
摘要:目的:观察却毒汤熏洗对湿热下注证混合痔外剥内扎术后的临床疗效及可能机制。方法选取首都医科大学附属北京中医医院于2018年5月—2019年5月期间收治的湿热下注证混合痔行外剥内扎术患者102例,随机分为对照组、观察组各51例。2组术后均给予注射用头孢美唑钠1.0g静脉滴注,2次/d,治疗2d。对照组术后第1次排便后使用高锰酸钾熏洗,观察组使用却毒汤熏洗(瓦松15g,马齿苋15g,甘草15g,五倍子10g,川椒10g,防风10g,苍术15g,枳壳12g,侧柏叶12g,芒硝30g,葱白9g)。2组均2次/d,治疗7d。于术后1,7d进行视觉模拟评分(VAS)、渗出液评分、肛缘水肿评分、临床症状评分;于术后1,4d检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)、白介素6(IL-6)水平;并判定临床疗效。结果观察组患者总有效率为96.08%,对照组为84.31%,观察组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。术后7d观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。术后7d与术后1d比较,2组VAS评分、肛缘水肿评分、临床症状评分均明显降低(P<0.05)。与对照组比较,观察组术后7d肛缘水肿评分,渗出液评分,临床症状评分,血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平降低(P<0.05)。结论却毒汤熏洗可明显改善湿热下注证混合痔外剥内扎术后的疼痛,减少渗出和水肿,其可能机制与降低血清炎症因子有关。
混合痔是日常生活中及肛肠科最常见疾病之一,外剥内扎术是经典混合痔切除手术之一,但术后创面的疼痛,让患者难以忍受,同时术后水肿处理不当也有可能形成新的痔[1]。一般术后给予患者高锰酸钾坐浴,以达到对创面的消毒作用。但该药物具有一定刺激性及腐蚀性,重者可导致过敏性休克[2]。我国传统中医对于混合痔及术后创面恢复方面具有多种治疗手段,如中药方剂口服[3]、熏洗[4]、坐浴[5]等,疗效确切并且不良反应小。本次研究所用却毒汤为《医宗金鉴》经典方,也是首都医科大学附属北京中医医院肛肠病专家王嘉麟教授推荐的外治经验方之一,在肛肠术后换药中应用[6]。外科手术均会引起机体炎性应激反应,使多种炎性因子细胞分泌量激增[7,8],故本研究选择观察患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)水平,探讨却毒汤熏洗坐浴对湿热下注证三期混合痔术后患者的临床疗效及对血清炎性因子的影响,现报道如下。
1、临床资料
1.1一般资料
选取首都医科大学附属北京中医医院于2018年5月—2019年5月期间收治湿热下注证三期混合痔行外剥内扎术患者102例,按就诊先后顺序采用密闭信封法按1∶1比例随机分为对照组和观察组各51例。对照组男性27例,女性24例;年龄23~65岁,平均(42.76±3.59)岁;病程0.7~8.2年,平均(4.26±0.43)年。观察组男性26例,女性25例;年龄25~64岁,平均(43.38±3.29)岁;病程0.9~8.1年,平均(4.31±0.46)年。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会批准,伦理批号为2015BL-070-03。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准
参照参考文献[1]确定诊断标准,确诊为三期混合痔。
1.2.2中医辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中湿热下注证,主症:肛门肿胀,大便时滴血,舌红苔腻,脉滑。次症:咽干口苦,食欲不振,便干或秘结,小便色黄。
1.3纳入标准
