结核病是全球单一传染源导致死亡的主要原因，其次是获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)。结核病是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染者的最大死因[1-2]。众所周知，HIV会导致机体T细胞免疫严重受损，使HIV/结核菌感染个体更容易受到结核病进展的影响，并使结核病的准确诊断变得复杂化。HIV感染使机体更易患结核病，可能与激活现有的潜在结核菌有关[3]。AIDS的主要临床特征是CD4+ T细胞减少、免疫过度激活、HIV快速升高[4],CD4+ T细胞作为HIV感染/AIDS的主要靶点，在AIDS的发生发展过程中发挥着重要作用。近年来研究表明，辅助性T细胞17(T helper cell 17, Th17)和调节性T细胞(regulatory T cell, Treg)分化和成熟在抵抗HIV的扩增和入侵中起到关键作用。我国是世界结核病高负担国家之一[5],AIDS的发病率也呈逐年上升趋势，使得AIDS合并肺结核发病率显著升高[6]。目前影像学检查为AIDS合并肺结核患者的主要辅助诊断手段，但由于HIV与结核分枝杆菌存在相互影响，AIDS合并肺结核患者存在双重感染，同时AIDS患者存在不同程度的免疫功能缺陷，导致患者临床症状与单纯的肺结核患者存在差异，影像学检查等诊断敏感度和特异度也受到影响，临床易误漏诊[7-9]。因此评估新的诊断和治疗方法对成功控制AIDS合并肺结核至关重要。本研究拟对Th17/Treg计数联合CT征象在AIDS合并肺结核患者中的诊断价值进行分析，以期为AIDS合并肺结核患者的诊断治疗提供临床依据。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2015年6月至2019年6月来我院就诊的AIDS合并肺结核患者58例作为观察组，单纯肺结核患者30例作为对照组。观察组中男34例、女24例，年龄16～68 (35.71±19.22)岁，AIDS病程4～22(13.32±2.63)年，肺结核病程3～7(5.14±1.22)年；对照组中男20例、女10例，年龄14～70(39.35±24.18)岁，肺结核病程2～11(6.75±1.40)年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得石家庄市第五医院医学伦理委员会批准(2022010),纳入患者均签署本研究知情同意书。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：(1)AIDS患者符合《中国艾滋病诊疗指南(2021年版)》中AIDS诊断标准[10];(2)经本院HIV酶联免疫吸附试验初筛阳性后，采用免疫蛋白电泳印迹法进一步复查HIV抗体阳性；(3)肺结核诊断符合《综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南》中相关标准[11]。排除标准：(1)资料欠缺者；(2)合并其他病原体感染者；(3)患有可能导致免疫抑制的严重慢性全身性疾病者；(4)患有心肌梗死等严重心血管系统疾病者；(5)患有乙型肝炎等传染性疾病者；(6)妊娠者。

1.3观察指标及检测方法

1.3.1 CT检查：

纳入研究患者均通过美国GE Bright Speed Elite 16排螺旋CT机进行常规扫描。在患者深吸气终末屏气扫描，范围界定在肺尖至膈面。对有可疑的病灶区域行高分辨CT扫描，对纵隔淋巴结增大的区域行增强CT扫描。最终结果由3名经验丰富的影像科副主任医师主要对结节、实变、支气管损伤、磨玻璃影、空洞、间质损伤等采用盲法独立评价，并经过3人共同讨论达成共识。

1.3.2血液样本收集：

晨起使用EDTA抗凝管采集患者空腹肘静脉血10 mL,并平均分为2管，其中5 mL在6 h内进行流式细胞术检测，剩余5 mL进行细胞因子测定。

1.3.3 Th17检测：

取100μL EDTA抗凝全血和PRMI 1640培养液1︰1重悬，24孔板每孔1×106个细胞数，加入刺激剂丙二醇甲醚醋酸酯工作液50 ng/mL、离子霉素1μg/mL和莫能霉素0.3μL,置于37℃含5% CO2条件下孵育5 h。加入Anti-CD4-FITC 5μL进行CD4表面染色，按照细胞内染色试剂盒说明书进行固定、破膜，加入PE抗人白细胞介素-17A,避光孵育、洗涤，用流式细胞仪(BD FACSCalibur)检测外周血Th17比例。

1.3.4 Treg检测：

按照每流式管中1×106个细胞数标准，每管加入AntiCD4-FITC、Anti-CD25-PE及Anti-CD127-PE-Cy5各5μL,与100μL EDTA抗凝全血混匀，避光孵育、破膜、洗涤后，用流式细胞仪(BD FACSCalibur)检测外周血Treg比例。

