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决策树筛选疼痛因素指导护理策略在肝胆外科手术患者中应用

2024-11-29 65 上传者：管理员

摘要：目的：观察基于决策树筛选的疼痛因素指导护理策略在肝胆外科手术患者中的应用效果。方法：选取2022年9月—2023年9月在我院拟行肝胆外科手术的126例患者，其中2022年9月—2023年3月收治的62例患者归为对照组，接受常规围手术期疼痛管理，2023年4—9月收治的64例患者归为观察组，接受基于决策树筛选的疼痛因素指导护理策略。比较两组生命体征、疼痛程度、舒适度、恢复时间、睡眠质量。结果：护理后，观察组平均动脉压(MAP)、心率(HR)低于对照组，术后6h、12h、24h、48h的数字评定量表(NRS)得分低于对照组，Kolcaba的舒适状况量表(GCQ)各维度得分及总分高于对照组，术后首次下床活动时间、住院时间均短于对照组，睡眠质量优于对照组，差异显著(P<0.05)。结论：基于决策树筛选的疼痛因素指导护理策略用于肝胆外科手术患者中可获得较好疼痛管理效果，对维持术后生命体征平稳、缩短恢复时间、保证舒适度及睡眠质量有积极作用。

关键词：
基于决策树筛选的疼痛因素指导护理策略
疼痛管理
睡眠质量
肝胆外科手术
舒适度
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随着肝癌、胆结石等疾病高发，需要接受肝胆外科手术治疗的人群逐渐扩大，其围手术期优化成为临床关注的重点。疼痛是术后恢复的重要影响指标，临床报道显示80%的肝胆外科手术治疗患者术后经历中度疼痛[1],可引发心理障碍、阻碍术口愈合、延长住院时间等不良反应，因此加强肝胆外科手术治疗患者疼痛管理有重要现实意义。常规肝胆外科围手术期疼痛管理方法单一，多强调术后疼痛管理，实践效果欠佳，循证既往研究经验有助于优化现有疼痛管理策略，完善护理措施，但是人体疼痛机制复杂，影响术后疼痛的因素较多，若不加筛选的全面优化，可成倍增加临床护理人员工作量，基于目前我国医疗资源紧张的现状，该策略难以推行，这提醒在肝胆外科围手术期疼痛管理实施过程中应对影响因素重要程度分级，从而指导合理调配护理资源，保证满意护理质量。决策树是一种综合评价与分类分析工具，近年来在医疗领域中广泛应用，其可通过计算对影响因素进行分层分析，从多种交互因素中找到主要的影响因素，从而完成对研究对象精确预测，目前国内研究显示其用于护理质量管理中获得较好实践成果[2],但用于指导肝胆外科围手术期疼痛管理中报道较少。基于此，本研究观察基于决策树筛选的疼痛因素指导护理策略在肝胆外科手术患者中的应用效果，报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2022年9月—2023年9月在我院拟行肝胆外科手术的126例患者，其中2022年9月—2023年3月收治的62例患者归为对照组，2023年4—9月收治的64例患者归为观察组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2选择标准

(1)纳入标准：①在我院拟行肝胆外科手术治疗；②年龄18岁以上，性别不限；③生命体征平稳；④签署研究知情同意书。(2)排除标准：①慢性疼痛、睡眠障碍、药物成瘾。②合并全身感染、恶性肿瘤、凝血功能异常、严重心血管疾病。③身体状态无法耐受麻醉及手术。④合并精神异常、视听障碍，无法配合研究。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1两组一般资料比较

1.3方法

对照组接受常规围手术期疼痛管理，包括：术前访视强化健康宣教，减缓术前应激；术后疼痛评估对患者分级疼痛管理，对轻度疼痛患者首选呼吸训练、音乐疗法等非药物干预手段镇痛，对中重度疼痛患者在非药物干预基础上遵医嘱给予镇痛药物。