①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准,并行外剥内扎术治疗;②无习惯性便秘;③同意并签署知情同意书。需同时符合上述3条要求。
1.4排除标准
①合并心、肾、肝、肠、胃等重要器官功能障碍;②合并肛周脓肿、肛瘘、直肠息肉、直肠恶性肿瘤或肠道感染性疾病;③合并糖尿病及手术禁忌症;④合并精神系统障碍及不能配合治疗者;⑤妊娠及哺乳期妇女;⑥过敏体质及对中药已知药物过敏者。符合其中1条即排除。
2、方法
2.1治疗方法
2组术后均给予注射用头孢美唑钠(国药准字H41024117,规格1.0g,开封豫港制药有限公司生产),1.0g/次,使用250mL的0.9%氯化钠注射液稀释,静脉滴注,2次/d,用药2d。
对照组加用高锰酸钾按照1∶5000的比例进行稀释,术后第1次排便后使用2000mL高温高锰酸钾稀释液对创面进行熏蒸,稀释液冷却至40℃左右进行坐浴10min,2次/d,治疗7d。
观察组加用却毒汤熏洗,处方:瓦松15g,马齿苋15g,甘草15g,五倍子10g,川椒10g,防风10g,苍术15g,枳壳12g,侧柏叶12g,芒硝30g,葱白9g。由首都医科大学附属北京中医医院制剂室将每剂中药制备成每瓶500mL,共2瓶的药液。每次将1000mL药液加入到2000mL开水中,利用蒸汽进行熏蒸,待药液冷却至40℃左右进行坐浴10min,2次/d,治疗7d。
2.2观察指标
2.2.1疼痛评分
采用视觉模拟评分(VAS)[10]评估,0分:无痛;1~3分:轻度疼痛,能忍受;4~6分:疼痛影响睡眠,尚能忍受;7~10分:强烈疼痛难忍,影响睡眠、饮食。于术后1,7d各评价1次。
2.2.2渗出液评分
评价标准参照文献[11]拟定:以2h纱布渗湿层数计分,无渗液计0分;渗液湿透纱布≤4层计1分,渗液湿透纱布每增加4层,加1分。于术后1,7d各评价1次。
2.2.3肛缘水肿评分
参照文献[12]拟定,0分:无水肿;1分:轻度水肿(水肿面积<1/4肛周面积);2分:中度水肿(水肿面积=1/4~1/2肛周面积);3分:重度水肿(水肿面积>1/2肛周面积)。于术后1,7d各评价1次。
2.2.4临床症状评分
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]拟定,症状包括便血、疼痛、渗出液、肛门不适,分为无、轻、中、重度,分别计0,2,4,6分,计算总积分。于术后1,7d各评价1次。
2.2.5血清炎症因子水平
于术后1,4d检测血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平,检测按试剂盒操作步骤进行,试剂盒为BD公司产品,购自北京利文商贸有限责任公司,货号分别为558273,558279,558276,由首都医科大学附属北京中医医院检验科完成。
2.2.6疗效判定标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中标准:①痊愈:症状体征消失或基本消失,症状评分积分值减少≥95%,相关理化指标正常或基本正常;②显效:症状体征明显改善,症状评分积分值≥70%但<95%,相关理化指标明显改善;③有效:症状体征有好转,症状评分积分值≥30%但<70%,相关理化指标有相应好转;④无效:症状体征未见好转,症状评分积分值<30%,相关理化指标无改善。
2.3统计方法
使用SPSS21.0进行处理,计数资料以n(%)表示,比较采用χ2检验;计量资料采用(x±s)表示,组内比较采用单因素方差分析,组间比较采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。
3、结果
3.12组患者术后不同时间VAS评分比较
术后7d观察组VAS评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。组内各时间点比较:2组术后7d与术后1dVAS评分比较,差异有统计学意义(P均<0.001)。见表1。