1.3.5细胞因子检测：

5 mL EDTA抗凝全血离心后留取血清-80℃冻存，采用酶联免疫吸附试验按照说明书检测血清白细胞介素-17、白细胞介素-10水平，检测试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.3.6相关分析：

分析AIDS合并肺结核患者外周血Th17/Treg比值与非典型肺结核肺CT征象的关系。

1.4统计学方法

数据均采用SPSS 27.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较使用t检验；计数资料以率(%)表示，比较使用χ2检验。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1临床表现比较

2组患者咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、浅表淋巴结增大、消瘦发生方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 AIDS合并肺结核和单纯肺结核 患者临床表现比较(例)

2.2肺CT影像学特征表现

与对照组比较，观察组弥漫性粟粒影、多发空洞、多肺段渗出、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结增大、2个以上肺段病变比例显著增高，肺部钙化影发生率明显降低(P<0.05,P<0.01)。2组肺CT斑片或大片实影比较无差异(P>0.05)。见表2。观察组肺部CT特征见图1。

表2 AIDS合并肺结核和单纯肺结核患者 肺CT特征比较[例(%)]

2.3外周血Th17、Treg比例及Th17/Treg比值变化

与对照组比较，观察组外周血Th17比例、Th17/Treg比值明显降低，Treg比例升高(P<0.05)。见表3。

表3 AIDS合并肺结核和单纯肺结核患者外周血Th17、Treg比例及Th17/Treg比值变化

图1获得性免疫缺陷综合征合并肺结核患者肺CT征象

2.4血清白细胞介素-17、白细胞介素-10水平比较

与对照组比较，观察组血清白细胞介素-17水平明显降低，血清白细胞介素-10水平明显升高(P<0.05)。见表4。

表4 AIDS合并肺结核和单纯肺结核患者 血清白细胞介素-17、白细胞介素-10水平

2.5 AIDS合并肺结核患者外周血Th17/Treg比值与非典型肺结核肺CT征象的关系

Th17/Treg比值越低，非典型肺结核肺CT征象发生率越高(P<0.01)。见表5。

3、讨论

尽管全球在HIV感染和AIDS预防和治疗方面已取得了显著进展，但目前仍然是一个全球性问题，HIV感染人数依然庞大，达3 840万人[12]。HIV是一种直径约为100 nm的逆转录病毒，其周围有脂质膜作为包膜，其包膜含有72个Env蛋白三聚体、gp120和gp41。在包膜内，圆锥形衣壳含有2个编码结构蛋白和调节蛋白的正义单链RNA拷贝。AIDS患者免疫系统尤其是CD4+T细胞受HIV破坏，致使细胞免疫功能严重受损，但同时患者白细胞介素-12和干扰素-α等细胞因子水平升高，特别是树突状细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞和天然细胞活性增加，其中杀伤性T细胞和不变的自然杀伤性T细胞可以控制感染并延缓AIDS进展[13-15]。导致AIDS患者死亡的主要原因为机会感染，其中结核杆菌是最重要且最为常见的病原体[16]。

流行病学研究显示，全球约有1/3的HIV感染者同时感染结核分枝杆菌，其中50%左右的HIV感染患者因结核分枝杆菌感染死亡，结核病成为HIV感染患者的“头号杀手”[17]。HIV感染导致患者感染结核分枝杆菌的风险增加了20～30倍。众所周知，HIV感染会导致机体免疫功能障碍，未经治疗的进行性HIV感染与结核分枝杆菌特异性CD4+ T细胞损失相关。鉴于CD4+ T细胞在小鼠结核病控制中的关键作用，T细胞耗竭可能会导致HIV感染者发生结核病[18]。结核分枝杆菌可在AIDS患者体内增殖，破坏呼吸系统等器官。由于多种药物相互作用和免疫功能低下，合并感染患者的管理可能更为复杂。在HIV感染者中，与非耐多药结核病患者相比，耐多药结核病患者死亡的可能性更大，治愈或接受完全治疗的可能性更小[19-20]。基于此，AIDS合并肺结核的临床诊断和及时治疗凸显重要。

AIDS合并肺结核的诊断需要结合临床表现、实验室检查及影像学检查结果进行综合判断，尤其应注意AIDS合并肺结核在临床表现及诊断方面有其自身特点，不能简单地将单纯结核病的诊断方法套用于AIDS合并肺结核的诊断中。患者免疫缺陷程度对其临床表现及诊断方法的敏感度与特异度均存在一定影响。AIDS合并肺结核患者临床表现包括咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、浅表淋巴结增大、消瘦等，无典型特点，这就为临床医生最初的判断带来了挑战。虽然痰涂片查抗酸杆菌、痰培养可以确定肺结核的诊断，但确定病变的范围与程度则主要依靠影像学检查。目前影像学检查是AIDS合并肺结核的主要诊断手段。由于HIV与结核分枝杆菌的相互影响，AIDS合并肺结核患者存在双重感染，病情复杂，特别是肺部CT各征象可单独和(或)复合存在，且在患者中易见多种性质病灶共存的现象。因此仅依靠临床症状和影像学表现来诊断，常导致误漏诊，给诊断带来很大挑战[21-22]。

