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却毒汤熏洗对湿热下注证混合痔外剥内扎术后的临床疗效及可能机制

2020-06-27 441 上传者：管理员

摘要：目的：观察却毒汤熏洗对湿热下注证混合痔外剥内扎术后的临床疗效及可能机制。方法选取首都医科大学附属北京中医医院于2018年5月—2019年5月期间收治的湿热下注证混合痔行外剥内扎术患者102例,随机分为对照组、观察组各51例。2组术后均给予注射用头孢美唑钠1.0g静脉滴注,2次/d,治疗2d。对照组术后第1次排便后使用高锰酸钾熏洗,观察组使用却毒汤熏洗(瓦松15g,马齿苋15g,甘草15g,五倍子10g,川椒10g,防风10g,苍术15g,枳壳12g,侧柏叶12g,芒硝30g,葱白9g)。2组均2次/d,治疗7d。于术后1,7d进行视觉模拟评分(VAS)、渗出液评分、肛缘水肿评分、临床症状评分;于术后1,4d检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)、白介素6(IL-6)水平;并判定临床疗效。结果观察组患者总有效率为96.08%,对照组为84.31%,观察组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。术后7d观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。术后7d与术后1d比较,2组VAS评分、肛缘水肿评分、临床症状评分均明显降低(P<0.05)。与对照组比较,观察组术后7d肛缘水肿评分,渗出液评分,临床症状评分,血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平降低(P<0.05)。结论却毒汤熏洗可明显改善湿热下注证混合痔外剥内扎术后的疼痛,减少渗出和水肿,其可能机制与降低血清炎症因子有关。

关键词：
中药熏洗
却毒汤
混合痔
湿热下注
炎症因子
肛肠外科
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混合痔是日常生活中及肛肠科最常见疾病之一,外剥内扎术是经典混合痔切除手术之一,但术后创面的疼痛,让患者难以忍受,同时术后水肿处理不当也有可能形成新的痔[1]。一般术后给予患者高锰酸钾坐浴,以达到对创面的消毒作用。但该药物具有一定刺激性及腐蚀性,重者可导致过敏性休克[2]。我国传统中医对于混合痔及术后创面恢复方面具有多种治疗手段,如中药方剂口服[3]、熏洗[4]、坐浴[5]等,疗效确切并且不良反应小。本次研究所用却毒汤为《医宗金鉴》经典方,也是首都医科大学附属北京中医医院肛肠病专家王嘉麟教授推荐的外治经验方之一,在肛肠术后换药中应用[6]。外科手术均会引起机体炎性应激反应,使多种炎性因子细胞分泌量激增[7,8],故本研究选择观察患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)水平,探讨却毒汤熏洗坐浴对湿热下注证三期混合痔术后患者的临床疗效及对血清炎性因子的影响,现报道如下。

1、临床资料

1.1一般资料

选取首都医科大学附属北京中医医院于2018年5月—2019年5月期间收治湿热下注证三期混合痔行外剥内扎术患者102例,按就诊先后顺序采用密闭信封法按1∶1比例随机分为对照组和观察组各51例。对照组男性27例,女性24例;年龄23～65岁,平均(42.76±3.59)岁;病程0.7～8.2年,平均(4.26±0.43)年。观察组男性26例,女性25例;年龄25～64岁,平均(43.38±3.29)岁;病程0.9～8.1年,平均(4.31±0.46)年。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会批准,伦理批号为2015BL-070-03。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准

参照参考文献[1]确定诊断标准,确诊为三期混合痔。

1.2.2中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中湿热下注证,主症:肛门肿胀,大便时滴血,舌红苔腻,脉滑。次症:咽干口苦,食欲不振,便干或秘结,小便色黄。

1.3纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准,并行外剥内扎术治疗;②无习惯性便秘;③同意并签署知情同意书。需同时符合上述3条要求。