3.22组患者术后不同时间肛缘水肿评分比较
与对照组比较,观察组术后7d肛缘水肿评分降低(P<0.001)。术后7d与术后1d比较,对照组、观察组肛缘水肿评分比较,差异均有统计学意义(P<0.0001;P<0.001)。见表1。
3.32组患者术后不同时间渗出液评分比较
术后7d观察组渗出液评分较对照组降低(P<0.001)。术后7d与术后1d比较:对照组、观察组渗出液评分差异均有统计学意义,P均<0.001。见表1。
3.42组患者不同时间临床症状评分比较
术后7d观察组临床症状评分较对照组降低(P<0.001)。术后7d与术后1d比较:2组临床症状评分差异均有统计学意义,P均<0.001。见表1。
表12组术后不同时间VAS、肛缘水肿、渗出液和临床症状评分比较(分;x¯±s;n=51)
3.52组患者不同时间血清炎症因子水平比较
2组间比较,术后1d血清TNF-α(P=0.959)、IL-1β(P=0.944)、IL-6(P=0.937)组间比较亦无明显差异。术后4d观察组血清TNF-α、IL-1β、IL-6均明显低于对照组,差异有统计学意义,P均<0.001。术后4d与术后1d比较:对照组血清TNF-α、IL-1β、IL-6差异均有统计学意义,P均<0.001。观察组血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平差异亦均有统计学意义,P均<0.001。见表2。
表22组患者不同时间血清炎症因子水平比较(ng/L,x¯±s;n=51)
3.62组临床疗效比较
观察组患者51例,痊愈、显效、有效分别是25,13,5例,总有效率为96.08%,对照组患者51例,分别是30,16,3例,总有效率为84.31%,观察组临床疗效明显优于对照组(χ2=3.991,P=0.046)。
4、讨论
混合痔是肛肠科最常见疾病之一,是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。随着病情发展可出现便血、痔脱出、疼痛等症状。临床中多采取外科手术治疗,而外剥内扎术是治疗混合痔常用术式,但患者术后易出现剧烈疼痛,肛缘水肿,渗出液增多[1]等症状。中医学认为,痔主要由六淫邪毒、七情劳倦、脾胃损伤等原因所致,术中血溢脉外导致气随血脱,使筋脉不荣,而术后由于气血不畅、经脉瘀阻,使经脉不通,故临床可见大便时肛门出血,血色鲜红,肛门痒痛,大便不畅,舌红,脉弦,即湿热下注。却毒汤以瓦松、马齿苋、生甘草为主药,以收湿敛疮生肌;五倍子、苍术收敛化湿,芒硝清热解毒共为辅药;枳壳、侧柏叶、葱白行气止痛为佐,防风,川椒祛风止痒为使,共奏消肿止痛、收敛生肌。
TNF-α可在早期炎性应激反应中分泌大量细胞因子,其具有一定促炎效果,放大炎性应激反应级联,引发局部组织炎性损伤[13]。IL-1β是IL-1类型之一,多由巨噬细胞和单核细胞产生的刺激因子,具有调节抗原、免疫系统应答等作用[14]。IL-6是单核细胞分泌的促炎细胞因子,直接参与机体全身炎症应激反应[14]。由于炎症因子在手术后3天内变化较明显,故选择术后1,4d检测血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平。
本研究结果显示,观察组患者术后7d疼痛VAS评分、临床症状总积分均较对照组降低明显,术后7d肛缘水肿评分和渗出液评分亦明显降低且优于对照组,观察组临床疗效亦优于对照组,说明却毒汤熏洗可促进湿热下注证混合痔术后的创面愈合,减少疼痛及分泌物,疗效优于高锰酸钾。同时,血清炎症因子结果显示,术后4d与术后1d相比,患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平均降低,并且观察组降低较对照组明显,提示却毒汤能更有效改善患者炎症状态,可能是其治疗湿热下注证混合痔术后患者的作用机制之一。在今后研究中,我们将进一步观察却毒汤对湿热下注证混合痔术后的创面分泌物炎症因子及免疫因子的影响,深入探讨其作用机制。
