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日间腹腔镜经腹腹膜前疝修补术可行性及住院时间危险因素分析

2024-10-25 82 上传者：管理员

摘要：目的：探讨日间腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)的可行性及住院时间延长的危险因素。方法：选取2022年1月—2023年5月本院收治的腹股沟疝患者58例，均接受日间TAPP治疗，分析该术式的可行性，统计患者住院时间延长情况，并进行单因素分析与多因素logistic回归分析以明确住院时间延长的危险因素。结果：58例日间TAPP患者的下床活动时间为(11.56±3.04)h,术后疼痛程度数字评分法(NRS)评分为(2.03±0.16)分，住院时间为(2.59±0.62)d,住院费用为(8 639.27±602.85)元，术后发生并发症3例(5.17%);58例日间TAPP患者中，住院时间延长19例(32.76%),延长组患者年龄≥60岁、疝囊直径≥4cm、嵌顿疝、麻醉苏醒延迟、腹部手术史、病程>3年占比与非延长组相比更高(P<0.05);多因素logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁(OR=1.802)、疝囊直径≥4cm(OR=4.397)、嵌顿疝(OR=6.035)、麻醉苏醒延迟(OR=2.212)、腹部手术史(OR=3.250)、病程>3年(OR=3.691)是日间TAPP患者住院时间延长的独立危险因素(P<0.05)。结论：日间TAPP的可行性较高，是一种有效、安全的手术方式，年龄、疝囊直径、嵌顿疝、麻醉苏醒延迟、腹部手术史、病程均为影响患者住院时间延长的独立危险因素。

关键词：
住院时间延长
可行性
日间手术
腹股沟疝
腹腔镜经腹腹膜前疝修补术
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腹股沟疝发生于腹股沟区，患者受到先天发育不良、年龄增长、后天疾病等因素影响，腹腔内脏器通过腹股沟缺损向体表突出，可引起局部包块、胀痛、坠胀感等症状，一旦发生疝囊嵌顿，患者可能出现脏器缺血坏死、感染，并表现出发热、昏迷、血压降低等全身症状[1]。腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)在腹腔镜视野下进行，具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优势，可利用补片修补腹股沟缺损、薄弱处，防止腹腔脏器移位[2]。随着麻醉和微创技术的不断发展，TAPP患者的术后恢复时间缩短，临床开始尝试以日间手术模式对患者进行管理，使其在24～48h内按计划住院、手术、出院，能显著降低医疗成本，缓解患者就医压力和经济压力[3]。但就目前情况看，我国对于日间TAPP可行性的研究报道较少，且部分患者存在住院时间延长的问题，可能引发负面医疗结果。对相关危险因素进行探析，能为日间TAPP提供更多理论与实践依据，有助于临床上及时采取应对策略，确保患者按时出院。本研究对58例腹股沟疝患者进行分析，旨在探讨日间TAPP的可行性及住院时间延长的危险因素，详情如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取本院2022年1月—2023年5月收治的58例腹股沟疝患者，其中男50例，女8例，年龄22～75岁，平均年龄(35.63±5.33)岁，体质量指数(BMI)18～27kg/m2,平均BMI(22.63±1.70)kg/m2。

1.2纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)》[4]中的诊断标准，满足TAPP相关手术指征；②美国麻醉医师协会分级(ASA)在Ⅰ～Ⅱ级；③患者知情同意。(2)排除标准：①合并精神疾病者；②合并重要脏器功能异常者；③合并凝血功能障碍者；④合并恶性肿瘤者；⑤长期使用免疫抑制剂、类固醇激素药物者。

1.3方法

1.3.1手术方法。

参考《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版)》[5]中的TAPP操作步骤及规范，补片选择强生UMS超普网片(强生医疗器材有限公司)。进行常规气管插管全身麻醉，以三孔法插入套管针，置入腹腔镜探查；于疝环口上方约2cm处打开腹膜，对腹膜前间隙进行游离处理，内侧至耻骨结节，外侧至髂前上棘，分离耻骨梳韧带并使其下端充分暴露；对于疝囊较大的患者，于内环口下2cm处横断，行精索腹壁化处理，将疝囊与精索血管、输精管分离5～6cm,缝合关闭近端，远端旷置；将补片覆盖在耻骨肌孔上，使用医用胶水固定，关闭腹膜。

