，活产的周期有1 239例，平均每个周期的活产率为14.18%。患者子宫内膜厚度为7～15mm时(7～9mm组、10～12mm组、13～15mm组),IUI活产率基本稳定，波动于12.92%～15.51%之间；子宫内膜厚度为3～6mm时仍有活产存在，1例子宫内膜厚度3mm的不孕症女性IUI治疗后获得活产新生儿，但IUI活产率低于子宫内膜厚度为7～15mm(7～9mm组、10～12mm组、13～15mm组);当子宫内膜厚度≥16mm时，IUI活产率有下降的趋势，见图1。

表1活产组与非活产组患者一般情况的比较

图1各子宫内膜厚度的活产率分布

2.3患者子宫内膜厚度与IUI助孕妊娠结局的情况

患者子宫内膜厚度为7～15mm时(7～9mm组、10～12mm组、13～15mm组),IUI临床妊娠率均高于子宫内膜厚度为3～6mm组和≥16mm组，但差异无统计学意义(χ2=8.475,P=0.750);子宫内膜厚度为7～15mm时(7～9mm组、10～12mm组、13～15mm组),IUI活产率均高于子宫内膜厚度为3～6mm组和≥16mm组，但差异无统计学意义(χ2=7.822,P=0.098);子宫内膜厚度为3～6mm组的早期流产率均高于7～9mm组、10～12mm组、13～15mm组、≥16mm组，但差异无统计学意义(χ2=3.385,P=0.492),见图2。

图2各子宫内膜厚度组妊娠结局的分布

2.4患者子宫内膜厚度与IUI助孕各治疗方案活产率的情况

患者子宫内膜厚度为7～15mm时(7～9mm组、10～12mm组、13～15mm组),自然周期(χ2=2.030,P=0.734)、来曲唑促排卵周期(χ2=8.774,P=0.066)及HMG促排卵周期(χ2=2.871,P=0.583)IUI活产率均高于子宫内膜厚度为3～6mm组和≥16mm组，但差异均无统计学意义(P>0.05),见图3。

图3各子宫内膜厚度组不同治疗方案活产率的分布

2.5患者子宫内膜厚度IUI助孕活产率的多因素Logistic回归分析

在调整年龄和治疗方案对活产率的影响后，经多因素Logistic回归分析，结果显示，子宫内膜厚度7～9mm组、10～12mm组、13～15mm组及≥16mm组IUI活产率约是子宫内膜厚度3～6mm组的2.0倍、1.8倍、1.8倍、1.0倍，但活产率的增加并未达到统计学上的显著性(P>0.05),见表2。

表2各子宫内膜厚度对IUI活产率影响的多因素Logistic分析

3、讨论

3.1子宫内膜厚度与IUI助孕妊娠结局的关系

本研究回顾性地分析了IUI助孕8 739个周期的子宫内膜厚度与妊娠结局的关系，提示患者子宫内膜厚度≤6mm及≥16mm时IUI临床妊娠率及活产率均低于子宫内膜厚度为7～15mm时，但差异均无统计学意义(P>0.05),子宫内膜厚度为7～15mm时，IUI临床妊娠率及活产率均达到峰值且基本稳定，子宫内膜厚度≤6mm甚至子宫内膜厚度为3mm时仍有活产的可能性，本研究中有1例子宫内膜厚度为3mm的患者获得活产新生儿。

3.2子宫内膜厚度对IUI助孕活产率的影响

影响人工辅助生殖(assisted reproductive technology, ART)助孕妊娠结局主要包括子宫内膜的容受性和胚胎的质量等因素，子宫内膜厚度是评估子宫内膜容受性的重要指标。有研究显示，子宫内膜厚度小于6～7mm时，对ART的妊娠结局将产生不利影响[7-9]。这与本研究结果一致。本研究显示，在调整年龄和治疗方案后，子宫内膜厚度7～9mm组、10～12mm组、13～15mm组的IUI活产率分别约是3～6mm组的2.0倍、1.8倍、1.8倍，与3～6mm组相比，所有其他子宫内膜厚度组的活产率均为OR>1,尽管这些差异没有达到统计学上的显著性(P>0.05),但数据的趋势显示，随着子宫内膜厚度的增加，活产率有所提高，直到达到一定厚度(≥16mm)后，这种趋势不再明显。有研究发现，子宫内膜厚度为5mm时，IUI助孕仍有妊娠发生[10]。本研究显示，子宫内膜厚度为3～5mm时，IUI助孕仍有8.70%的活产率，提示子宫内膜厚度为3～6mm时并不是取消IUI治疗的指标，在与患者充分沟通的前提下，即使薄型子宫内膜也可继续行IUI治疗。