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便秘多以大便次数较少,大便干结难下,呈羊屎粒或粪质正常但排便障碍为主要临床表现,通常发病时间超过6个月以上,则可确诊为慢性便秘[1]。相关调查显示,在我国慢性便秘的发病机率为4%~10%[2]。现代医学针对慢性便秘的相关研究多从平滑肌信息传递、胃肠道动力障碍、Cajal间质细胞等微观角度阐述[3]。
2025-03-20痔疮是常见的肛肠科疾病,是指直肠黏膜下的静脉血管和肛管下段的上皮下组织同时受累的痔核。这种类型的痔疮通常包括内痔和外痔的特征。临床表现为出血、肛周瘙痒、疼痛和脱垂,给患者的生活和工作带来极大的不便[1]。发病因素多由于肛垫下移、静脉曲张、不良排便习惯、慢性疾病等,早期无明显症状[2]。
2025-02-27单纯性肛瘘较为常见,主要表现为反复流脓、瘙痒、疼痛等,自愈可能性较小,病程反复迁延,因此确诊患者待瘘管成熟后因尽早进行手术治疗,手术通常将病理性增生的纤维瘘管及其内部开口,同时也会移除周围那些因炎症或感染而形成的瘢痕组织,并于术后充分敞开创面,使瘘管处进行愈合,避免潜在瘘道再次形成[2]。
2025-02-11混合痔好发于老年人群,临床多表现为肛门疼痛、出血、瘙痒等不适症状,对患者生活质量造成严重影响。目前临床多采用外科手术治疗,椎管内麻醉是其主要麻醉方式,但术后容易发生尿潴留,进一步增加膀胱感染、尿路感染、尿道梗阻等并发症的发生风险,不利于其术后恢复。
2025-02-10手术虽为治疗混合痔的主要方法,但对于多数具备手术适应证的患者,手术治疗并非其首选治疗方案,主要是因为术后换药较为痛苦,使有手术指征但未接受手术治疗的患者产生恐惧心理。为构建无痛肛肠的诊疗模式,沧州中西医结合医院东院区肛肠科自主研制出痔愈膏,并将其应用于术后创面换药,取得令人满意的临床疗效。
2025-01-15混合痔是一种常见肛肠疾病,发生在肛门同一方位齿状线上下,静脉曲张形成团块,内外相连、无明显分界。Ⅲ度混合痔痔核较大,常在大便时脱出肛门,病情严重者可在咳嗽、站立、行走时脱出,难以回纳,需以手纳入或平卧回纳。Ⅲ度混合痔患者常伴剧烈疼痛感,痔块容易受到刺激和摩擦,导致疼痛加剧,影响患者的正常活动和睡眠。
2025-01-14痔疮虽然不会对患者的生命安全造成严重威胁,但是会严重损害患者的正常生活,故需要及时进行治疗。临床上对于痔疮患者的治疗多是实施保守治疗,即注射、胶圈套治疗法,对于保守治疗失败或其他不利保守治疗的患者都是实施手术治疗[1-2]。
2025-01-14现阶段临床治疗Ⅲ度混合痔的方法较多,如手术疗法、低温或高温疗法、套扎疗法等。手术疗法具有见效快的特点,其中自动痔疮套扎术(ruiyun procedure for hemorrhoids,RPH)具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点,其在传统胶圈套扎术的基础上发展起来,通过使用特制的套扎器,可精确地将胶圈套扎在痔疮上,避免了对正常组织的过多损伤[5]。
2025-01-14肛瘘是指由于病理原因肛门管道或直肠下部与肛周皮肤间形成异常通路,占所有肛肠类疾病的8%~25%,常引起脓液的持续性渗出和肛周的间歇性疼痛[1]。复杂性肛瘘需行外科手术治疗,传统的治疗方法,如肛瘘切开挂线术等,手术创面较大、愈合时间长、患者疼痛程度较重,可能导致术后肛门功能损伤。
2025-01-08肛门直肠周围脓肿是指肛直肠周围软组织或筋膜间隙内发生急性化脓性感染并进一步形成脓肿。肛周脓肿易发于1~6个月的婴儿。主要症状是肛门周围红肿、硬结、明显触痛,婴幼儿在排便时哭闹。目前婴幼儿肛周脓肿的治疗分为非手术干预和手术治疗。
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