1.3.2住院时间延长判定。

术后24h采用疼痛程度数字评分法(NRS)[6]评估患者疼痛程度，总分0～10分，0分为无疼痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛；由外科、麻醉科医师共同评估患者术后24h的麻醉后出院评分系统(PADS)[7]评分，共包含5个项目(生命体征、活动和精神状态、恶心呕吐、疼痛、出血),每项得分0～2分，10分为满分；患者能够进食、独立下床行走，NRS评分<2分，PADS评分≥9分，则予以出院，不符合出院标准者直接转入普通住院病房。入院至出院时间>48h视为住院时间延长。

1.3.3日间TAPP的可行性。

统计患者下床活动时间、术后NRS评分、住院时间、住院费用、并发症发生情况。

1.3.4资料收集。

收集患者的临床资料，包括性别、年龄、病程、BMI、疝囊直径、是否嵌顿疝、是否合并糖尿病、有无麻醉苏醒延迟(全麻后超过2h意识仍不恢复)、有无腹部手术史等，由双人核对并录入，确保数据完整、准确无误。

1.4统计学方法

采用SPSS25.0统计学软件处理所得数据，计量资料用描述，行t检验，计数资料用率描述，行χ2检验或Fisher确切概率法，影响因素采用单因素与多因素logistic回归分析，P<0.05表明差异有统计学意义。

2、结果

2.1日间TAPP的可行性分析

58例日间TAPP患者的下床活动时间为7～22h,平均下床活动时间(11.56±3.04)h,术后NRS评分为1.71～2.68分，平均NRS评分(2.03±0.16)分，住院时间为1～5d,平均住院时间(2.59±0.62)d,住院费用7 063.17～10 739.11元，平均住院费用(8 639.27±602.85)元，术后发生并发症3例(尿潴留1例、血清肿1例、阴囊水肿1例),并发症发生率为5.17%(3/58)。

2.2日间TAPP患者住院时间延长的单因素分析

58例日间TAPP患者中，住院时间延长19例(32.76%)。两组性别、BMI、合并糖尿病比较差异无统计学意义(P>0.05);与非延长组比较，延长组患者年龄≥60岁、疝囊直径≥4cm、嵌顿疝、麻醉苏醒延迟、腹部手术史、病程>3年的占比更高(P<0.05)。见表1。

表1日间TAPP患者住院时间延长的单因素分析[n(%)]

2.3日间TAPP患者住院时间延长的多因素logistic回归分析

以单因素分析存在统计学差异的因素作为自变量，以住院时间延长作为因变量，分别进行0与1赋值，见表2。建立多因素logistic回归模型，发现年龄≥60岁(OR=1.802)、疝囊直径≥4cm(OR=4.397)、嵌顿疝(OR=6.035)、麻醉苏醒延迟(OR=2.212)、腹部手术史(OR=3.250)、病程>3年(OR=3.691)是日间TAPP患者住院时间延长的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2变量赋值表

3、讨论

腹股沟疝的出现与腹内压力增高、腹壁肌肉强度下降有关，若不及时采取正规治疗措施，患者疝囊内容物可能发生嵌顿，影响脏器血流供应，继而出现缺血性坏死，甚至发生严重感染，威胁患者生命安全[8]。TAPP属于微创手术，无须分离神经或离断肌肉，在解剖清晰的腹腔内完成操作，技术简单，易于掌握。该术式常被用于治疗腹股沟疝，能有效修补腹壁缺损，加固患处的组织强度，解除疝内容物卡压等情况。