观察组接受基于决策树筛选的疼痛因素指导护理策略，具体：(1)以护士长为组长，专科护士为组员建立疼痛管理小组，以小组形式循证既往研究资料，收集肝胆外科手术疼痛影响因素，主要包括：①一般资料：性别、年龄、BMI等；②患者因素：疾病类型、营养状况、心理状态、疼痛管理认知等；③医疗因素：手术时间、术式选择、术后镇痛方式等。(2)整合收集到的疼痛影响因素，确定各项统一分类及判断标准，对疼痛管理小组成员进行集体培训。调取2022年9月—2023年3月行肝胆外科手术患者的资料，疼痛管理小组成员依据收集疼痛影响因素，按统一规定标准进行资料整理。将整理好的数据使用决策树模型处理，设置父节点最小个案数40,子节点最小个案数20。分析获得3个层，11个节点，分类规则包括镇痛方案(条件1)、营养状况(条件2)、年龄(条件3)、心理应激(条件4),根据结果筛选出4类高危人群：①术后非甾体药物镇痛、年龄≥60岁。②术后自控镇痛，营养不良。③术后非甾体药物镇痛，年龄<60岁，心理应激。④术后自控镇痛，年龄≥60岁。(3)患者入院时根据决策树筛选结果对患者进行护理分级，无主要危险因素(非甾体药物镇痛、营养不良、年龄≥60岁、心理应激)患者为低危，有1项及以上主要危险因素患者为中危，符合决策树筛选高危人群为高危，根据不同危险等级分层护理。①低危患者同对照组常规围手术期疼痛管理操作。②中危患者在常规操作基础上强调围手术期营养干预、心理干预及镇痛方案优化，具体：术前参考营养风险筛查评分简表(NRS2002)评估营养状态，针对NRS2002≥5分、血清白蛋白<30g/L、BMI<18.5kg/m2、半年内体重下降超过10%的患者进行术前肠内/外营养干预，增加手术耐受程度；术前加强健康宣教及心理评估，对性格内向、表现紧张的患者进行心理疏导，疏导欠佳者联合心理科医生进行积极干预，减少术前术后心理应激；优化镇痛方案，根据患者术式选择(开腹、腹腔镜)、疾病类型、患者意愿等实际情况在非甾体药物镇痛基础上联合自控镇痛、神经阻滞等形成围手术期多模式镇痛方案。③对高危患者在中危护理操作基础上，选取N3层级以上护士进行一对一针对性护理，全面考虑患者实际情况优化疼痛管理方案，提高巡视(1次/h)及疼痛评估频率(1次/2h),在心理、生理等基础上加强对睡眠质量的管理，减少疼痛发生率及疼痛水平，对家属同步教育使其参与患者围术期疼痛管理，增加家庭支持。

1.4观察指标

(1)生命体征：记录护理前后平均动脉压(MAP)、心率(HR)。(2)疼痛程度：术前及术后6h、12h、24h、48h使用数字评定量表(NRS)进行疼痛评估[3],以数字指代疼痛程度，提供0～10共11个选项，对应0～10分，与疼痛程度呈正相关。(3)舒适度：护理后使用Kolcaba的舒适状况量表(GCQ)进行舒适度评估[4],共28项，分为环境、心理、生理、社会文化舒适度维度，使用4级评分(1～4分),总分112分，与舒适度呈正相关。(4)恢复时间：记录术后首次下床活动时间、住院时间。(5)睡眠质量：护理前后使用匹兹堡睡眠指数评分(PSQI)进行睡眠质量评估[5],共24项，总分21分，得分与睡眠质量呈负相关，得分0～5分、6～10分、11～15分、16～21分分别对应睡眠质量优、良、中、差。

1.5统计学方法

年龄、生命体征等定量资料使用K-S法进行正态分布检验，符合者指标用表示，使用t检验、重复测量方差分析比较，性别、手术类型等定性资料用百分比表示，使用χ2检验比较，睡眠质量等等级资料用秩和检验比较，数据均录入SPSS22.0软件分析，决策树筛选使用χ2自动交互检测算法进行，检验水准α=0.05,差异显著(P<0.05)。

2、结果

2.1生命体征

护理前，两组MAP、HR无显著差异(P>0.05);护理后，观察组MAP、HR低于对照组，差异显著(P<0.05)。见表2。

表2两组生命体征比较

2.2疼痛程度

术前两组NRS得分无显著差异(P>0.05);观察组术后6h、12h、24h、48h的NRS得分低于对照组，差异显著(P<0.05)。见表3。

表3两组疼痛程度比较

2.3舒适度

护理后，观察组GCQ各维度得分及总分高于对照组，差异显著(P<0.05)。见表4。

表4两组舒适度比较

2.4恢复时间

观察组术后首次下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异显著(P<0.05)。见表5。

表5两组恢复时间比较

2.5睡眠质量

护理前两组睡眠质量无显著差异(Z=0.156,P=0.892>0.05);护理后，观察组睡眠质量优于对照组，差异显著(Z=2.452,P=0.014<0.05)。见表6。