表5 AIDS合并肺结核患者外周血Th17/Treg比值与非典型肺结核肺CT征象的关系[例(%)]

AIDS的主要临床特征是CD4+ T细胞减少、HIV快速升高[4]。近年研究表明，AIDS患者在合并肺结核时，CD4+ T淋巴细胞计数降低，但经正规医院积极治疗，并遵医嘱定时、定量服药，患者很可能存活10年以上，甚至可达20年。Th17和Treg的分化和成熟在抵抗HIV的扩增和入侵中起到关键作用，二者均是黏膜界面的重要“守护者”。Th17/Treg比值变化是HIV感染的标志，也是疾病进展的标志。Th17/Treg平衡的转变有利于Treg比例的增加，从而导致肠黏膜通透性、免疫功能障碍和微生物易位，最终引起慢性免疫激活/炎症和疾病进展；特别有趣的是，Th17和Treg共享发育途径，Th17与Treg命运决定的变化影响促炎与抗炎反应。Th17和Treg的分化和功能依赖于独立而又互补的代谢途径[23-25]。因此分析AIDS合并肺结核患者影像学CT特征与外周血Th17/Treg水平的关系具有重要的临床价值。

本研究结果显示：AIDS合并肺结核患者肺CT表现为弥漫性粟粒影、多发空洞、多肺段渗出、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结增大、2个以上肺段病变比例显著增高，提示病灶分布范围较广。主要是由于HIV感染后，CD4+ T淋巴细胞大量减少，进而导致细胞免疫功能低下，结核分枝杆菌趁机大量增殖、播散，引起多肺段病变。进一步分析发现，AIDS合并肺结核患者肺部钙化影发生率明显降低，但2组肺CT斑片或大片实影比较无差异。提示AIDS合并肺结核患者肺CT影像学特征多不典型，并且复杂、多变，单纯依靠肺CT征象不能充分判断。Th17可高分泌白细胞介素-17,继而在炎症免疫反应中发挥重要作用，从而提高宿主抗微生物的免疫能力。Treg主要分泌转化生长因子-β和白细胞介素-10,抑制T淋巴细胞效应，防止过度的自体免疫激活，在调节机体对自身和外来抗原免疫应答中起着关键的作用[26-28]。正常情况下，Th17/Treg比值相对稳定，是维持机体正常免疫功能的关键。在本研究中，我们同时检测纳入患者外周血Th17比例、Treg比例、Th17/Treg比值以及血清白细胞介素-17、白细胞介素-10水平，结果显示：与单纯肺结核患者相比，AIDS合并肺结核患者外周血Th17比例、Th17/Treg比值及血清白细胞介素-17水平均降低，而外周血Treg比例和血清白细胞介素-10水平均升高，即Th17/Treg免疫失衡。这一结果提示Th17/Treg免疫失衡可能在AIDS合并肺结核患者发病中起到关键作用，并且Th17/Treg比值越低，非典型肺结核CT征象发生率越高，被诊断为AIDS合并肺结核的可能性也越高。

综上，在Th17/Treg免疫失衡方面，AIDS合并肺结核患者较单纯肺结核患者更为严重。尽管本研究在细胞分子水平方面对AIDS合并肺结核患者的发病机制进行了探讨，发现白细胞介素-17分泌减少与白细胞介素-10水平升高，可能是造成该免疫紊乱的主要原因。但是对于该病免疫失衡的分子信号传导通路并未进行深入研究。在临床工作中对于肺结核患者的诊断，若肺CT表现为非典型结核征象，应该高度怀疑合并HIV感染，要进一步检测Th17及Treg细胞数量，或者检测外周血白细胞介素-17与白细胞介素-10水平。通过检测Th17/Treg水平，可以有效提高诊断AIDS合并肺结核的准确性，进而避免误漏诊。因此，肺CT征象联合Th17/Treg比值对AIDS合并肺结核患者具有较好的临床诊断价值。

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基金资助:河北省医学科学研究课题(20231695);

文章来源:范子建,赵丽娜,王立静,等.获得性免疫缺陷综合征合并肺结核患者肺CT征象与Th17/Treg失衡的关系[J].临床误诊误治,2024,37(17):32-37.