表3日间TAPP患者住院时间延长的多因素logistic回归分析

近年来，快速康复外科理念得到临床广泛应用，且麻醉、微创手术技术巨大进步，日间手术体系的高效性、规范性及科学性得到提升。日间手术在降低医疗费用方面有着显著优越性，还能节约部分术前检查和准备时间，缓解医疗压力，改善患者就医体验，提高医疗资源利用率[9]。宁彩虹等[10]在研究中指出，TAPP日间手术的临床价值较高，该手术模式与普通住院手术相比，可缩短患者住院时间，减少住院费用，且在合理选择适应证的前提下，TAPP日间手术能安全实施。本研究中，58例日间TAPP患者的下床活动时间为(11.56±3.04)h,术后NRS评分为(2.03±0.16)分，住院时间为(2.59±0.62)d,住院费用为(8 639.27±602.85)元，术后并发症发生率为5.17%,由此可见，日间TAPP的可行性良好。但在临床实施过程中，需严格进行术前评估，并选择高年资、有经验的专科医师组成手术团队，还需要完善围术期宣教及术后随访工作，为患者提供相应帮助，使其早日康复。

但就实际情况来看，并非所有患者均能够按计划出院，部分患者在医院的滞留时间相对较长，更需要优化围术期管理措施。本研究选取的58例日间TAPP患者中，共有19例发生住院时间延长，发生率为32.76%。通过多因素logistic回归分析结果发现，影响日间TAPP患者住院时间延长的独立危险因素主要包括：(1)年龄≥60岁(OR=1.802):老年患者常合并多种基础疾病，且各项身体机能随着年龄增长而衰退，术后恢复速度减慢，容易影响出院时间[11]。老年患者还存在活动能力下降、自理能力受限等情况，身体状况和耐受力较差，也会导致住院时间延长的风险增加。因此，对于老年患者，需要在术前严格评估各项手术指征，准确判断患者是否适宜进行日间TAPP,充分考虑合并症、身体机能衰退等问题，合理制定手术方案。(2)疝囊直径≥4cm(OR=4.397):俞德梁等[12]在研究中指出，腹壁疝大小会影响日间手术模式下腹壁疝修补术患者的48h内出院情况，对于中小腹壁疝患者而言，手术造成的创伤相对可控，术后所需的恢复时间更短。疝囊直径越大，患者越容易发生腹腔粘连，且手术范围较大，手术过程中存在牵拉损伤、合并实施其他手术的可能性，会导致术后并发症风险升高，需要消耗更多的时间对患者进行观察、护理，患者住院时间随之延长。为避免该情况出现，在手术操作时应当轻柔、细致，尽可能地减少副损伤，从而缩短患者住院时间。(3)嵌顿疝(OR=6.035):嵌顿疝往往存在组织水肿、渗出较多、疝囊直径大等问题，术中分离较为困难，容易损伤周围组织，一旦手法不当造成过度牵拉，还可能导致疝内容物破损，延长患者术后恢复时间[13]。在对嵌顿疝进行处理时，需要按压回纳腹股沟区，并适当打开疝环配合。(4)麻醉苏醒延迟(OR=2.212):麻醉苏醒延迟通常由麻醉、镇痛和镇静药物的残留作用导致，患者苏醒速度较慢，还可能伴随定向力障碍、呼吸抑制等情况，容易影响术后恢复，延长患者出院时间[14]。为避免该情况出现，需要遵循个体化原则，优化术中麻醉方案，合理控制用药剂量，并在术中密切监测麻醉深度和肌松程度，预防患者麻醉过深。(5)腹部手术史(OR=3.250):若患者既往有腹部手术史，则可能存在腹腔内粘连的情况，会增大日间TAPP的手术难度及风险，术区显露较为困难，对周围组织造成的损伤随之增大，患者更易发生住院时间延长[15]。(6)病程>3年(OR=3.691):病程>3年的患者病情一般较重，多存在疝囊粘连，术后易出现血清肿，患者恢复较慢，部分可能会出现恐惧、焦虑，也会对恢复造成影响，因而导致住院时间延长。

综上所述，日间TAPP是一种安全且有效的手术方式，有着较高的可行性，患者住院时间可能受到年龄、疝囊直径、嵌顿疝、麻醉苏醒延迟、腹部手术史、病程等因素影响，需要筛查高危风险患者，提前做好应对措施。

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