表6两组睡眠质量比较[n(%)]

3、讨论

肝胆外科手术难度大、精密程度高的特点，虽然随医疗技术进步微创手术广泛开展，但多数肝胆外科手术患者术后仍存在明显疼痛，一方面是手术切口所致，另一方面术中可对消化系统多器官的牵拉可引发内脏痛，可见肝胆外科手术患者存在较高疼痛管理需求[6]。而疼痛管理质量不佳不仅影响患者感受，更能从炎症、心理、制动等多方面延长患者康复时间，部分术后急性疼痛患者可逐渐转变为慢性疼痛，对患者生活质量造成长期负面影响[7]。

本研究使用基于决策树筛选的疼痛因素指导护理策略干预，结果显示观察组术后各时间点NRS得分均更低，说明此法可保证肝胆外科手术患者从疼痛管理中充分获益。关于循证肝胆外科术后疼痛影响因素高达数十种，根据其进行常规护理全面优化难以负荷，而且常规护理中对患者护理分级多缺乏理论依据，凭经验难保证疼痛管理的规范性。而本研究方法核心是依靠决策树模型这一数据挖掘工具在众多存在交互作用的影响因素中筛选出主要影响因素，辅助临床护理构建过程更高效，在护理资源有限的情况下保证满意护理质量[8]。而且筛选因素基于本院肝胆外科既往手术患者病例，较临床通用的分级管理标准更切合本院护理条件，对护理优化指导意义更强。基于筛选出的主要影响因素，本研究对患者疼痛风险程度分层管理，通过联合营养干预、加强心理疏导、构建多模式镇痛方案等操作使不同风险程度患者均可满足镇痛需求，此法以“抓重点”的方式调整疼痛管理策略，是患者术后疼痛水平更低的依托。

疼痛与机体恢复密切相关，剧烈疼痛可刺激患者进入应激状态，加剧生命体征波动，不平稳血流动力学水平可提高并发症风险，且不利于机体修复；疼痛对患者身心有双重影响，疼痛所致的不良心理不仅可通过激素等机制影响生理变化，而且削减患者康复信心，可能导致其对护理的消极态度，不利于术后快速康复；良好而充分的睡眠是机体修复的重要保证，疼痛可明显影响睡眠质量，从而阻碍机体恢复[9-10]。结果显示观察组在生命体征、舒适度、恢复时间、睡眠质量方面均表现更佳，可见基于决策树筛选的疼痛因素指导护理策略用于肝胆外科手术患者中可促进术后恢复，提高舒适度，减少生命体征及睡眠质量影响，考虑与此法提供的优质疼痛管理操作密不可分，通过有效的预防疼痛、缓解疼痛的操作保证患者顺利康复。

综上所述，基于决策树筛选的疼痛因素指导护理策略可为肝胆外科手术患者提供高质量疼痛管理服务，有助于减小生命体征波动及对睡眠质量的不利影响，保证患者护理期间的舒适度，对促进康复有积极作用。

参考文献:

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[3]万丽,赵晴,陈军,等.疼痛评估量表应用的中国专家共识(2020版)[J].中华疼痛学杂志,2020,16(3):177-187.

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[8]杨青,王国蓉,江宾,等.基于决策树的肿瘤患者难免性压疮风险预测模型研究[J].护理学杂志,2019,34(13):4-7.

[9]湖南省卫生健康委员会加速康复外科试点工作指导与评价专家委员会,湖南省医学会肝胆外科专业委员会,湖南省健康管理学会加速康复外科专业委员会,等.肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径湖南专家共识(2022版)[J].中国普通外科杂志,2022,31(7):847-859.

[10]殷陶.肝胆外科手术后患者疼痛术后处理[J].中国现代医学杂志,2013,23(21):76-78.

文章来源:吴美华,陈飞燕.基于决策树筛选的疼痛因素指导护理策略在肝胆外科手术患者中的应用[J].医学理论与实践,2024,37(22):3921-3924.