1.4排除标准

①合并心、肾、肝、肠、胃等重要器官功能障碍;②合并肛周脓肿、肛瘘、直肠息肉、直肠恶性肿瘤或肠道感染性疾病;③合并糖尿病及手术禁忌症;④合并精神系统障碍及不能配合治疗者;⑤妊娠及哺乳期妇女;⑥过敏体质及对中药已知药物过敏者。符合其中1条即排除。

2、方法

2.1治疗方法

2组术后均给予注射用头孢美唑钠(国药准字H41024117,规格1.0g,开封豫港制药有限公司生产),1.0g/次,使用250mL的0.9%氯化钠注射液稀释,静脉滴注,2次/d,用药2d。

对照组加用高锰酸钾按照1∶5000的比例进行稀释,术后第1次排便后使用2000mL高温高锰酸钾稀释液对创面进行熏蒸,稀释液冷却至40℃左右进行坐浴10min,2次/d,治疗7d。

观察组加用却毒汤熏洗,处方:瓦松15g,马齿苋15g,甘草15g,五倍子10g,川椒10g,防风10g,苍术15g,枳壳12g,侧柏叶12g,芒硝30g,葱白9g。由首都医科大学附属北京中医医院制剂室将每剂中药制备成每瓶500mL,共2瓶的药液。每次将1000mL药液加入到2000mL开水中,利用蒸汽进行熏蒸,待药液冷却至40℃左右进行坐浴10min,2次/d,治疗7d。

2.2观察指标

2.2.1疼痛评分

采用视觉模拟评分(VAS)[10]评估,0分:无痛;1～3分:轻度疼痛,能忍受;4～6分:疼痛影响睡眠,尚能忍受;7～10分:强烈疼痛难忍,影响睡眠、饮食。于术后1,7d各评价1次。

2.2.2渗出液评分

评价标准参照文献[11]拟定:以2h纱布渗湿层数计分,无渗液计0分;渗液湿透纱布≤4层计1分,渗液湿透纱布每增加4层,加1分。于术后1,7d各评价1次。

2.2.3肛缘水肿评分

参照文献[12]拟定,0分:无水肿;1分:轻度水肿(水肿面积<1/4肛周面积);2分:中度水肿(水肿面积=1/4～1/2肛周面积);3分:重度水肿(水肿面积>1/2肛周面积)。于术后1,7d各评价1次。

2.2.4临床症状评分

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]拟定,症状包括便血、疼痛、渗出液、肛门不适,分为无、轻、中、重度,分别计0,2,4,6分,计算总积分。于术后1,7d各评价1次。

2.2.5血清炎症因子水平

于术后1,4d检测血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平,检测按试剂盒操作步骤进行,试剂盒为BD公司产品,购自北京利文商贸有限责任公司,货号分别为558273,558279,558276,由首都医科大学附属北京中医医院检验科完成。

2.2.6疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中标准:①痊愈:症状体征消失或基本消失,症状评分积分值减少≥95%,相关理化指标正常或基本正常;②显效:症状体征明显改善,症状评分积分值≥70%但<95%,相关理化指标明显改善;③有效:症状体征有好转,症状评分积分值≥30%但<70%,相关理化指标有相应好转;④无效:症状体征未见好转,症状评分积分值<30%,相关理化指标无改善。

2.3统计方法

使用SPSS21.0进行处理,计数资料以n(%)表示,比较采用χ2检验;计量资料采用(x±s)表示,组内比较采用单因素方差分析,组间比较采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

3、结果

3.12组患者术后不同时间VAS评分比较

术后7d观察组VAS评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。组内各时间点比较:2组术后7d与术后1dVAS评分比较,差异有统计学意义(P均<0.001)。见表1。

3.22组患者术后不同时间肛缘水肿评分比较

与对照组比较,观察组术后7d肛缘水肿评分降低(P<0.001)。术后7d与术后1d比较,对照组、观察组肛缘水肿评分比较,差异均有统计学意义(P<0.0001;P<0.001)。见表1。