3.3子宫内膜过厚对IUI助孕妊娠结局的不良影响

目前子宫内膜增厚到一定程度时是否会对妊娠结局产生不利影响的议题充满争议。Xu等[11]研究发现，当子宫内膜厚度≥15mm时，ART助孕的妊娠率下降。Zhang等[12]研究发现，体外受精胚胎移植(in vitro fertilization, IVF)的临床妊娠率随着子宫内膜的增厚而增加。同时，还有研究提出，IVF中子宫内膜厚度的增加并不能提高其临床妊娠率及活产率等[13]。本研究显示，子宫内膜厚度达到13～15mm时，IUI的妊娠结局并不受影响，而当子宫内膜厚度≥16mm时，IUI活产率有下降的趋势。本研究结果与前述的研究结果不一致，这可能与既往研究多以子宫内膜厚度>14mm为分界点，而本研究中以子宫内膜厚度≥16mm为分界点有关，且前述研究多以IVF助孕的患者为主，而本研究中以IUI助孕的患者为研究人群，治疗方案的不同也可能是重要的影响因素。

3.4促排卵药物对子宫内膜及IUI妊娠率的影响

IUI助孕中常用的促排卵药物有来曲唑、HMG等，这些药物在促排卵的同时也可能会影响子宫内膜。有研究显示，作为芳香化酶抑制剂的来曲唑促排后的子宫内膜厚度比单用HMG促排的内膜薄[5,14]。本研究根据治疗方案的不同分为来曲唑促排卵周期、HMG促排卵周期及自然周期，这三种治疗方案的妊娠率均在子宫内膜厚度为7～15mm时达到高峰并趋于平稳，且IUI活产率均高于子宫内膜厚度为3～6mm和≥16mm, 但差异并无统计学意义(P>0.05)。这一结果提示IUI助孕时，无论何种治疗方案，薄型子宫内膜(<7mm)及子宫内膜厚度≥16mm患者都存在IUI活产率较正常子宫内膜厚度下降的趋势。

3.5薄型子宫内膜及子宫内膜增厚时活产率下降的可能机制

薄型子宫内膜(<7mm)或子宫内膜增厚(≥16mm)时，IUI活产率都有下降的趋势，这可能提示子宫内膜变薄或明显增厚时，子宫内膜的异常情况发生率增加，或者子宫内膜的容受性下降超过了一定的程度，从而引起IUI活产率下降。由于本研究在上述两种情况时可获得的数据总数有限，因此，需要更大规模的研究及对子宫内膜容受性更为精细的研究来进行评估[15]。

综上所述，本研究中在薄型子宫内膜(<7mm)或子宫内膜增厚(≥16mm)时，IUI活产率较正常子宫内膜厚度(7～15mm)有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05);值得庆幸的是，不同厚度的子宫内膜均有妊娠发生，即使子宫内膜厚度为3mm, 仍存在活产的概率，这提示在充分知情同意的情况下，即使患者的子宫内膜厚度在3～6mm之间仍可以进行IUI治疗。

参考文献:

[6]解晋琳,刘茜桐,于玲,等.不同季节人工授精助孕结局分析[J].中国妇幼健康研究,2021,32(2):209-212.

[14]王娟,孟敏华,李明杰.不同促排卵方案对宫腔内人工授精妊娠结局影响研究[J].中国妇幼健康研究,2017,28(5):565-566,586.

基金资助:陕西省卫生健康科研创新能力提升计划团队支持项目(2023TD-04);

文章来源:潘荣,文雯,陈丽娟,等.子宫内膜厚度对宫腔内人工授精活产率的影响[J].中国妇幼健康研究,2024,35(08):8-13.