3.32组患者术后不同时间渗出液评分比较

术后7d观察组渗出液评分较对照组降低(P<0.001)。术后7d与术后1d比较:对照组、观察组渗出液评分差异均有统计学意义,P均<0.001。见表1。

3.42组患者不同时间临床症状评分比较

术后7d观察组临床症状评分较对照组降低(P<0.001)。术后7d与术后1d比较:2组临床症状评分差异均有统计学意义,P均<0.001。见表1。

表12组术后不同时间VAS、肛缘水肿、渗出液和临床症状评分比较(分;x¯±s;n=51)

3.52组患者不同时间血清炎症因子水平比较

2组间比较,术后1d血清TNF-α(P=0.959)、IL-1β(P=0.944)、IL-6(P=0.937)组间比较亦无明显差异。术后4d观察组血清TNF-α、IL-1β、IL-6均明显低于对照组,差异有统计学意义,P均<0.001。术后4d与术后1d比较:对照组血清TNF-α、IL-1β、IL-6差异均有统计学意义,P均<0.001。观察组血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平差异亦均有统计学意义,P均<0.001。见表2。

表22组患者不同时间血清炎症因子水平比较(ng/L,x¯±s;n=51)

3.62组临床疗效比较

观察组患者51例,痊愈、显效、有效分别是25,13,5例,总有效率为96.08%,对照组患者51例,分别是30,16,3例,总有效率为84.31%,观察组临床疗效明显优于对照组(χ2=3.991,P=0.046)。

4、讨论

混合痔是肛肠科最常见疾病之一,是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。随着病情发展可出现便血、痔脱出、疼痛等症状。临床中多采取外科手术治疗,而外剥内扎术是治疗混合痔常用术式,但患者术后易出现剧烈疼痛,肛缘水肿,渗出液增多[1]等症状。中医学认为,痔主要由六淫邪毒、七情劳倦、脾胃损伤等原因所致,术中血溢脉外导致气随血脱,使筋脉不荣,而术后由于气血不畅、经脉瘀阻,使经脉不通,故临床可见大便时肛门出血,血色鲜红,肛门痒痛,大便不畅,舌红,脉弦,即湿热下注。却毒汤以瓦松、马齿苋、生甘草为主药,以收湿敛疮生肌;五倍子、苍术收敛化湿,芒硝清热解毒共为辅药;枳壳、侧柏叶、葱白行气止痛为佐,防风,川椒祛风止痒为使,共奏消肿止痛、收敛生肌。

TNF-α可在早期炎性应激反应中分泌大量细胞因子,其具有一定促炎效果,放大炎性应激反应级联,引发局部组织炎性损伤[13]。IL-1β是IL-1类型之一,多由巨噬细胞和单核细胞产生的刺激因子,具有调节抗原、免疫系统应答等作用[14]。IL-6是单核细胞分泌的促炎细胞因子,直接参与机体全身炎症应激反应[14]。由于炎症因子在手术后3天内变化较明显,故选择术后1,4d检测血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平。

本研究结果显示,观察组患者术后7d疼痛VAS评分、临床症状总积分均较对照组降低明显,术后7d肛缘水肿评分和渗出液评分亦明显降低且优于对照组,观察组临床疗效亦优于对照组,说明却毒汤熏洗可促进湿热下注证混合痔术后的创面愈合,减少疼痛及分泌物,疗效优于高锰酸钾。同时,血清炎症因子结果显示,术后4d与术后1d相比,患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平均降低,并且观察组降低较对照组明显,提示却毒汤能更有效改善患者炎症状态,可能是其治疗湿热下注证混合痔术后患者的作用机制之一。在今后研究中,我们将进一步观察却毒汤对湿热下注证混合痔术后的创面分泌物炎症因子及免疫因子的影响,深入探讨其作用机制。

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